重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。按病理組織學(xué)，可分為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。由于臨床上對(duì)急性胰腺炎患者很少進(jìn)行病理學(xué)檢查，因此目前認(rèn)為根據(jù)急性胰腺炎的臨床病情的嚴(yán)重程度，將其分為輕型和重型比較合適。重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），臨床上占急性胰腺炎的20%～30%，病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。引起急性胰腺炎的病因很多，在國(guó)內(nèi)，膽道疾病為主要病因，而西方國(guó)家除膽石癥外，大量飲酒也是主要病因。其他病因有：暴飲暴食、高甘油三酯血癥、高鈣血癥、腹部手術(shù)、ERCP術(shù)后、急性傳染病、藥物、胰腺分裂癥、原因不明的特發(fā)性胰腺炎等。

2重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展【臨床表現(xiàn)】重癥急性胰腺炎起病急驟，病情變化迅速，常伴有多種局部并發(fā)癥和/或多器官功能衰竭。3重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展一、癥狀1．腹痛：約95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就診。SAP患者腹痛時(shí)間可持續(xù)1～2周。發(fā)病3～4周后出現(xiàn)腹痛，需警惕胰腺膿腫的形成。有少數(shù)患者，尤其是老年人或身體虛弱者有時(shí)只有輕微腹痛，甚至無(wú)腹痛，但是容易發(fā)生突然休克或猝死，預(yù)后較差。

2．惡心、嘔吐：在起病后幾乎全部患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，偶有患者可吐出蛔蟲，嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重程度一致。嘔吐后腹痛常不能緩解。

3．腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現(xiàn)腸郁張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。

4重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展4．發(fā)熱：發(fā)病一周內(nèi)發(fā)熱系SIRS反應(yīng)所致，第二周后出現(xiàn)發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織的繼發(fā)感染或胰腺膿腫形成。

5．黃疸：一般在病初24小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)黃疸，起病后第2～3日內(nèi)由于胰頭水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，多在幾日內(nèi)消退。如黃疸持續(xù)不退或加深，應(yīng)懷疑合并膽總管結(jié)石。發(fā)病第二周后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮由胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管所致。

6．休克：SAP患者有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚呈大理石花斑樣紫紺、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速。暴發(fā)型者可在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常見原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮到重癥急性胰腺炎的可能性。

5重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展二、體征1．全身狀況重癥患者因?yàn)榘l(fā)熱、劇烈腹痛、惡心嘔吐等，常出現(xiàn)急性面容，情緒焦慮，表情痛苦，體檢可發(fā)現(xiàn)脈率增快，呼吸急促，甚至血壓下降。

2．SAP患者上腹部壓痛明顯，當(dāng)胰腺組織和胰周大片壞死滲出或并發(fā)胰腺膿腫時(shí)，上腹部可捫及腫塊，并伴有反跳痛與肌緊張，若出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)則全腹顯著壓痛和肌緊張。有麻痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音聽診稀少而低調(diào)。少數(shù)患者因胰腺及壞死組織液穿過(guò)腹膜與肌層滲入腹壁下，可見肋側(cè)腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。胰液滲入腹腔及腸系膜，或經(jīng)過(guò)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管，則產(chǎn)生腹水和胸腔積液（左側(cè)多見）。6重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展三、并發(fā)癥重癥急性胰腺炎可出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥。

1．局部并發(fā)癥：有胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫與假性囊腫。胰腺壞死根據(jù)感染與否可分為無(wú)菌性壞死和感染性壞死。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。壞死區(qū)的胰腺CT值不超過(guò)50Hu。胰腺膿腫常在發(fā)病2周后，因胰腺及周圍壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染而形成包裹性的化膿性積液，表現(xiàn)為高熱不退，持續(xù)腹痛，出現(xiàn)上腹部腫塊，血清淀粉酶持續(xù)升高等。假性囊腫常在發(fā)病后3～4周形成，系胰腺壞死組織或膿腫內(nèi)容物在胰腺內(nèi)、外液化積聚聽致。少數(shù)胰腺假性囊腫可通過(guò)腹部觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確診。

