急性煤油中毒洗胃并發(fā)癥個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，48歲，農(nóng)民，身高158cm，體重55kg，于202X年X月X日14:30因“誤服煤油后意識模糊2小時”急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、肝病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史，家族中無類似中毒病史。（二）病史采集患者家屬代訴，患者當日12:30在家中誤將盛放于礦泉水瓶內(nèi)的煤油當作飲用水服用，服用量約200ml，服藥后10分鐘出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物混有煤油，量約300ml，伴頭暈、乏力，隨后意識逐漸模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，無抽搐、呼吸困難、大小便失禁。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急診途中給予催吐（家屬自行用手指刺激咽喉部，嘔吐物量約200ml，仍含煤油味），于14:30送至我院急診科。（三）身體評估入院時體格檢查：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO295%（未吸氧狀態(tài)）。意識模糊，GCS評分12分（睜眼反應(yīng)3分，語言反應(yīng)4分，運動反應(yīng)5分），定向力障礙（不能準確回答時間、地點、人物）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；口唇無發(fā)紺，口腔內(nèi)可聞及明顯煤油異味，咽喉部黏膜輕度充血；頸軟，無抵抗；胸廓對稱，呼吸稍促，右下肺可聞及散在細濕啰音，未聞及哮鳴音；心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；四肢肌張力正常，肌力4級，生理反射存在，病理反射未引出；皮膚彈性稍差，四肢末梢溫暖，無發(fā)紺。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（14:45）：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb120g/L，PLT200×10?/L；肝腎功能（14:50）：ALT85U/L（參考值7-40U/L），AST70U/L（參考值13-35U/L），TBIL15.6μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），Cr80μmol/L（參考值44-133μmol/L），BUN5.6mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L）；電解質(zhì)（14:50）：Na?135mmol/L（參考值137-147mmol/L），K?3.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），Cl?98mmol/L（參考值99-110mmol/L）；動脈血氣分析（15:00，未吸氧）：pH7.38（參考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（參考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（參考值-3-3mmol/L）；大便潛血試驗（15:10）：陽性；血煤油濃度檢測（15:30，外送第三方實驗室）：1.2mg/L（正常參考值0mg/L）。影像學檢查：胸部X線片（15:20）：雙肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀模糊影，考慮炎癥改變；腹部B超（15:40）：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，胃內(nèi)可見少量液性暗區(qū)。心電圖（15:15）：竇性心動過速，心率105次/分，無ST-T段異常改變。（五）洗胃情況與并發(fā)癥識別患者入院后立即啟動急性中毒急救流程，15:00在急診科搶救室行洗胃治療。選用12號硅膠胃管，經(jīng)口腔插入，插入深度55cm（從鼻尖至劍突距離），確認胃管在胃內(nèi)后（抽出胃內(nèi)容物約50ml，含煤油味），采用電動洗胃機洗胃，洗胃液為38-40℃生理鹽水，洗胃壓力控制在13.3kPa（100mmHg）以下，每次灌入量300-500ml，反復沖洗。洗胃過程中（15:25）患者突然出現(xiàn)嘔血，量約50ml，顏色暗紅，混有少量胃內(nèi)容物，立即暫停洗胃，檢查胃管位置無異常，給予去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml胃內(nèi)注入，夾閉胃管30分鐘后繼續(xù)洗胃，至16:00洗胃結(jié)束，共灌入洗胃液5000ml，引出液約4800ml，最終引出液清亮、無煤油味。洗胃結(jié)束后（16:10）患者出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，量約10ml，T升至38.5℃，R增至26次/分，SpO?降至92%（未吸氧），肺部聽診右下肺濕啰音較前增多。結(jié)合病史及檢查，明確診斷：急性煤油中毒（中度）、洗胃后消化道出血（輕度）、吸入性肺炎（右下肺）、輕度脫水。