HFMEA

在提高胰腺炎患者住院期間高風險環(huán)節(jié)護理措施落實率中的應用主題選定組建團隊繪制流程圖危害評分與決策樹分析

制定改善策略方案實施與效果評價標準化檢討與改進目

錄Contents237801主題選定Theme

Selection主題評價項目上級政策(0.13)迫切性(0.24)可行性(0.19)重要性(0.31)圈能力(0.13)總分順序選定HFMEA在提高胰腺炎患者住院期間高風險環(huán)節(jié)護理措施落實率中的應用★HFMEA在提高胰腺炎患者住院期間高風險環(huán)節(jié)護理措施落實率中的應用提高肝硬化思者出入量

管理的規(guī)范率12×0.13=1.5622×0.24=5.2840×0.19=7.632×0.31=9.9226×0.13=3.3827.743縮短肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血患者的止血時間28×0.13=2.3418×0.24=4.3238×0.19=7.2244×0.31=13.6420×0.13=2.636.522新

性

慮

放自合臨率00235慮

3

8388019=74×u30×013926提高急性膽囊炎思者飲食依從率14×0.13=1.8214×0.24=3.3632×0.19=6.0820×0.31=6.228×0.13=3.6421.15評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性重要性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說半年后再說0%-50%3偶爾告知較可行下次解決下次解決51%-75%5常常提醒可行盡快解決盡快解決76%-100%圍員12人，實到10人，根據(jù)權(quán)重評價法進行主題評價，第一順位為本次活動主題。

主題選定主題選定——主題釋義HFMEA是一種前瞻性的風險管理工具，通過系統(tǒng)性地識別過程中的潛在失效模式、分析其原因和后果，并采取相應的預防和改進措施，以降低風險發(fā)生的可能性和影響程度。該主題旨在將HFMEA

應用于胰腺炎患者住院護理中，通過對高風險環(huán)節(jié)進行分析，找出影響護理措施落實的潛在因素，制定并實施針對性的改進措施，以提高護理措施在這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的落實率，從而提

升護理質(zhì)量，減少護理風險，改善患者的治療效果和預后。增強護士風險意識，促進團

隊協(xié)作意識，提高護士專業(yè)素養(yǎng)

和綜合能力。HFMEA分析過程中收集的數(shù)

據(jù)和信息，能為醫(yī)院管理部門制

定護理質(zhì)量評價標準、人員培訓計劃、資源配置等決策提供有力

依據(jù)，推動醫(yī)院管理的科學化和

精細化。對護士而言對醫(yī)院而言HFMEA

有助于明確并發(fā)癥

的風險因素，采取有效的干預措

施，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，

提高救治成功率。有助于促進醫(yī)護人員之間

的溝通與協(xié)作，形成良好的團

隊氛圍，提高科室整體醫(yī)療護

理水平。主題選定——選題意義對患者而言對科室而言02組建團隊Builda

team組建團隊●團隊成立：2025年4月，成立項目團隊，團隊由肝膽胰血管外科和消化內(nèi)科一病區(qū)共12人，其中主治醫(yī)師2名，

主管護師10名?！駡F隊職責：負責對兩病區(qū)胰腺炎患者重點環(huán)節(jié)護理措施的制訂、持續(xù)改進及臨床追蹤。團隊成員結(jié)構(gòu)學歷分布職稱分布

年資分布8.33%

8.33%33.33%

33.33%83.30%83.30%33.33%職務姓名學歷年資職稱分工圈長本科17主管護師制定活動計劃、分析數(shù)據(jù)設(shè)定目標、標準化圈長本科13主管護師制定活動計劃、分析數(shù)據(jù)設(shè)定目標、標準化圈員本科18主管護師參與對策擬定、進行效果確認圈員本科16主管護師設(shè)定調(diào)查項目進行調(diào)查匯總，課題明確化圈員本科15主管護師資料整理、最適方策實施與檢討圈員本科9主管護師進行最適策探究、攝影記錄圈員本科14主管護師設(shè)定調(diào)查項目進行調(diào)查匯總，課題明確化圈員本科7護師參與對策擬定、進行效果確認圈員本科13主管護師進行最適策探究、攝影記錄圈員本科10主管護師資料整理、最適方策實施與檢討輔導員碩士研究生21副主任醫(yī)師負責急性胰腺炎患者住院期間的情況記錄輔導員碩士研究生9主治醫(yī)師負責急性胰腺炎患者住院期間的情況記錄