7重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展2．全身并發(fā)癥：SAP在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、胰性腦病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病、血栓性靜脈炎、皮下或骨髓脂肪壞死、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。8重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展【診斷】一、血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡(jiǎn)單而又敏感的方法，約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般常超過(guò)正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴(yán)重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)10日，則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。9重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展二、血清標(biāo)志物：血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的獨(dú)立指標(biāo)，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，通常認(rèn)為CRP>250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。10重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展三、嚴(yán)重度評(píng)估：

重癥急性胰腺炎有很多臨床評(píng)估指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標(biāo)（表1），近年來(lái)多采用APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥急性胰腺炎需符合Ranson診斷指標(biāo)≥3項(xiàng)，或符合APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)≥8分。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）（表2）≥3分。APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎進(jìn)程中的任何時(shí)期都可用來(lái)定量其嚴(yán)重程度，但是過(guò)于繁復(fù)，不便記憶；而Ranson指標(biāo)主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎，只適用于發(fā)病后48h內(nèi)。11重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展表1Ranson指標(biāo)入院時(shí)入院48h內(nèi)

年齡>55歲血球比積下降>10%

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.8mmol/L

血糖>11mmol/L血鈣<2.0mmol/L

血清LDH>350U/LPaO2<60mmHg

血清AST>250U/L堿缺失>4mmol/L

液體丟失>6L

12重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展表2

急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)

CT分級(jí)評(píng)分

壞死區(qū)域評(píng)分A級(jí)正常胰腺0無(wú)0B級(jí)胰腺局灶性或彌漫性增大11/32C級(jí)胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變21/24D級(jí)單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙3>1/26E級(jí)有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4CTSI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分（0～10分）13重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展四、影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法?？偟拿舾行詾?7%，對(duì)胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其他方法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。

CT影像上胰腺炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為AE級(jí)，利用CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）可以從形態(tài)學(xué)上準(zhǔn)確劃分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度（表2）。如果BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)≥3分，臨床上可考慮為重癥急性胰腺炎。14重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展【治療】重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法亦不完全相同。一、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療原則根據(jù)病程的不同時(shí)期，采取不同的治療措施。15重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展②抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)加以調(diào)整。若循環(huán)衰竭癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)心力衰竭，可加用升壓藥物或強(qiáng)心劑。17重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展③抑制或減少胰液分泌，讓胰腺得到充分休息。（1）禁食及留置胃管行胃腸減壓。（2）H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑：如法莫替丁、奧美拉唑等，既可抑制胃酸分泌，減少對(duì)胰酶分泌的刺激，又可防止急性胃粘膜病變的發(fā)生。

（3）生長(zhǎng)抑素類藥物：目前臨床上應(yīng)用的有兩種，一是天然生長(zhǎng)抑素施太寧；二是生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽（商品名為善寧）。經(jīng)實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，生長(zhǎng)抑素或類似物為治療重癥急性胰腺炎效果較好的藥物。奧曲肽的使用方法是：首次100μg靜脈注射，以后用每小時(shí)25μg持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。這類藥物應(yīng)在禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量等基礎(chǔ)上盡早使用。18重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展④解痙止痛可使用阿托品或654-2肌注，其不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、尿潴留與腸麻痹，對(duì)SAP患者慎用。通常止痛采用杜冷?。?0～100mg）肌注，但不宜使用嗎啡。