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院評估及洗胃后病情變化，結(jié)合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）急性意識障礙：與煤油對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)依據(jù)：患者入院時意識模糊，GCS評分12分，定向力障礙（不能準確回答時間、地點、人物），呼之能應(yīng)但回答不切題，符合急性意識障礙的臨床表現(xiàn)。（二）體液不足：與洗胃導致液體丟失、嘔吐、攝入減少有關(guān)依據(jù)：患者入院時BP95/60mmHg（血壓偏低），皮膚彈性稍差，尿量30ml/h（低于正常標準50ml/h），電解質(zhì)提示Na?135mmol/L（輕度偏低），Cl?98mmol/L（輕度偏低），符合體液不足的診斷依據(jù)。（三）消化道出血：與洗胃管對胃黏膜的機械損傷、煤油對胃黏膜的化學刺激有關(guān)依據(jù)：洗胃過程中患者嘔血50ml，顏色暗紅，大便潛血試驗陽性，上腹部輕壓痛，無其他出血傾向（如皮膚瘀斑、牙齦出血），符合消化道出血的診斷依據(jù)。（四）氣體交換受損：與吸入性肺炎導致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)依據(jù)：洗胃后患者出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，T38.5℃，R26次/分，SpO?92%（未吸氧），肺部聽診右下肺濕啰音增多，胸部X線片示右下肺斑片狀模糊影，血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L、N85%（均升高），符合氣體交換受損的診斷依據(jù)。（五）有感染加重的危險：與吸入性肺炎、機體抵抗力下降有關(guān)依據(jù)：患者已出現(xiàn)吸入性肺炎（發(fā)熱、肺部濕啰音、胸片異常），血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高，中毒狀態(tài)下機體抵抗力下降，存在感染進一步加重（如發(fā)展為重癥肺炎、敗血癥）的風險。（六）焦慮：與病情突發(fā)、對疾病預后不確定有關(guān)依據(jù)：患者清醒后（入院后6小時）表現(xiàn)為煩躁、反復詢問“我會不會死”“什么時候能好”，家屬因擔心患者病情出現(xiàn)情緒緊張、頻繁向醫(yī)護人員提問，符合焦慮的診斷依據(jù)。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院后24小時內(nèi)）意識狀態(tài)：患者意識轉(zhuǎn)清，GCS評分提升至15分，定向力（時間、地點、人物）恢復正常，能準確回答問題。體液平衡：BP維持在100/60mmHg以上，尿量≥50ml/h，皮膚彈性恢復正常，電解質(zhì)（Na?、Cl?）恢復至正常參考范圍。消化道出血：無再發(fā)嘔血，胃管引流液由暗紅轉(zhuǎn)為淡黃色，大便潛血試驗轉(zhuǎn)陰，上腹部壓痛消失。呼吸功能：T降至38℃以下，R降至20次/分以下，SpO?≥95%（未吸氧），咳嗽、咳痰癥狀減輕，肺部濕啰音減少。感染控制：血常規(guī)WBC、N降至正常范圍（WBC4-10×10?/L，N50%-70%），無感染加重跡象（如高熱、呼吸困難加重）。（二）長期護理目標（入院后7天內(nèi)）神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈、乏力）完全消失，GCS評分維持15分，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。消化系統(tǒng)：胃黏膜修復，無消化道出血復發(fā)，能正常進食（從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普通飲食過渡順利），無腹脹、腹痛等不適。呼吸系統(tǒng)：吸入性肺炎治愈，T恢復正常（36.3-37.2℃），咳嗽、咳痰癥狀消失，肺部聽診無濕啰音，胸部X線片示右下肺炎癥完全吸收。肝腎功能：ALT、AST恢復至正常參考范圍，無肝腎功能損傷加重跡象。心理狀態(tài)：患者及家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理，掌握急性煤油中毒的預防及急救知識。四、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與生命支持護理意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘采用GCS評分評估患者意識水平，記錄睜眼反應(yīng)（自主睜眼4分、呼喚睜眼3分、疼痛睜眼2分、無睜眼1分）、語言反應(yīng)（正常對話5分、回答錯誤4分、語無倫次3分、只能發(fā)聲2分、無發(fā)聲1分）、運動反應(yīng)（遵囑活動6分、定位疼痛5分、躲避疼痛4分、肢體回縮3分、肢體屈曲2分、無運動1分）。入院時GCS12分，17:00（入院后2.5小時）GCS13分（語言反應(yīng)提升至5分），20:00（入院后5.5小時）GCS14分（睜眼反應(yīng)提升至4分），次日14:30（入院后24小時）GCS15分，意識完全轉(zhuǎn)清，定向力恢復正常。