組建HFMEA團隊負責胰腺炎患者住院期間情況記錄

及反饋設(shè)定調(diào)查項目進行調(diào)查匯總，課題明確化參與對策擬定、進行效果確認進行最適策探究、攝影記錄資料整理、最適方策實施與檢討參與對策擬定、進行效果確認設(shè)定調(diào)查項目進行調(diào)查匯總，課題明確化資料整理、最適方策實施與檢討進行最適策探究、攝影記錄負責胰腺炎患者住院期間情況記

錄及反饋

團隊介紹圈名寓意

醫(yī)、護、患凝心聚力促健康，共同攜手護生命。圈徽寓意寓意醫(yī)護一體，團結(jié)協(xié)助，堅固有力共同協(xié)助病人戰(zhàn)勝疾病。這一寓意和目標貫穿于攜手圈的所有活動中，體現(xiàn)了其在提升醫(yī)療服務質(zhì)量和

患者滿意度方面的承諾和努力。攜守圈健康的生命科室共同合作醫(yī)護一體共同協(xié)助患者安全兩個科室活動計劃WHATWHENWHOHOWWHERE活動類型時間項目4

月5

月6

月7

月8

月9

月10月負責人方法地點1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周

3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周

HFMEA在提腺炎患者住院高風險環(huán)節(jié)護理措施落火

個中的應用P主題選定組成團隊◆繪制流程圖18.8%危害評分與

決策樹分析擬定行動方

案59.3%D實施改善行動→9.4%c效果確認12.5%成果標準化檢討與改進計劃線：

…-…

實施線：周5周2

團隊活動計劃安排44繪制流程圖Drawaflowchart03繪制流程圖繪制風險環(huán)節(jié)流程圖(共5個主流程，20個子流程)1.病情監(jiān)測2.疼痛管理3.營養(yǎng)支持生命體征腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測

實施5.并發(fā)癥預防感染防控血栓預防壓力性損傷

預防跌倒/墜床

預防4.管路管理腹腔引流

管護理胃管護理T管護理中心靜脈導

管護理實驗室指

標追蹤影像學檢查結(jié)果分析患者主觀癥狀評估鎮(zhèn)痛措施

執(zhí)行疼痛再評估

與動態(tài)監(jiān)測患者及家屬

教育腸外營養(yǎng)

管理營養(yǎng)評估與

監(jiān)測患者教育與

溝通子流程疼痛評估主流程疼痛管理營養(yǎng)支持管路管理并發(fā)癥預防感染防控手衛(wèi)生執(zhí)行不到位病房環(huán)境消毒不達標血栓預防機械預防措施未落實藥物預防漏用壓力性損傷預防體位管理不當皮膚護理缺失跌倒/墜床預防風險評估不全面防護措施未落實繪制流程圖子

流

程

潛

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失

效

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式子流

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潛在失效模式子

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式子流

程潛

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效

模

式病情監(jiān)測危害評分與決策樹分析Hazard

rating

and

decision

tree

analysis04主流程子流程失效模式危害評分潛在失效模式潛

在

失

效

原

因

潛在失效影響嚴重度發(fā)生率

危害評分J護理人力資源不足：未嚴，主流程子流程失效模式危害評分7

A(1潛)失田效管模

警

位

W潛在失效原因

潛在失效影響嚴重度發(fā)生率

危害評分主流程子流程失效模式危害評分潛在失效模式

未

否通映液積聚，引發(fā)感染加重

潛在失效影響嚴

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生

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分病主流程航

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山失效模式危害評分潛在失效模式

潛在失效原因14.

1來他田專田的平怙護十作不鼓法工B配1天件部化歡臨如度d潛在失效影響嚴重度

發(fā)生率

危害評分營館主流程子流程失效模式危害評分潛在失

效

原因潛在失效影響嚴重度發(fā)生率危害評分并發(fā)癥預防5A感染防控SA(1)手衛(wèi)生執(zhí)行不到位護士未規(guī)范洗手；手消設(shè)備不足。I交叉感染致病情惡化，延長住院時間。2.61.94.98A感染防控6A(2)病房環(huán)境清毒不達消毒頻率不足：監(jiān)測度標

缺失?？諝饧拔锉砑毦瑯?，增

加能內(nèi)感染風險。2.31.43.25B血栓預防S

B實(

1)

機

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儀：患者依從性差。治

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險

。3.92.38.96B血栓預防5B(2)疑不足，危及生命。3.63.211.55C壓力性損傷預防4

0

項

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失

效

原

因收疼痛程度加劇，局部3.22.88.95C(1)灰長時間受壓，發(fā)生壓

性損傷。SC壓力性損傷預防5

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不

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。

1合能

潮。提、破損，降低愈2.22.14.65D跌倒/必床預防5D(1)風險評估不全面未使用標準化評估工具；

未

信

息

記

錄

不

全

。識別高?；颊?，導致慈

外發(fā)生。2.61.64.15D跌倒/墜床預防5D(2)防護措施未落實環(huán)境隱患未持查：來向患床邊無護欄、地面濕滑等真熱安全注意事項_

引

發(fā)