⑤預(yù)防性使用抗生素重癥急性胰腺炎患者常存在胰腺壞死組織繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺周圍膿腫，故應(yīng)給予足量抗生素治療以防止繼發(fā)感染。由于其致病菌多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌和厭氧菌等，故應(yīng)選用相應(yīng)的能透過(guò)血胰屏障的廣譜抗生素，如喹諾酮類、亞胺培南（泰能）等，厭氧菌感染選用甲硝唑。有推薦使用泰能500mg，3/日，共2周。關(guān)于急性胰腺炎時(shí)是否考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，至今尚有爭(zhēng)議。有些研究報(bào)道認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o臨床價(jià)值。目前一般認(rèn)為，在重癥急性胰腺炎應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，可以降低胰腺壞死組織的繼發(fā)感染。19重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展⑥抑制胰酶活性僅適用于重癥急性胰腺炎早期，如加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等，但臨床療效均不理想。

⑦血管活性藥物如丹參、前列腺素E1可以改善胰腺微循環(huán)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞。⑧營(yíng)養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎時(shí)由于機(jī)體高分解狀態(tài)，從病程早期即開始營(yíng)養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)SAP應(yīng)予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN，目前更趨向于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（earlyentericnutrition，EEN）。有報(bào)道重癥急性胰腺炎實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位和腸源性感染。和TPN相比，EEN更安全、簡(jiǎn)便，且降低住院費(fèi)用。通常在發(fā)病第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給患者置入鼻空腸管，并給予半量要素飲食。能量密度為4.184J/ml，如能耐受，逐漸增量至全能營(yíng)養(yǎng)配方。20重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展⑨預(yù)防和治療腸道衰竭急性胰腺炎并發(fā)的感染通?？杉又匾认贀p傷導(dǎo)致的SIRS反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征（MODS），即急性胰腺炎的“二次打擊”效應(yīng)，而腸道功能衰竭是觸發(fā)MODS的主要原因。因此預(yù)防和治療腸道衰竭在重癥急性胰腺炎的治療中起重要作用：

（1）盡早恢復(fù)腸道功能，生大黃15g每天3次（或硫酸鎂、乳果糖）口服或胃管內(nèi)灌注，或中藥皮硝500g每天兩次全腹外敷等，促進(jìn)腸道動(dòng)力，減輕腸壁水腫。

（2）調(diào)節(jié)腸道菌群，改善宿主腸道微生態(tài)平衡。補(bǔ)充益生元（probiotics）和益生菌（prebiotics）如雙歧桿菌、乳桿菌、宮入菌等。

（3）選擇性腸道去污（selectivedecontaminationofdigestivetract，SDD）。這是基于清潔灌腸、切除大腸和灌注腸道不吸收抗生素而降低實(shí)驗(yàn)性ANP腸道細(xì)菌移居率所提出的。臨床表明，以硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星為主的SDD方案能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染發(fā)生率，降低患者死亡率。21重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展（4）盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（5）補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)因子和代謝必需物質(zhì)。研究證實(shí)生長(zhǎng)激素和谷氨酰胺具有顯著的下調(diào)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡、抑制炎癥因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能，降低細(xì)菌易位等作用。

⑩并發(fā)癥處理如急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，除腎上腺皮質(zhì)激素外，必要時(shí)氣管切開，并使用呼氣終末正壓（PEEP）人工呼吸機(jī)。22重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展2、對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)在內(nèi)科保守治療過(guò)程中，若懷疑有感染者，需作CT及CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)（FNA），判斷胰腺壞死及胰外侵犯是否有感染。對(duì)臨床上體溫≥38℃，WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個(gè)象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征，或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者，均可判為壞死感染。凡證實(shí)有感染者，超過(guò)24h正規(guī)內(nèi)科治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。23重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)和小網(wǎng)膜腹腔引流加灌洗。有胰外腹膜后間隙侵犯者，應(yīng)作腹膜后壞死組織清除及引流，或經(jīng)腰側(cè)作腹膜后引流。有膽道感染者，加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者，需作胃造瘺及空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺。24重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展（二）中期治療此期指急性胰腺炎發(fā)病二周之后，主要矛盾轉(zhuǎn)化為壞死胰腺的感染與臟器功能衰竭。此期主要觀察壞死胰腺組織有無(wú)感染，通常認(rèn)為無(wú)菌性壞死不需外科手術(shù)治療，而感染性壞死則需手術(shù)治療，手術(shù)方法見上所述。25重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展（三）后期并發(fā)癥的治療1、假性囊腫

