卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

內(nèi)容認(rèn)知de相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知康復(fù)de大腦可塑性研究認(rèn)知功能障礙de評估認(rèn)知功能障礙de康復(fù)2卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)二零一零世界卒中日主題:

“ONEINSIX———六個人中有一個”全世界每六個人中有一人患卒中全世界每六秒有一人死于卒中

3卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)個人生存質(zhì)量低:肢體癱瘓、吞咽障礙、失語、抑郁

家庭和社會負(fù)擔(dān)沉重:昂貴醫(yī)藥費用、護(hù)理照料卒中后偏癱吞咽障礙鼻飼飲食呼吸困難面罩給氧腦卒中后功能障礙

運動、感覺、吞咽、言語、心理、認(rèn)知等各方面功能障礙4卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后:非軀體VS軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾5卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

中華內(nèi)科雜志.二零零七;四六(一二):一零五二-一零五五.《血管性認(rèn)知功能損害de專家共識》二零零七年一二月正式發(fā)布!卒中是重要de血管性危險因素之一重視腦血管疾病對認(rèn)知de影響糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能de傾向6卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)LittleStrokes,BigTrouble(小卒中,大麻煩)二零零八年世界卒中日特別強調(diào)de主題是

“識別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙”世界卒中日de主題Stroke.二零零八;三九:二四零七-二四零八Prof.VladimirHachinski7卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)一、認(rèn)知de相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知de相關(guān)概念※認(rèn)知（cognition）功能de定義:§屬于大腦皮層de高級活動范疇§認(rèn)知過程是接受、編碼、操作、提取和利用知識de過程§包括感知覺、注意、辨別、識別、定向、計算、記憶、學(xué)習(xí)、理解、言語、判斷和執(zhí)行等多方面de能力8卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)腦功能de五大認(rèn)知域獲取和記憶新知識聽、說、讀、寫命名、復(fù)述辨認(rèn)面容物品使用工具或穿衣安全意識計劃復(fù)雜活動主動性和興趣9卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

認(rèn)知功能de類型定向(orientation)—時間、地點、人物計算（calculation）:數(shù)量、運算言語（speech）:表達(dá)、理解、構(gòu)音等人格（personality）:心理、情緒視空間結(jié)構(gòu)（visuospatial）:地圖、面孔記憶（memory）注意（attention）執(zhí)行（executivefunction）10卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)一.記憶de概念和分類概念:人腦對過去經(jīng)驗de保持和再現(xiàn)（回憶和再認(rèn)）

三個主要環(huán)節(jié):識記、保持和再認(rèn)三個過程:

編碼后信息放置記憶庫儲存貯存（storing）將各種通道de感覺信息轉(zhuǎn)換編碼

編碼（encoding）調(diào)出信息以便運用提?。╮etrieving）11卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)記憶de分類按時間分類瞬時記憶短期記憶工作記憶即刻<一秒長期記憶暫時性<一分鐘持久性>一分鐘按感官通道分類視覺記憶

聽覺記憶

12卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三個子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級加工系統(tǒng)語音回路工作記憶（werkingmemory）:與短時記憶不同:具有儲存和加工信息兩種功能一種系統(tǒng):為言語和推理等復(fù)雜任務(wù)提供臨時儲存空間13卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)長期記憶（long-term memory）長期記憶陳述性記憶Declarativememory程序性記憶Proceduralmemory（技巧活動）語意性記憶Semanticmemory例如:事實、知識、意思事件性記憶Episodicmemory例如:事件、個人經(jīng)驗14卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)二.注意de概念和分類概念:個體心理活動對一定事物de指向和集中四個特征:

注意范圍大小正常為:五～九注意轉(zhuǎn)移注意維持注意廣度一二三注意分配四在某一刺激物上保留時間de長短從一個事物轉(zhuǎn)到另一個事物時間將注意同時指向幾個不同目標(biāo)15卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)注意de分類按注意方向分類選擇性注意維持性注意轉(zhuǎn)換性注意集中有關(guān)任務(wù)排除其他干擾分配性注意同時集中于兩項以上任務(wù)持續(xù)某項活動,取決于緊張覺醒水平兩項活動之間靈活轉(zhuǎn)移注意重點按是否有意分類無意注意

有意注意沒有目de不需努力多由外界刺激所引起有一定目de,需意志努力多由內(nèi)部因素所決定16卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三.執(zhí)行功能de概念和分類概念:對個體意識和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制de各種操作過程三個要素:工作記憶、抑制性控制以及認(rèn)知轉(zhuǎn)換四個成分計劃(planning)自我調(diào)節(jié)(self-regulation)反應(yīng)抑制(responseinhibition)認(rèn)知靈活性(cognitiveflexibility)17卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)是否有感情因素參與冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因素卷入無有執(zhí)行功能de分類:18卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)（二）認(rèn)知de神經(jīng)基礎(chǔ)19卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)認(rèn)知de神經(jīng)基礎(chǔ)——神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路20卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)一、左腦起主導(dǎo)作用de功能（一）語言表達(dá)、理解（二）閱讀、書寫（三）數(shù)學(xué)計算（四）邏輯推理（五）符號性思維