跌

倒

。3.42.79.1是因引流管效原查失及時檢二潛在

失效模式與危害分析全體成員頭腦風暴，分析得出40項潛在失效原因潛在失效模式團隊成員對流程的每個步驟進行分析，列出現(xiàn)行步驟中可能發(fā)生不良后果的所有因素，即潛在失效模式，針對每一個失效模式，分析它所有可能的原因，團隊成員運用嚴重度

(Severity,S)

和發(fā)生概率

(Occurrence,O)

等級評分方法對每個失效原因進行嚴重度和發(fā)生概率的評分，二

者的乘積既是危害得分，即RPN

得分，在運用決策樹分析篩選出主要改善項目。RPN=嚴重性得分(S)×可能性得分(O)風險矩陣評估表嚴重度發(fā)生率嚴重度(

O

)

分

級等級分數(shù)等級極嚴重(4)嚴重(3)中度嚴重(2)輕度嚴重(1)極嚴重4影響患者生命

損害定義經(jīng)常(4)161284發(fā)生若干次嚴重3對患者器官組

不舒適偶爾(3)12963手內(nèi)發(fā)生若干次中度2對患者器官組

舒適感覺不常(2)8642非內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過輕度1未對患者器官可忽略不計>≥8分為高危害指數(shù)不會發(fā)生罕見(1)1

危害評分n

相怡世生買進，士主勸監(jiān)監(jiān)地像(危離詩片9師)把高≥x分2201

未方志濟候，個性文熱窗內(nèi)福(他直移分)粉24分9滬益不：結(jié)配含票新(危高訴份3分)危案評身診6分91是是花中0一恒點?(一旦

失造系保(危應磨)1.演定力記富貍語有在直E

監(jiān)

明4邏彬危南是母常明放政沒有必左制熱97(百霧魚起5

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梯告出用遲進，醫(yī)味王動棘量售結(jié)照人危高評905分地9≥49?件及時性查9凌是音，缸式不縣(

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)危富語分≥99?頂.記學流隨不慧量；缺乏系快監(jiān)列工具(危有分客

3

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03進入失被式物造分橋菜五

910護理評法測目不趣筋，護士定主隨比縮輩(危富49德塞分分?其是者

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)然嘉分≥89?02窗取方式一鶴合患者花力越惰(通實評4分)多塞評分21分92厘否壁翅拍單一盈道生(一

失魚走成統(tǒng)失放)(螃度)11E

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備譽魚設(shè)置三，護上未時

F

(巴直44分)龍直調(diào)38分?340牛斯進原例(避實分)危分38份?43講估動，護士調(diào)聞業(yè)藍(危高分)北1Su

(

4分前)危表分≥分?

善2.差畫楚翅中的一照?(一旦

失歐造或系統(tǒng)失效》(想2程刻)4運神把友是孟料地巖期娩?(共位男)決策樹分析進入E

橫式與位列

五砂青讓鹽上得止子流程失效模式危害評分決策樹分析潛在失效模式潛在失效原因潛在失效影響單一弱點現(xiàn)有控制可偵測性行動A生命體征監(jiān)測1A(2)異常指標未及時預警監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置不當，護士未

及時查看監(jiān)護數(shù)據(jù)。異常指標未及時處理，錯過最佳干預

時間。9.3NNNYB實驗室指標追蹤1B(1)血尿淀粉酶、電解質(zhì)結(jié)

果未及時查看檢驗結(jié)果推送延遲，護士未主動追蹤

危急值。無法評估患者病情進展程度。8.5NNNYIc影像學檢查結(jié)果分析1C(1)CT、MRI等影響報告未及時解讀影像報告出具延遲，醫(yī)師未主動調(diào)取

報告結(jié)果。遺漏隱匿性病變，導致病情惡化。8.7NNNYD患者主觀癥狀評估1D(1)未主動詢問患者不適主

訴護理評估流程不規(guī)范，護士對主觀癥

狀重視不足忽視患者主觀癥狀，掩蓋潛在病情變

化8.3NNNY2A腸內(nèi)營養(yǎng)實施2A(2)喂養(yǎng)速度過快或溫度不

當未遵循循序漸進原則易引起腸道不耐受，延誤康復8.8NNNY2D患者教育與溝通2D(1)患者教育不到位未采取通俗易懂的方法講解，缺乏個

性化教育內(nèi)容。患者及家屬依從性差，影響治療效果8.3NNNY3A腹腔引流管護理3A(1)引流管堵塞或脫出未及時擠壓管路，固定方式不牢固。胰液積聚，引發(fā)感染加重。9.9NNNY3c