重癥急性胰腺炎患者通常出現(xiàn)急性液體積聚，其中50%自行吸收消失，另50%發(fā)展為假性囊腫。囊腫直徑小于6cm，無(wú)癥狀者，不作處理，隨訪觀察。若出現(xiàn)癥狀，或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；若繼發(fā)感染則需行外引流術(shù)。囊腫直徑大于6cm，作B超、CT、MRI檢查證實(shí)無(wú)感染壞死組織者，可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。假性囊腫經(jīng)過(guò)6個(gè)月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前行ERCP以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系，如果囊腫與胰管相通，可行胰管支架引流。26重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展2、胰腺膿腫

胰腺膿腫為胰腺周圍包裹性的化膿性病灶，內(nèi)不含或含少量的壞死胰腺組織，經(jīng)臨床及CT檢查證實(shí)有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。27重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展3、瘺

部分重癥急性胰腺炎會(huì)發(fā)生胰管斷裂，其中部分能自行愈合，而胰管破裂持續(xù)存在，可以導(dǎo)致胰液的積聚形成假性囊腫，或胰液滲漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能證實(shí)胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架進(jìn)行治療。

重癥急性胰腺炎也可并發(fā)胃腸瘺，常見部位為十二指腸和橫結(jié)腸。十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸引流，有自愈可能。結(jié)腸瘺宜行近端造瘺以減輕胰周病灶的感染，后期行結(jié)腸造瘺還納。28重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展二、膽源性重癥急性胰腺炎的治療原則首先需鑒別有無(wú)膽道梗阻病變，凡明確有膽道梗阻，目前推薦急診ERCP，行乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）及鼻膽管引流，解除梗阻因素，可緩解病情，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

凡無(wú)膽道梗阻者先行非手術(shù)保守治療，治療原則與非膽源性重癥急性胰腺炎相同。待病情緩解后，于出院前為患者作膽石癥手術(shù)，大多數(shù)作膽囊切除術(shù)，可采用腹腔鏡或開腹手術(shù)，爭(zhēng)取術(shù)中膽道造影，發(fā)現(xiàn)或懷疑膽總管內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)探查膽總管。29重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展急性胰腺炎是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。按病理組織學(xué)，可分為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎。由于臨床上對(duì)急性胰腺炎患者很少進(jìn)行病理學(xué)檢查，因此目前認(rèn)為根據(jù)急性胰腺炎的臨床病情的嚴(yán)重程度，將其分為輕型和重型比較合適。重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），臨床上占急性胰腺炎的20%～30%，病情危重，并發(fā)癥多，病死率高。引起急性胰腺炎的病因很多，在國(guó)內(nèi)，膽道疾病為主要病因，而西方國(guó)家除膽石癥外，大量飲酒也是主要病因。其他病因有：暴飲暴食、高甘油三酯血癥、高鈣血癥、腹部手術(shù)、ERCP術(shù)后、急性傳染病、藥物、胰腺分裂癥、原因不明的特發(fā)性胰腺炎等。

31重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展【臨床表現(xiàn)】重癥急性胰腺炎起病急驟，病情變化迅速，常伴有多種局部并發(fā)癥和/或多器官功能衰竭。32重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展一、癥狀1．腹痛：約95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就診。SAP患者腹痛時(shí)間可持續(xù)1～2周。發(fā)病3～4周后出現(xiàn)腹痛，需警惕胰腺膿腫的形成。有少數(shù)患者，尤其是老年人或身體虛弱者有時(shí)只有輕微腹痛，甚至無(wú)腹痛，但是容易發(fā)生突然休克或猝死，預(yù)后較差。

2．惡心、嘔吐：在起病后幾乎全部患者有惡心、嘔吐，嘔吐物為食物或膽汁，偶有患者可吐出蛔蟲，嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重程度一致。嘔吐后腹痛常不能緩解。

