急性呼吸窘迫綜合征合并多器官功能障礙個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男，68歲，退休工人，于2025年3月10日14:00因“咳嗽咳痰伴呼吸困難5天，加重1天”急診入院?；颊呒覍俅V，患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，體溫最高達38.9℃，自行服用“頭孢類抗生素”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。1天前患者呼吸困難明顯加重，呈端坐呼吸，不能平臥，意識逐漸模糊，遂由家屬急送我院。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否認藥物過敏史，吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。（二）入院時主訴與現(xiàn)病史主訴：咳嗽咳痰伴呼吸困難5天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，質(zhì)稠，不易咳出，伴發(fā)熱，體溫波動于38.2-38.9℃，無寒戰(zhàn)、胸痛，無咯血、盜汗。自行口服“頭孢呋辛酯片0.5gbid”3天，癥狀無改善，痰量增多至80ml/日，出現(xiàn)活動后呼吸困難。1天前上述癥狀進一步加重，靜息狀態(tài)下即感呼吸困難，端坐呼吸，不能平臥，意識由煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡，呼之能應(yīng)，家屬遂撥打120急診入院。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%，淋巴細胞百分比5.1%；血氣分析（未吸氧）：pH7.22，PaO?42mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??21mmol/L，BE-5mmol/L；胸部CT示：雙肺彌漫性磨玻璃影，以雙下肺為主，伴散在斑片狀實變影，符合重癥肺炎表現(xiàn)。急診予經(jīng)鼻高流量吸氧（氧濃度60%，流量50L/min）后，復(fù)查血氣分析：pH7.25，PaO?55mmHg，PaCO?55mmHg，遂以“重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭”收入ICU。（三）入院體格檢查T39.1℃，P132次/分，R38次/分，BP105/65mmHg，SpO?82%（經(jīng)鼻高流量吸氧60%）。意識呈嗜睡狀態(tài)，呼之能睜眼，回答問題含糊。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，彈性尚可。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸急促，節(jié)律不規(guī)則，雙肺呼吸音粗，滿布濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)19.2×10?/L，中性粒細胞百分比93.5%，淋巴細胞百分比4.8%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)120×10?/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶72U/L，總膽紅素25.6μmol/L，直接膽紅素12.3μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐158μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血糖15.8mmol/L；凝血功能：PT14.5s，APTT42s，D-二聚體2.8mg/L；感染指標：降鈣素原（PCT）8.5ng/ml，C反應(yīng)蛋白（CRP）210mg/L；動脈血氣分析（機械通氣后，F(xiàn)iO?80%，PEEP12cmH?O）：pH7.30，PaO?65mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??23mmol/L，BE-3mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（入院時）：雙肺彌漫性磨玻璃密度影，累及雙肺各葉，雙下肺可見融合性斑片狀實變影，伴少量胸腔積液；心臟大小形態(tài)尚可，主動脈壁鈣化。腹部超聲：肝回聲增粗，膽囊壁毛糙，胰腺未見明顯異常，雙腎實質(zhì)回聲增強。3.其他檢查：心電圖示：竇性心動過速，ST-T段未見明顯異常。床旁胸片（入院后6小時）：雙肺透亮度明顯降低，呈“白肺”改變，心影增大。（五）病情評估患者入院時存在重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），根據(jù)柏林定義，PaO?/FiO?=65/0.8=81.25mmHg，屬于中重度ARDS；同時伴有呼吸衰竭（Ⅱ型呼吸衰竭伴Ⅰ型呼吸衰竭）、意識障礙（嗜睡）、肝功能異常（轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高）、腎功能不全（血肌酐升高）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、血糖升高，符合多器官功能障礙綜合征（MODS）診斷標準（累及呼吸、肝、腎三個器官）?；颊卟∏槲Ｖ?，隨時可能出現(xiàn)呼吸心跳驟停、感染性休克、多器官功能衰竭等危及生命的并發(fā)癥。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與雙肺彌漫性炎癥導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸困難明顯，R38次/分，SpO?82%（吸氧狀態(tài)下），血氣分析示PaO?42mmHg，PaCO?58mmHg，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影及實變影。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、量多，患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱有關(guān)。依據(jù)：患者咳黃色黏痰，量約80ml/日，雙肺滿布濕性啰音，意識呈嗜睡狀態(tài)，不能有效咳嗽咳痰。（三）體溫過高與肺部嚴重感染有關(guān)。依據(jù)：患者入院時T39.1℃，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞百分比顯著升高，PCT8.5ng/ml，CRP210mg/L。（四）組織灌注不足與感染性休克早期、有效循環(huán)血量不足有關(guān)。依據(jù)：患者BP105/65mmHg，心率132次/分，腸鳴音減弱，血肌酐及尿素氮升高。