T管護理3c(1)T管扭曲或受壓患者活動時未妥善固定，管路的擺放

位置不合理。膽汁引流不暢，誘發(fā)膽管炎。11.3NNNY4A疼痛評估4A(2)未評估疼痛伴隨癥狀評估流程缺陷，護士詢問不全面遺漏惡心，嘔吐等癥狀，延誤病情判

斷。9.2NNNY4B鎮(zhèn)痛措施執(zhí)行4B(2)非藥物干預未落實護士技能不足；患者配合度低。患者疼痛程度未改善，降低滿意度。8.4NNNY4C疼痛再評估與動態(tài)監(jiān)

測4C(1)未記錄鎮(zhèn)痛效果及不良

反應記錄流程不規(guī)范；缺乏系統(tǒng)監(jiān)測工具無法判斷藥物有效性，掩蓋潛在風險

(如成癌、過敏)。9.4NNNY4D患者及家屬教育4D(2)溝通內(nèi)容不清晰宣教方式單一；未結(jié)合患者理解能力調(diào)整內(nèi)容。患者誤解鎮(zhèn)痛措施，影響依從性和治療效果。8NNNY5c壓力性損傷預防5c(1)體位管理不當未意識到體位管理是疼痛管理的一部

分。導致疼痛程度加劇，局部皮膚長時間受壓，發(fā)生壓力性損傷。8.7NNNY優(yōu)先控制環(huán)節(jié)通過危害評分和決策樹分析最終我們篩選出13個需要我們優(yōu)先控制的環(huán)節(jié)：制定改善策略Develop

improvementstrategies05消除型方案指能夠徹底改善的方案，通過執(zhí)行方案，可將時間發(fā)生的可

能性降到1分甚至0分，把方案

的嚴重程度減到1分甚至0分，

使其危害變得微乎其微?？刂菩头桨干婕皟蓚€方面，其一是控制可能性，即控制發(fā)生的概率；其

二是控制嚴重性，即控制傷害

程度?？蓪⑵渲幸粋€維度降低，

但不一定能夠減到1分或0分。接受型方案暫不執(zhí)行改善，因為團隊目前暫時找不到好的改善方案。改善方案類型

制定改善行動方案潛在失效原因改

善

類

型改

善

行

動危害評分成

效

指

標監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置不當，護士未及時查看監(jiān)護數(shù)據(jù)?？刂菩徒唤影鄷r檢查監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置是否正確9護士監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置正確率>95%護士未主動追蹤檢驗結(jié)果。控制型護士隨時關(guān)注患者檢驗、檢查結(jié)果，并做好無縫隙交

接9護士主動追蹤檢驗、檢查結(jié)

果落實率>95%。醫(yī)師未主動調(diào)取報告結(jié)果?？刂菩?護理評估流程不規(guī)范，護士對主觀癥狀重視不足控制型規(guī)范主訴處理流程，建立“主訴響應三步法”8護士主動關(guān)注主訴癥狀落實率>95%未遵循循序漸進原則控制型制定標準化營養(yǎng)液輸注操作流程9制定營養(yǎng)液輸注SOP作業(yè)指

導書未采取通俗易懂的方法講解，缺乏個性化教育內(nèi)容?？刂菩透牧冀】到逃问剑ǘ嗝襟w宣教(將胰腺炎相關(guān)

知識制作成文字、圖片視頻等，經(jīng)多媒體指導患者、

家屬觀看),思維導圖進行宣教8護士健康宣教落實率>95%未及時檢查引流管是否通暢，固定方式不牢固。控制型規(guī)范落實住院患者預防非計劃拔管護理措施，科室做

好監(jiān)管10制定胰腺炎管路SOP作業(yè)書患者活動時未妥善固定，管路的擺放位置不合理。控制型11專病化疼痛評估流程缺陷，護士詢問不全面控制型優(yōu)化專病化疼痛評估流程，強化護士專業(yè)培訓及落實91.制定并推行?？铺弁ㄔu估