3．腹脹：SAP患者通常腹脹明顯，出現(xiàn)腸郁張或并發(fā)麻痹性腸梗阻。

33重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展4．發(fā)熱：發(fā)病一周內(nèi)發(fā)熱系SIRS反應(yīng)所致，第二周后出現(xiàn)發(fā)熱則常見于壞死胰腺組織的繼發(fā)感染或胰腺膿腫形成。

5．黃疸：一般在病初24小時(shí)內(nèi)不出現(xiàn)黃疸，起病后第2～3日內(nèi)由于胰頭水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，多在幾日內(nèi)消退。如黃疸持續(xù)不退或加深，應(yīng)懷疑合并膽總管結(jié)石。發(fā)病第二周后出現(xiàn)黃疸，應(yīng)考慮由胰腺炎并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管所致。

6．休克：SAP患者有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)休克現(xiàn)象，表現(xiàn)為煩躁不安、皮膚呈大理石花斑樣紫紺、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速。暴發(fā)型者可在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常見原因不能解釋時(shí)，應(yīng)考慮到重癥急性胰腺炎的可能性。

34重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展二、體征1．全身狀況重癥患者因?yàn)榘l(fā)熱、劇烈腹痛、惡心嘔吐等，常出現(xiàn)急性面容，情緒焦慮，表情痛苦，體檢可發(fā)現(xiàn)脈率增快，呼吸急促，甚至血壓下降。

2．SAP患者上腹部壓痛明顯，當(dāng)胰腺組織和胰周大片壞死滲出或并發(fā)胰腺膿腫時(shí)，上腹部可捫及腫塊，并伴有反跳痛與肌緊張，若出現(xiàn)急性腹膜炎時(shí)則全腹顯著壓痛和肌緊張。有麻痹性腸梗阻時(shí)，腸鳴音聽診稀少而低調(diào)。少數(shù)患者因胰腺及壞死組織液穿過(guò)腹膜與肌層滲入腹壁下，可見肋側(cè)腹部皮膚呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征）。胰液滲入腹腔及腸系膜，或經(jīng)過(guò)腹膜后途徑進(jìn)入胸導(dǎo)管，則產(chǎn)生腹水和胸腔積液（左側(cè)多見）。35重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展三、并發(fā)癥重癥急性胰腺炎可出現(xiàn)局部和全身并發(fā)癥。

1．局部并發(fā)癥：有胰腺及胰周組織壞死、胰腺膿腫與假性囊腫。胰腺壞死根據(jù)感染與否可分為無(wú)菌性壞死和感染性壞死。增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法。壞死區(qū)的胰腺CT值不超過(guò)50Hu。胰腺膿腫常在發(fā)病2周后，因胰腺及周圍壞死組織繼發(fā)細(xì)菌感染而形成包裹性的化膿性積液，表現(xiàn)為高熱不退，持續(xù)腹痛，出現(xiàn)上腹部腫塊，血清淀粉酶持續(xù)升高等。假性囊腫常在發(fā)病后3～4周形成，系胰腺壞死組織或膿腫內(nèi)容物在胰腺內(nèi)、外液化積聚聽致。少數(shù)胰腺假性囊腫可通過(guò)腹部觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過(guò)影像學(xué)檢查確診。

36重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展2．全身并發(fā)癥：SAP在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭、胰性腦病、心律失?；蛐牧λソ?、消化道出血、敗血癥、糖尿病、血栓性靜脈炎、皮下或骨髓脂肪壞死、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。37重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展【診斷】一、血清酶學(xué)檢查：血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎最簡(jiǎn)單而又敏感的方法，約90%的患者出現(xiàn)血清淀粉酶升高，一般常超過(guò)正常的3～5倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病變嚴(yán)重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持續(xù)升高超過(guò)10日，則提示有胰管梗阻、胰腺假性囊腫形成或胰腺膿腫等。38重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展二、血清標(biāo)志物：血清標(biāo)志物不是診斷急性胰腺炎的獨(dú)立指標(biāo)，但是可作為判斷胰腺壞死和疾病嚴(yán)重程度的輔助性指標(biāo)。包括C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，CRP值的變化與急性胰腺炎的預(yù)后分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，通常認(rèn)為CRP>250mg/L，提示廣泛的胰腺壞死。39重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展三、嚴(yán)重度評(píng)估：