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患者意識障礙、長期臥床、營養(yǎng)不良（白蛋白28g/L）有關(guān)。依據(jù)：患者嗜睡狀態(tài)，自主活動能力喪失，白蛋白低于正常范圍，易發(fā)生壓瘡。（六）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）與感染性休克導(dǎo)致體液分布異常、攝入不足有關(guān)。依據(jù)：實驗室檢查示血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。（七）血糖過高與應(yīng)激狀態(tài)、糖尿病病史有關(guān)。依據(jù)：患者有2型糖尿病病史，入院時血糖15.8mmol/L。（八）焦慮與恐懼與患者意識模糊、病情危重及家屬對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。依據(jù)：患者煩躁不安（入院初期），家屬表現(xiàn)為緊張、焦慮，反復(fù)詢問病情。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預(yù)，維持患者呼吸功能穩(wěn)定，改善氣體交換；保持呼吸道通暢，促進痰液排出；控制體溫在正常范圍；維持有效組織灌注，保護器官功能；預(yù)防皮膚破損及其他并發(fā)癥；糾正電解質(zhì)及血糖紊亂；緩解患者及家屬的焦慮情緒，提高治療依從性，促進患者病情好轉(zhuǎn)。（二）具體目標1.氣體交換受損：患者SpO?維持在90%-95%，PaO?/FiO?≥150mmHg，呼吸頻率控制在12-25次/分，血氣分析指標逐漸恢復(fù)正常。2.清理呼吸道無效：患者氣道通暢，雙肺濕性啰音減少或消失，痰液引流量每日≤30ml，無窒息發(fā)生。3.體溫過高：24小時內(nèi)患者體溫降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常范圍（36.5-37.5℃），感染指標（PCT、CRP）逐漸下降。4.組織灌注不足：患者BP維持在110-130/65-80mmHg，心率控制在80-110次/分，尿量≥0.5ml/（kg·h），血肌酐、尿素氮逐漸恢復(fù)正常。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.電解質(zhì)紊亂：48小時內(nèi)血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，血鈉恢復(fù)至135-145mmol/L。7.血糖過高：血糖控制在8-10mmol/L，無低血糖發(fā)生。8.焦慮與恐懼：患者意識清晰后情緒穩(wěn)定，家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理1.機械通氣護理：患者入院后立即行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣，初始模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），參數(shù)：FiO?80%，潮氣量（VT）6ml/kg（患者體重60kg，VT360ml），呼吸頻率（RR）18次/分，呼氣末正壓（PEEP）12cmH?O，壓力支持（PS）10cmH?O。每2小時監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。入院后6小時，患者血氣分析示pH7.32，PaO?75mmHg，PaCO?48mmHg，將FiO?降至70%，PEEP維持12cmH?O。入院后24小時，PaO?/FiO?升至120mmHg，F(xiàn)iO?調(diào)整為60%，PEEP降至10cmH?O。密切觀察呼吸機運行情況，確保呼吸機管路通暢，無打折、漏氣，集水杯內(nèi)冷凝水及時傾倒，防止反流。每日更換呼吸機管路，嚴格執(zhí)行無菌操作。2.呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者SpO?、呼吸頻率、節(jié)律及深度，每小時記錄1次。觀察患者有無呼吸困難加重、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀。定期復(fù)查床旁胸片，觀察雙肺病變變化情況。入院后48小時床旁胸片示雙肺透亮度較前有所改善，“白肺”范圍縮小。3.體位管理：給予患者抬高床頭30°-45°，采取俯臥位通氣，每日2次，每次4小時。俯臥位通氣時，注意妥善固定氣管插管、胃管、導(dǎo)尿管等各種管路，防止脫出；觀察患者生命體征變化，尤其是血壓和氧飽和度，如出現(xiàn)異常立即停止俯臥位。俯臥位期間，每小時按摩受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡。4.氧療護理：在機械通氣過程中，根據(jù)血氣分析結(jié)果逐漸降低FiO?，避免長期高濃度吸氧導(dǎo)致氧中毒。當FiO?降至40%以下，PaO?仍能維持在80mmHg以上時，考慮逐漸降低PEEP，為脫機做準備。（二）清理呼吸道無效的護理1.氣道濕化：采用呼吸機自帶的加溫加濕裝置，將氣道溫度維持在37℃左右，相對濕度100%，防止氣道干燥導(dǎo)致痰液黏稠。每日評估患者痰液性狀，如痰液黏稠難以吸出，遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml+氨溴索30mg氣道內(nèi)滴注，每4小時1次，稀釋痰液。2.吸痰護理：嚴格執(zhí)行無菌吸痰技術(shù)，吸痰前給予純氧2分鐘，提高患者氧儲備。選擇合適型號的吸痰管（直徑為氣管插管內(nèi)徑的1/2-2/3），吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激氣道導(dǎo)致缺氧、心律失常。吸痰前后密切觀察患者生命體征及SpO?變化，如出現(xiàn)SpO?下降至90%以下或心律失常，立即停止吸痰，給予純氧吸入。每2小時翻身拍背1次，促進痰液松動脫落，拍背時從下往上、從外向內(nèi)，力度適中。3.痰液觀察與記錄：觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。入院初期患者痰液為黃色黏痰，量約80ml/日，經(jīng)過抗感染、氣道濕化及吸痰等護理后，入院后3天痰液顏色變淺，量減少至30ml/日，雙肺濕性啰音明顯減少。（三）體溫過高的護理1.體溫監(jiān)測：每4小時測量患者體溫1次，體溫超過38.5℃時每1小時測量1次，記錄體溫變化趨勢。2.降溫措施：當體溫超過38.5℃時，采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法。物理降溫包括溫水擦浴（擦拭前額、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處）、冰袋冷敷（置于前額、頸部，注意避免凍傷）。