表，確保覆蓋疼痛部位、性

質(zhì)、強度及伴隨癥狀等關(guān)鍵

維度。2.實現(xiàn)護士疼痛評估培訓覆蓋率100%,培訓后疼痛評估

合

格

率

>

9

5

%

。3.護士長每月抽查護理文書，發(fā)現(xiàn)問題，當日反饋給

責

任

人

進

行

整

改

。宣教方式單一；未結(jié)合患者理解能力調(diào)整內(nèi)容?？刂菩吞嵘t(yī)護人員溝通能力，優(yōu)化溝通流程與規(guī)范8護士技能不足：患者配合度低。控制型聯(lián)合多學科會診，健全非藥物干預執(zhí)行體系8疼痛護理文書記錄不規(guī)范。控制型全員培訓相關(guān)知識，建立監(jiān)督機制9未意識到體位管理是疼痛管理的一部分控制型制定胰腺炎患者疼痛導向體位管理SOP9經(jīng)查閱文獻、上級指導和頭腦風暴法對13項潛在風險原因進行對策擬定，對策表如下：制定改善行動方案序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動負責人責

任部門完成時間對策11A(2)異常指標未及時預警監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置不當，護士未及

時查看監(jiān)護數(shù)據(jù)?？刂菩蛯Σ咭粰z驗指標報警

閾值設(shè)置與異常結(jié)果動態(tài)追蹤肝膽胰血管

外科消化內(nèi)科一

病區(qū)2025年10月對策21B(1)血尿淀粉酶、電解質(zhì)結(jié)果

未及時查看護士未主動追蹤檢驗結(jié)果。控制型對策31C(1)CT、MRI等影響報告未

及時解讀醫(yī)師未主動調(diào)取報告結(jié)果?？刂菩蛯Σ?2A(2)喂養(yǎng)營養(yǎng)液輸注速度過快

或溫度不當未遵循循序漸進原則控制型對

策

1

24A(2)未評估疼痛伴隨癥狀專病化疼痛評估流程缺陷，護士詢問不

全面?？刂菩蛯Σ叨认傺讓２』弁垂芾韮?yōu)化與實施肝膽胰血管

外科消化內(nèi)科一

病區(qū)2025年8月對策154D(2)疼痛溝通內(nèi)容不清晰宣教方式單一；未結(jié)合患者理解能力調(diào)

整內(nèi)容。控制型對策134B

(2)

非藥物干預未落實護士技能不足；患者配合度低?？刂菩蛯Σ?44C

(1)未記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反

應疼痛護理文書記錄不規(guī)范。控制型對

策

1

85C(1)體位管理不當未意識到體位管理是疼痛管理的一部分控制型對策41D(1)未主動詢問患者不適主

訴護理評估流程不規(guī)范，護士對主觀癥狀

重視不足?？刂菩蛯Σ呷]環(huán)監(jiān)管，落

實護理措施肝膽胰血管外科消化內(nèi)科-病區(qū)2025年9月對策62D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法講解，缺乏個性

化教育內(nèi)容?？刂菩蛯Σ?3A(1)腹腔引流管堵塞或脫出未及時檢查引流管是否通暢，固定方式

不牢固。控制型對策93C(1)T管扭曲或受壓患者活動時未妥善固定，管路的擺放位

置不合理。控制型

整合改善行動方案檢驗指標報警閾值設(shè)置與異常結(jié)果動態(tài)追蹤胰腺炎專病化疼痛管理優(yōu)化與實施閉環(huán)監(jiān)管，落實護理措施對策一對策二對策三

整合改善行動方案方案實施與效果評價Planformulation

and

effect

evaluation06改善前流程/工具設(shè)計缺陷儀器設(shè)備閾值設(shè)置不當方案實施對策一：檢驗指標報警閾值設(shè)置與異常結(jié)果動態(tài)追蹤人員主動追蹤/獲取意識不足I

Aaffenlsferafogplone序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害評分成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策一IA(2)異常指標未及時預警監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置不當，護士未及時查看監(jiān)護數(shù)據(jù)?？刂菩徒唤影鄷r檢查監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置是否正確9護士監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置正確率>95%已提案已通過未執(zhí)行執(zhí)行

中B(1)血尿淀粉酶、電解質(zhì)結(jié)果未及時查看護士未主動追蹤檢驗結(jié)果?？刂菩妥o士隨時關(guān)注患者檢驗、檢查結(jié)果，并做好無縫隙