重癥急性胰腺炎有很多臨床評(píng)估指標(biāo)，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最多的有Ranson指標(biāo)（表1），近年來(lái)多采用APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥急性胰腺炎需符合Ranson診斷指標(biāo)≥3項(xiàng)，或符合APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)≥8分。BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）（表2）≥3分。APACHEⅡ診斷標(biāo)準(zhǔn)在急性胰腺炎進(jìn)程中的任何時(shí)期都可用來(lái)定量其嚴(yán)重程度，但是過(guò)于繁復(fù)，不便記憶；而Ranson指標(biāo)主要用于酒精相關(guān)性胰腺炎，只適用于發(fā)病后48h內(nèi)。40重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展表1Ranson指標(biāo)入院時(shí)入院48h內(nèi)

年齡>55歲血球比積下降>10%

血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>16×109/LBUN上升>1.8mmol/L

血糖>11mmol/L血鈣<2.0mmol/L

血清LDH>350U/LPaO2<60mmHg

血清AST>250U/L堿缺失>4mmol/L

液體丟失>6L

41重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展表2

急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)

CT分級(jí)評(píng)分

壞死區(qū)域評(píng)分A級(jí)正常胰腺0無(wú)0B級(jí)胰腺局灶性或彌漫性增大11/32C級(jí)胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變21/24D級(jí)單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙3>1/26E級(jí)有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4CTSI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分（0～10分）42重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展四、影像學(xué)對(duì)急性胰腺炎的診斷和分期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描是目前急性胰腺炎診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)及并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法?？偟拿舾行詾?7%，對(duì)胰腺壞死的發(fā)現(xiàn)率為90%。其他方法如超聲、ERCP等可從不同角度反映胰腺的病變狀態(tài)。

CT影像上胰腺炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為AE級(jí)，利用CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）可以從形態(tài)學(xué)上準(zhǔn)確劃分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度（表2）。如果BalthazarCT嚴(yán)重指數(shù)≥3分，臨床上可考慮為重癥急性胰腺炎。43重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展【治療】重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法亦不完全相同。一、非膽源性重癥急性胰腺炎的治療原則根據(jù)病程的不同時(shí)期，采取不同的治療措施。44重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展②抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，維持有效循環(huán)血量。重癥患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品，輸液速度及量根據(jù)中心靜脈壓與治療反應(yīng)加以調(diào)整。若循環(huán)衰竭癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)心力衰竭，可加用升壓藥物或強(qiáng)心劑。46重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展③抑制或減少胰液分泌，讓胰腺得到充分休息。（1）禁食及留置胃管行胃腸減壓。（2）H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑：如法莫替丁、奧美拉唑等，既可抑制胃酸分泌，減少對(duì)胰酶分泌的刺激，又可防止急性胃粘膜病變的發(fā)生。

（3）生長(zhǎng)抑素類藥物：目前臨床上應(yīng)用的有兩種，一是天然生長(zhǎng)抑素施太寧；二是生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽（商品名為善寧）。經(jīng)實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，生長(zhǎng)抑素或類似物為治療重癥急性胰腺炎效果較好的藥物。奧曲肽的使用方法是：首次100μg靜脈注射，以后用每小時(shí)25μg持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。這類藥物應(yīng)在禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充有效循環(huán)血容量等基礎(chǔ)上盡早使用。47重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展④解痙止痛可使用阿托品或654-2肌注，其不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、尿潴留與腸麻痹，對(duì)SAP患者慎用。通常止痛采用杜冷?。?0～100mg）肌注，但不宜使用嗎啡。