生命體征監(jiān)測：入院后前4小時每15分鐘測量T、P、R、BP一次，生命體征穩(wěn)定后改為每1小時測量一次，詳細記錄數(shù)據(jù)變化。入院時T37.8℃、P102次/分、R24次/分、BP95/60mmHg；16:30（洗胃后30分鐘）T38.5℃、P98次/分、R26次/分、BP100/65mmHg；18:30T38.0℃、P90次/分、R22次/分、BP105/70mmHg；20:30T37.5℃、P88次/分、R20次/分、BP110/75mmHg；次日14:30T37.1℃、P85次/分、R18次/分、BP115/80mmHg，生命體征完全穩(wěn)定。呼吸功能監(jiān)測：每4小時觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、發(fā)紺，聽診肺部啰音變化，記錄痰液量、顏色、性質(zhì)；每12小時復查動脈血氣分析（入院后24小時、48小時各一次），入院后48小時復查胸部X線片。洗胃后16:10患者R26次/分、SpO?92%，立即給予鼻導管吸氧（氧流量2L/min），17:30SpO?升至96%；18:30R22次/分，肺部聽診右下肺濕啰音較前減少；次日10:00R19次/分，SpO?98%（吸氧1L/min），痰液量減少至5ml/日（白色透明）；次日14:30復查動脈血氣分析：pH7.40、PaO?92mmHg、PaCO?36mmHg、SpO?98%（未吸氧）；入院后48小時復查胸部X線片：右下肺斑片狀影較前明顯吸收，雙肺紋理清晰。循環(huán)與體液監(jiān)測：每小時記錄尿量，觀察尿液顏色（保持淡黃色），評估皮膚彈性、口唇濕潤度；入院后12小時、24小時復查電解質(zhì)、肝腎功能。入院時尿量30ml/h，給予靜脈補液后17:30尿量40ml/h，19:30尿量55ml/h，次日14:30尿量60ml/h；入院后12小時復查電解質(zhì)：Na?138mmol/L、K?3.9mmol/L、Cl?100mmol/L（均恢復正常）；入院后24小時復查肝腎功能：ALT70U/L、AST60U/L（較前下降），Cr78μmol/L、BUN5.2mmol/L（正常）；皮膚彈性于次日8:00恢復正常，口唇無干裂。（二）洗胃后并發(fā)癥護理消化道出血護理（1）禁食禁飲：洗胃后48小時內(nèi)嚴格禁食禁飲，避免食物刺激胃黏膜加重出血；48小時后（次日14:30）患者無再發(fā)嘔血，胃管引流液呈淡黃色，大便潛血試驗轉(zhuǎn)陰，遵醫(yī)囑給予溫涼米湯（50ml/次，每2小時一次），觀察無腹脹、腹痛后，逐漸增加劑量至100ml/次；入院后72小時過渡至半流質(zhì)飲食（小米粥、蒸蛋羹），入院后5天過渡至軟食（軟面條、蔬菜泥），入院后7天恢復普通飲食，無消化道不適。（2）胃管護理：洗胃后保留胃管48小時，妥善固定胃管（標記插入深度55cm），防止脫出；每4小時用38-40℃生理鹽水20ml沖洗胃管，保持通暢；觀察胃管引流液顏色、量、性質(zhì)，記錄引流情況：洗胃后16:30引流液暗紅（量20ml），18:30引流液咖啡樣（量10ml），20:30引流液淡黃色（量5ml），次日14:30無引流液，遵醫(yī)囑拔除胃管。（3）用藥護理：遵醫(yī)囑靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg，加入0.9%生理鹽水100ml，每12小時一次）抑制胃酸分泌，靜脈泵入生長抑素（6mg加入0.9%生理鹽水500ml，以25μg/h持續(xù)泵入）減少胃腸道血流。用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)：奧美拉唑無頭暈、惡心等不適，生長抑素泵入期間BP維持在105-115/70-80mmHg，無低血壓；生長抑素使用48小時后（次日14:30）遵醫(yī)囑停用，奧美拉唑使用72小時后（入院后3天）改為口服（奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日一次），使用5天后停用。（4）出血監(jiān)測：每2小時觀察嘔吐物（若有）顏色、量，每4小時查看胃管引流液，每日留取大便標本做潛血試驗；入院后12小時、24小時復查血常規(guī)（監(jiān)測Hb變化）。入院后12小時復查血常規(guī)：Hb115g/L（較入院時120g/L輕度下降，考慮出血所致，無輸血指征）；入院后24小時復查血常規(guī)：Hb118g/L（無繼續(xù)下降）；入院后48小時大便潛血試驗轉(zhuǎn)陰，無再發(fā)出血。吸入性肺炎護理（1）抗感染治療護理：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0g，加入0.9%生理鹽水100ml，每12小時一次）抗感染，用藥前做皮膚過敏試驗（陰性）。用藥期間觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難），本例患者無過敏反應(yīng)；每72小時復查血常規(guī)（監(jiān)測WBC、N變化），入院后3天（用藥72小時）復查血常規(guī)：WBC7.5×10?/L、N70%（恢復正常），入院后7天（用藥168小時）遵醫(yī)囑停用抗生素。（2）霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（0.9%生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，每次15-20分鐘），稀釋痰液、減輕氣道炎癥。