遵醫(yī)囑予注射用帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，每12小時1次。降溫過程中密切觀察患者生命體征變化，防止出現(xiàn)虛脫。3.抗感染護理：遵醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注，每8小時1次，聯(lián)合萬古霉素0.5g靜脈滴注，每6小時1次（根據(jù)腎功能調(diào)整劑量）。嚴格按照醫(yī)囑時間給藥，確保藥物濃度維持在有效水平。輸液過程中觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。定期復(fù)查血常規(guī)、PCT、CRP等感染指標，評估抗感染治療效果。入院后3天，患者體溫降至37.2℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82%，PCT2.1ng/ml，CRP120mg/L，感染得到有效控制。（四）組織灌注不足的護理1.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、心律，每小時記錄1次。采用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測心輸出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVR）等指標，評估循環(huán)功能。每小時監(jiān)測尿量，記錄24小時出入量，確保尿量≥0.5ml/（kg·h）。2.液體復(fù)蘇：遵醫(yī)囑予晶體液（生理鹽水、平衡鹽溶液）進行液體復(fù)蘇，初始補液速度為500ml/h，根據(jù)血壓、尿量及血流動力學(xué)指標調(diào)整補液速度。入院后6小時內(nèi)補液1500ml，患者血壓升至120/75mmHg，心率降至110次/分，尿量增至30ml/h。3.血管活性藥物護理：當液體復(fù)蘇后血壓仍不穩(wěn)定時，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.05μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，維持收縮壓在110-130mmHg。密切觀察藥物不良反應(yīng)，如心律失常、局部皮膚壞死等，確保輸液通路通暢，防止藥物外滲。4.器官功能保護：遵醫(yī)囑予前列地爾注射液10μg靜脈滴注，每日1次，改善微循環(huán)，保護肝腎功能。定期復(fù)查肝腎功能指標，入院后5天，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶52U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，肝腎功能逐漸恢復(fù)正常。（五）有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理1.體位護理：每2小時為患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，降低局部皮膚壓力。2.皮膚護理：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。觀察皮膚顏色、溫度、彈性及有無壓紅、破損等情況，重點關(guān)注骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位。對受壓部位皮膚進行按摩，促進局部血液循環(huán)，每日2次。3.營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過鼻胃管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），初始劑量500ml/日，逐漸增加至1500ml/日，輸注速度由20ml/h逐漸增至50ml/h。定期監(jiān)測白蛋白水平，入院后7天，患者白蛋白升至35g/L，皮膚彈性改善。（六）電解質(zhì)紊亂的護理1.電解質(zhì)監(jiān)測：每日復(fù)查電解質(zhì)，密切觀察血鉀、血鈉變化情況。2.補鉀護理：遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液15ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，每日1次，補鉀速度不超過20mmol/h，避免高濃度鉀溶液直接靜脈推注，防止心律失常。補鉀過程中監(jiān)測心電圖變化，觀察患者有無乏力、心律失常等低鉀癥狀。入院后36小時，患者血鉀恢復(fù)至3.6mmol/L。3.補鈉護理：鼓勵患者適量飲水（意識清晰后），遵醫(yī)囑予生理鹽水靜脈滴注，糾正低鈉血癥。入院后48小時，患者血鈉恢復(fù)至138mmol/L。（七）血糖過高的護理1.血糖監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者血糖，每2小時記錄1次血糖值。2.胰島素治療護理：遵醫(yī)囑予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，初始劑量為0.1U/（kg·h），根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素輸注速度，將血糖控制在8-10mmol/L。密切觀察患者有無低血糖癥狀，如出汗、手抖、意識改變等，一旦出現(xiàn)低血糖，立即停止胰島素輸注，予50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注。3.飲食護理：意識清晰后，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整飲食，給予低糖、低脂、高蛋白飲食，控制總熱量攝入。（八）焦慮與恐懼的護理1.患者心理護理：患者意識清晰后，加強與患者的溝通交流，用通俗易懂的語言向患者解釋病情及治療方案，減輕患者的恐懼心理。鼓勵患者表達自己的感受，給予心理支持與安慰。2.家屬心理護理：主動向家屬介紹患者的病情變化及治療進展，解答家屬的疑問，緩解家屬的焦慮情緒。鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助翻身、喂食等，增強家屬的信心。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.早期識別與干預(yù)：患者入院后，護理人員迅速對病情進行評估，及時發(fā)現(xiàn)ARDS合并MODS的征象，配合醫(yī)生采取氣管插管、機械通氣等急救措施，為患者贏得了治療時間。2.精細化護理：在機械通氣護理中，根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，采用俯臥位通氣改善氧合；在氣道管理中，嚴格執(zhí)行無菌操作，加強氣道濕化與吸痰，有效預(yù)防了呼吸機