交接9護士主動追蹤檢驗、檢查結(jié)果落實率>95%。C(1)CT、班I等影響報告未及時解讀醫(yī)師未主動調(diào)取報告結(jié)果?？刂菩?2A(2)喂養(yǎng)營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度不當未遵循循序漸進原則控制型制定標準化營養(yǎng)液輸注操作流程9制定營養(yǎng)液輸注SOP作業(yè)指導書對策實施：.通過現(xiàn)場提問，檢驗護士基本掌握度、情景提問，考查應急應用能力、日常考核，核查實際執(zhí)行情況，全方位評估護士對心電監(jiān)護儀報警閾值的掌握程度。2.人員主動行為強化：建立檢驗/檢查結(jié)果“雙追蹤”機制，護士、醫(yī)師接收結(jié)果推送后確認，建立登記監(jiān)督表植入病歷，大夫護士雙簽字。3.監(jiān)督反饋閉環(huán)：設(shè)護理質(zhì)控小組，每周隨機抽查檢驗追蹤記錄及執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題當日反饋責任人整改。對策一：檢驗指標報警閾值設(shè)置與異常結(jié)果動態(tài)追蹤方案實施1.通過現(xiàn)場提問、情景式提問，檢驗護士基本掌握度，考查護士的日?？己?、應急應用能力，核查實際執(zhí)

行情況，全方位評估護士對心電監(jiān)護儀報警閾值的掌握程度。方案實施序號檢查項目醫(yī)囑下達時間報告時間報告結(jié)果責任護士值班醫(yī)師2.人員主動行為強化：建立檢驗/檢查結(jié)果“雙追蹤”機制，護士、醫(yī)師接收結(jié)果推送后確認，建立登記

監(jiān)督表植入病歷，大夫護士雙簽字。胰腺炎患者輔助檢查結(jié)果雙確認登記表邦室，

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歲方案實施評價方案實施3.監(jiān)督反饋閉環(huán)：設(shè)護理質(zhì)控小組，每周隨機抽查檢驗追蹤記錄、流程執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題當日反饋責任人

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?？剖屹|(zhì)控成員對質(zhì)控結(jié)果進行匯總、總結(jié)和分析，反饋于責任護士，由護士長對存在問題提出整改措施并有效落實，質(zhì)控小組成員對整改情況督導兩次以上?？剖屹|(zhì)控成員根據(jù)分工職責每月定期或

不定期對各科室質(zhì)控工作進行抽查。序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害評分成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策一1A(2)異常指標未及時

預警監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置

不當，護士未及時查看

監(jiān)護數(shù)據(jù)?？刂菩徒唤影鄷r檢查監(jiān)護設(shè)備

報警閾值設(shè)置是否正確9護士監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置正確率>95%。已提案已通過

未執(zhí)行執(zhí)行中2025.101B(1)血尿淀粉酶、電

解質(zhì)結(jié)果未及時查看護士未主動追蹤檢驗結(jié)

果?？刂菩妥o士隨時關(guān)注患者檢驗

、檢查結(jié)果，并做好無

縫隙交接9護士主動追蹤檢驗、

檢查結(jié)果落實率>95%

●1C(1)CT、MRI等影響報告未及時解讀醫(yī)師未主動調(diào)取報告結(jié)

果?？刂菩?2A(2)喂養(yǎng)營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度不當未遵循循序漸進原則控制型制定標準化營養(yǎng)液輸注

操作流程9制定營養(yǎng)液輸注SOP作業(yè)指導書。對策實施：1.通過現(xiàn)場提問，檢驗護士基本掌握度、情景提問，考查應急應用能力，核查

實際執(zhí)行情況，全方位評估護士對心電監(jiān)護儀報警閾值的掌握程度。2.人員主動行為強化：建立檢驗/檢查結(jié)果“雙追蹤”機制，護士、醫(yī)師接收結(jié)果推送后確認，建立登記監(jiān)督表植入病歷，大夫護士雙簽字。3.監(jiān)督反饋閉環(huán)：設(shè)護理質(zhì)控小組，每周隨機抽查檢驗追蹤記錄及執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題當日反饋責任人整改。行動前后評分嚴重度發(fā)生率危害評分是否達標檢討與改進行動前339對策有效，繼續(xù)實施行動

后224對策一：檢驗指標報警閾值設(shè)置與異常結(jié)果動態(tài)追蹤效果評價監(jiān)護設(shè)備報警閾值設(shè)置正確率98.00%檢驗/檢查結(jié)果登記執(zhí)行率9500%95.00%94.00%目

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7.10月5

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0.80.7598.00%96.00%97.00%97.00%96.00%96.00%84.00%

方案實施對策二：胰腺炎專病化疼痛管理優(yōu)化與實施改善前評估工具與流程缺失

人員知識與技能不足

管理體系與監(jiān)督機制不健全序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害評分成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策二4A(2)未評估疼痛伴隨癥狀專病化疼痛評估流程缺陷，護士詢問不全面控制型制定專病化疼痛評估表，強化護士專業(yè)培