⑤預(yù)防性使用抗生素重癥急性胰腺炎患者常存在胰腺壞死組織繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺周圍膿腫，故應(yīng)給予足量抗生素治療以防止繼發(fā)感染。由于其致病菌多數(shù)為腸源性革蘭氏陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌和厭氧菌等，故應(yīng)選用相應(yīng)的能透過(guò)血胰屏障的廣譜抗生素，如喹諾酮類、亞胺培南（泰能）等，厭氧菌感染選用甲硝唑。有推薦使用泰能500mg，3/日，共2周。關(guān)于急性胰腺炎時(shí)是否考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，至今尚有爭(zhēng)議。有些研究報(bào)道認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗生素?zé)o臨床價(jià)值。目前一般認(rèn)為，在重癥急性胰腺炎應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，可以降低胰腺壞死組織的繼發(fā)感染。48重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展⑥抑制胰酶活性僅適用于重癥急性胰腺炎早期，如加貝酯（Foy）、抑肽酶、5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等，但臨床療效均不理想。

⑦血管活性藥物如丹參、前列腺素E1可以改善胰腺微循環(huán)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞。⑧營(yíng)養(yǎng)支持重癥急性胰腺炎時(shí)由于機(jī)體高分解狀態(tài)，從病程早期即開始營(yíng)養(yǎng)支持。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)SAP應(yīng)予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN，目前更趨向于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（earlyentericnutrition，EEN）。有報(bào)道重癥急性胰腺炎實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位和腸源性感染。和TPN相比，EEN更安全、簡(jiǎn)便，且降低住院費(fèi)用。通常在發(fā)病第3或4天，經(jīng)內(nèi)鏡或在X線引導(dǎo)下給患者置入鼻空腸管，并給予半量要素飲食。能量密度為4.184J/ml，如能耐受，逐漸增量至全能營(yíng)養(yǎng)配方。49重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展⑨預(yù)防和治療腸道衰竭急性胰腺炎并發(fā)的感染通?？杉又匾认贀p傷導(dǎo)致的SIRS反應(yīng)和多器官功能障礙綜合征（MODS），即急性胰腺炎的“二次打擊”效應(yīng)，而腸道功能衰竭是觸發(fā)MODS的主要原因。因此預(yù)防和治療腸道衰竭在重癥急性胰腺炎的治療中起重要作用：

（1）盡早恢復(fù)腸道功能，生大黃15g每天3次（或硫酸鎂、乳果糖）口服或胃管內(nèi)灌注，或中藥皮硝500g每天兩次全腹外敷等，促進(jìn)腸道動(dòng)力，減輕腸壁水腫。

（2）調(diào)節(jié)腸道菌群，改善宿主腸道微生態(tài)平衡。補(bǔ)充益生元（probiotics）和益生菌（prebiotics）如雙歧桿菌、乳桿菌、宮入菌等。

（3）選擇性腸道去污（selectivedecontaminationofdigestivetract，SDD）。這是基于清潔灌腸、切除大腸和灌注腸道不吸收抗生素而降低實(shí)驗(yàn)性ANP腸道細(xì)菌移居率所提出的。臨床表明，以硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星為主的SDD方案能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染發(fā)生率，降低患者死亡率。50重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展（4）盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（5）補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)因子和代謝必需物質(zhì)。研究證實(shí)生長(zhǎng)激素和谷氨酰胺具有顯著的下調(diào)腸黏膜上皮細(xì)胞凋亡、抑制炎癥因子產(chǎn)生，調(diào)節(jié)腸道局部免疫功能，降低細(xì)菌易位等作用。

⑩并發(fā)癥處理如急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，除腎上腺皮質(zhì)激素外，必要時(shí)氣管切開，并使用呼氣終末正壓（PEEP）人工呼吸機(jī)。51重癥急性胰腺炎治療進(jìn)展2、對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手