霧化時協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45°），防止霧化液反流；霧化后協(xié)助患者翻身、拍背（由下向上、由外向內(nèi)，力度適中），促進痰液排出，拍背后指導患者有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次），本例患者霧化后可順利咳出痰液，無痰液潴留。（3）氧療護理：根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，SpO?92%-94%時氧流量2L/min，SpO?95%-97%時氧流量1L/min，SpO?≥98%時暫停氧療。氧療期間保持鼻導管通暢，每日更換鼻導管（雙側(cè)鼻孔交替使用），觀察鼻黏膜有無損傷（本例患者無鼻黏膜紅腫、出血）；入院后48小時患者SpO?持續(xù)≥98%（未吸氧），遵醫(yī)囑停用氧療。（三）營養(yǎng)支持與體液平衡護理靜脈補液護理：遵醫(yī)囑制定補液計劃，每日補液總量2000-2500ml，其中0.9%生理鹽水500ml、5%葡萄糖注射液1000ml、5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，加入維生素C2.0g、維生素B?0.2g（促進解毒、保護肝臟）。補液時控制輸液速度（40-60滴/分），避免速度過快導致心衰（患者無心臟病史，輸液期間無胸悶、氣促）；觀察輸液部位有無紅腫、滲液，每8小時更換輸液部位（采用留置針，留置時間72小時，無靜脈炎發(fā)生）。腸內(nèi)營養(yǎng)護理：洗胃后48小時啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，初始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素，能量密度1kcal/ml）50ml/h，用輸液泵控制速度，觀察有無腹脹、腹瀉、惡心等胃腸道反應(yīng)；24小時后（入院后72小時）患者無不適，將速度增至100ml/h；入院后4天增至150ml/h，同時逐漸減少靜脈補液量；入院后5天患者可經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸減量至停用，靜脈補液也隨之停止。（四）心理護理與健康指導心理護理：患者意識轉(zhuǎn)清后（入院后5.5小時）出現(xiàn)焦慮情緒，護理人員每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，用通俗易懂的語言解釋病情（如“煤油中毒經(jīng)過洗胃和治療后大多能恢復，你目前出血和肺炎都在好轉(zhuǎn)”）、治療方案（如“抗生素需要用7天，幫助你治好肺炎”）及預后（如“一般7-10天就能出院，不會留下后遺癥”）；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，對其提出的疑問耐心解答（如“胃管會在2天后拔掉，拔管后就能慢慢吃東西了”）；邀請家屬陪伴（疫情期間嚴格遵守探視制度，每日1次，每次1小時），給予患者情感支持，緩解焦慮。入院后3天患者焦慮情緒明顯減輕，能主動配合治療與護理。健康指導：（1）入院后24小時（患者病情穩(wěn)定、家屬情緒平復后）：進行初步宣教，告知家屬“煤油是有毒物質(zhì)，不能存放在食品容器中，要放在兒童和認知障礙者不易接觸的地方，且需貼明顯標簽”，指導家屬觀察患者病情變化的要點（如“若患者再次出現(xiàn)嘔吐、意識模糊，要及時告訴醫(yī)護人員”）。（2）出院前1天：進行詳細宣教，包括：①中毒預防：“回家后要將煤油、農(nóng)藥等有毒物品單獨存放，與食品分開，使用專用容器并貼標簽”；②急救知識：“若再次發(fā)生誤服，立即用手指刺激咽喉部催吐（意識不清者除外），同時撥打120，不要自行服用藥物，以免加重病情”；③出院后護理：“出院后1個月內(nèi)避免勞累，清淡飲食，不要吃辛辣、粗糙的食物，保護胃黏膜”；④隨訪指導：“出院后1個月到醫(yī)院復查肝腎功能和胸片，若出現(xiàn)腹痛、咳嗽、乏力等不適，及時就診”。五、護理反思與改進（一）護理成功之處并發(fā)癥識別及時：洗胃過程中及時發(fā)現(xiàn)患者嘔血，立即采取暫停洗胃、胃內(nèi)注入去甲腎上腺素等措施，避免出血加重；洗胃后10分鐘發(fā)現(xiàn)患者咳嗽、發(fā)熱、肺部濕啰音，及時診斷吸入性肺炎并啟動抗感染、氧療等干預，控制了感染進展，未發(fā)展為重癥肺炎。病情監(jiān)測細致：對意識、生命體征、呼吸、出血、體液等指標的監(jiān)測頻率合理（如前4小時每15分鐘測生命體征），記錄準確，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)（如根據(jù)SpO?變化調(diào)整氧流量，根據(jù)Hb變化判斷出血是否停止）。護理措施到位：針對消化道出血的禁食、用藥、胃管護理，針對吸入性肺炎的抗感染、霧化、氧療，針對體液不足的補液等措施落實有效，患者各項指標均按預期恢復（如24小時內(nèi)意識轉(zhuǎn)清、出血停止，7天內(nèi)肺炎治愈）。心理護理與健康指導有效：通過及時溝通和宣教，緩解了患者及家屬的焦慮情緒，提高了其治療配合度和疾病認知水平，為患者康復和出院后預防復發(fā)奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的不足洗胃體位管理不完善：洗胃時僅采取左側(cè)臥位，未抬高床頭15-30°，導致患者洗胃過程中出現(xiàn)輕微反流（雖未發(fā)生嚴重誤吸，但增加了吸