訓及落實。61.制定并推行?？铺弁ㄔu

估表，確保覆蓋疼痛部位

、性質(zhì)、強度及伴隨癥狀等關(guān)鍵維度。2.實現(xiàn)護士疼痛評估培訓

覆蓋率100%,培訓后疼痛

評估合格率>95%。3.護士長每月抽查護理文

書，發(fā)現(xiàn)問題，當日反饋

給責任人進行整改。已

提

案已通過

未執(zhí)行執(zhí)

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中4D(2)疼痛溝通內(nèi)容不清晰宣教方式單一；未結(jié)合患者理解能力調(diào)整內(nèi)容?？刂菩吞嵘t(yī)護人員溝通能力，優(yōu)化溝通流程與規(guī)范，改進疼痛健康教育單。84B(2)非藥物干預未落實護士技能不足；患者配合度低?？刂菩吐?lián)合多學科會診，健全非藥物干預執(zhí)行體

系。84C(1)未記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應疼痛護理文書記錄不規(guī)范。控制型全員培訓相關(guān)知識，建立監(jiān)督機制。95C(1)體位管理不當未意識到體位管理時疼痛管理的一部分控制型制定胰腺炎患者疼痛導向體位管理S0P。6對策實施：.制定胰腺炎疼痛評估表及胰腺炎患者疼痛綜合相關(guān)知識，培訓并落實(培訓記錄)。2.根據(jù)專病指南，重新梳理疼痛評估流程、干預措施等，制定疼痛非藥物干預手冊，向患者及家屬進行宣教。3.開展“分層溝通”培訓，護士用通俗比嗡、圖示、視頻等輔助宣教，模擬不同理解能力患者的宣教場景，進行實操場景比武，優(yōu)秀者給于獎勵。對策二：胰腺炎專病化疼痛管理優(yōu)化與實施方案實施露廂部長與能鞍驟炎恐者標準化疼痛評估表一請志去在人添本意圖(樹后)中體肅描的重(多遞》□頭口

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方案實施2.流程/工具優(yōu)化：根據(jù)專病指南，重新梳理疼痛評估、管道護理等流程

方案實施3.開展“分層溝通”培訓，護士用通俗比喻、圖示、視頻等輔助宣教，模擬不同理解能力患者的宣教場景，進行

實操場景比武，優(yōu)秀者給于獎勵。方案實施序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害評分成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策二4A(2)未評估疼痛伴

隨癥狀專病化疼痛評估流程缺

陷，護士詢問不全面。控制型制定專病化疼痛評估表，

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891.制定并推行?？铺弁ㄔu估表，確保覆蓋疼痛部位

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落實護士技能不足；患者配合

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藥物干預執(zhí)行體系。84C(1)未記錄鎮(zhèn)痛效果

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監(jiān)督機制。95C(1)體位管理不當未意識到體位管理時疼痛

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：1.制定胰腺炎疼痛書寫模板及胰腺炎患者疼痛綜合相關(guān)知識，培訓并落實(培訓記錄)

。2.根據(jù)專病指南，重新梳理疼痛評估流程、干預措施等，制定疼痛非藥物干預手冊，向患者及家屬進行宣教。3.開展“分層溝通”培訓，培訓護士用通俗比喻、圖示、視頻等輔助宣教，

模擬不同理解能力患者的宣教場景，進行實操場景比武，優(yōu)秀者給于獎勵。成效指標：改善后疼痛評

估正確率明顯上升，正確

率達到96%。100.00%50.00%疼

痛75.0096評估

正

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后行動前后評分嚴重度發(fā)生率危害評分是否達標檢討與改進行動前339對策有效，繼續(xù)實施行動后224對策二：胰腺炎專病化疼痛管理優(yōu)化與實施效果評價對策三：落實護理措施，閉環(huán)監(jiān)管護理評估流程未規(guī)范執(zhí)行C管路固定與檢查不到位健康教育形式缺乏個性化方案實施序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害評分成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策三ID(1)未主動詢問患者不適主訴護理評估流程落實規(guī)范，護士對主訴癥狀重視

不足控制型規(guī)范主訴處理流程，建立“主訴響應三步

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”8護士主動關(guān)注訴、評估落

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案已通過未執(zhí)行執(zhí)行

中2D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法講解，缺乏個性化教育

內(nèi)容?？刂菩透牧冀】到逃问?，包括多媒體宣教(將

胰腺炎相關(guān)知識制作成文字、圖片視頻

等，經(jīng)多媒體指導患者、家屬觀看),思

維導圖進行宣教8護士健康宣教落實率>95%3A(1)腹腔引流管堵塞或脫出未及時檢查引流管是否通暢擠壓管路，固定方

式不牢固。控制型制定胰腺炎患者引流管“三固定+標識”標

準化操作流程10制定胰腺炎管路SOP作業(yè)書3C(1)T管扭曲或受壓患者活動時未妥善固定，管路的擺放位置不合

理?？刂菩?1對策實施：1、護理評估與溝通流程缺陷強制化評估：設(shè)計《胰腺炎患者不適癥狀詢問及干預追蹤表》,每班責任護士逐項勾選，護士長每日抽查，屆評追追責；情景式訓練：編排“患者隱忍不適”“表述不青”等場景，護士角色扮演，專家點評“共情詢問+精

準挖掘”技巧。2、患者宣教管理不足個性化宣軟：根據(jù)患者軍握程度，做短視頻，系統(tǒng)自動推送患者，掃碼進小程序反復看；雙向化反饋：巡視病房時，主動詢問患者宣教內(nèi)容，“知曉不全”的患者，24小時內(nèi)責任護士進行二次宣教。3、管路與安全管理缺陷管路固定：每班責任護士嚴格執(zhí)行“三固定+標識”SOP;每日床旁交接班時核對管路固定情況，護士長每日抽查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改。對策三：落實護理措施，閉環(huán)監(jiān)管1、設(shè)計《胰腺炎患者不適癥狀詢問及干預追蹤表》,每班責任護士逐項勾選，護士長每日抽查，漏評追責；情

景式訓練：護士角色扮演，專家點評。方案實施2、根據(jù)患者掌握程度，做短視頻，系統(tǒng)自動推送患者，掃碼進小程序反復看；雙向化反饋：巡視病房時，主

動詢問患者宣教內(nèi)容，“知曉不全”的患者，24小時內(nèi)責任護士進行二次宣教。方案實施3

、制定“三固定+標識”SOP,每班責任護士嚴格執(zhí)行，每日床旁交接班時核對管路固定情況，護士長每日抽查，

發(fā)現(xiàn)隱患立即整改。---e報

4方案實施2025年07H26

日非計劃拔置應總演練圖片

4號eLs酷.序號操作項潛在失效原因改善類型改善行動危害評分成效指標執(zhí)行進程追蹤日期對策三D(1)未主動詢問患者不

適主訴護理評估流程落實規(guī)范，護

士對主訴癥狀重視不足控制型規(guī)范主訴處理流程，建立“主訴響

應三步法”8護士主動關(guān)注訴、

評估落實率>95%已提案已通過

未執(zhí)行執(zhí)行中2025.092D(1)患者宣教不到位未采取通俗易懂的方法講解，缺乏個性化教育內(nèi)容。控制型改良健康教育形式，包括多媒體宣

教(將胰腺炎相關(guān)知識制作成文字

、圖片視頻等，經(jīng)多媒體指導患者

、家屬觀看),思維導圖進行宣教8護士健康宣教落實率

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%3A(1)腹腔引流管堵塞或

脫出未及時檢查引流管是否通暢擠壓管路，固定方式不牢固控制型制定胰腺炎患者引流管“三固定+

標識”標準化操作流程10制定胰腺炎管路

SOP作業(yè)書3C(1)T管扭曲或受壓患者活動時未妥善固定，管路的擺放位置不合理?？刂菩?1對策實施：、護理評估與溝通流程缺陷強制化評估：設(shè)計《胰腺炎患者不適癥狀詢問及干預追蹤表》,每班責任護士逐項

溝選，護士長每日抽查，漏評追溯追責；情景式訓練：編排“患者隱忍不適”“表

述不清”等場景，護士角色扮演，專家點評“共情詢問+精準挖掘”技巧。2、患者宣教管理不足個性化宣教：根據(jù)患者掌握程度，做短視頻，系統(tǒng)自動推送患者，掃碼進小程序反

復看；雙向化反饋：巡視病房時，主動詢問患者宣教內(nèi)容，“知曉不全”的患者，

24小時內(nèi)責任護士進行二次宣教。3、管路與安全管理缺陷管路固定：每班責任護士嚴格執(zhí)行“三固定+標識”SOP;每日床旁交接班時核對管

路固定情況，護士長每日抽查，發(fā)現(xiàn)隱患立即整改。行動前后評分嚴重度發(fā)生率危害評分是否達標檢討與改進行動前339對策有效，繼續(xù)實施行動后224護士主動關(guān)注患者不適癥狀及干預查檢率10000%5.00%健康教育落實率9600%

93.00%對策三：落實護理措施，閉環(huán)監(jiān)管7300%4

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