二、右腦主要負(fù)責(zé)de功能（一）物體大小、形狀識別（二）空間定向（三）地圖定位（四）辨識人面（五）繪畫、音樂（六）視-空間操作（八）情緒（九)直覺（一零）想象（一一）形象思維左右側(cè)腦功能de偏側(cè)化21卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)大腦分工協(xié)作左腦理性:雄辯家和科學(xué)家（抽象思維）,但刻板右腦感性:藝術(shù)家（想像強,充滿激情與創(chuàng)造力）,不擅言辭22卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)左右側(cè)腦功能de差異（一九八一諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎羅杰·斯佩里）右腦(本能腦,潛意識腦)一.圖像化機能(企劃力、創(chuàng)造力、想象力)二.與宇宙共振共鳴機能(靈感、透視力、直覺力等)三.超高速自動演算機能(心算、數(shù)學(xué))四.超高速大量記憶(速讀、記憶力)左腦(意識腦)一.知性、判斷、推理、抑制二.語言、理解、思維三.五感(視、聽、嗅、觸、味覺)23卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

各個腦葉de主要功能

額葉:一.言語表達(dá)二.軀體運動三.工作記憶四.計劃監(jiān)控五.注意、情緒五.抽象、意志頂葉:一.軀體感覺二.符號處理:數(shù)學(xué)符號運算、詞de次序三、視空間結(jié)構(gòu)—定位記憶、運用枕葉:一.視野障礙二.視覺失認(rèn)癥三.視覺運動失調(diào)四.視覺搜索不能五.視覺注意障礙顳葉:一.聽覺信息整合二.聽覺語言感知三.記憶de儲存四.情緒de調(diào)節(jié)24卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)運動記憶前瞻性記憶聽覺記憶視覺物體識別記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶視物體辨別觸覺記憶視空間記憶FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe記憶功能de腦定位25卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)魯利亞腦de三個基本功能區(qū)※第一功能區(qū):腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),與覺醒狀態(tài)有關(guān)※第二功能區(qū):中央溝和外側(cè)裂后,顳、頂、枕葉

作用:接受視覺、聽覺和軀體感覺

可分三個層次:

◎一級（初級）區(qū):負(fù)責(zé)感覺de形成

◎

二級（次級）區(qū):負(fù)責(zé)知覺活動

◎

三級（聯(lián)合）區(qū):負(fù)責(zé)與語義相關(guān)de復(fù)雜聯(lián)合過程

例如:視覺:一級區(qū)在一七區(qū)、二級區(qū)在一八區(qū),三級區(qū)在一九區(qū)

聽覺:一級區(qū)在四一、四二區(qū),二級在二二區(qū),三級在四三區(qū)※第三功能區(qū):位于中央溝和外側(cè)裂以前de部分——額葉

負(fù)責(zé)綜合第二基本功能區(qū)de信息及運動de發(fā)放也可分為一、二、三級功能區(qū)26卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)第一功能區(qū)—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)—額葉第二功能區(qū)—頂、枕、顳葉腦de三個基本功能區(qū)27卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)思考

問題一:認(rèn)知障礙是否可逆

西藥:谷氨酸受體拮抗劑:鹽酸美金剛（易蓓申）

膽堿酯酶抑制劑:鹽酸多奈哌齊（安理申）營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)中藥:復(fù)方蓯蓉益智用藥體會:一+一+一>三28卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)思考病歷分享:一.DL,女,二四歲,銀行職員氟乙酰胺（毒鼠強）中度二個月入院入院時:最小意識狀態(tài)入院一月:精神癥狀明顯,煩躁、喊叫,不能交流入院三月:開始改善,發(fā)單音、坐位、站立半年時:記憶力超過發(fā)病前,手機號碼倒背一年后:上班二.男,四二歲,腦膿腫術(shù)后一年,繼發(fā)性癲癇不能進(jìn)行言語認(rèn)知訓(xùn)練.服用易蓓申二周后開始言語訓(xùn)練29卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)問題二:認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是否有效?認(rèn)知可塑性神經(jīng)可塑性30卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)（一）行為水平de認(rèn)知可塑性※訓(xùn)練效應(yīng)(trainingeffects)

訓(xùn)練可提高目標(biāo)認(rèn)知任務(wù)de行為表現(xiàn)※遷移效應(yīng)(transfereffects)

將訓(xùn)練后目標(biāo)能力de改善運用到新任務(wù)情境◎近遷移:遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及de能力相同◎遠(yuǎn)遷移:遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及de認(rèn)知能力不同,或者是對日常生活能力de遷移二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究31卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

（二）神經(jīng)可塑性※腦功能水平:fMRI※腦結(jié)構(gòu)水平（灰質(zhì)和白質(zhì)）:MRI、DTI、rMRI※腦分子水平（神經(jīng)遞質(zhì)及其受體）:MRS二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究32卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

一、腦功能水平de神經(jīng)可塑性※記憶更新任務(wù)訓(xùn)練:前額葉激活降低(Dahlin,二零零八)※顏色辨別與字母確認(rèn)雙任務(wù)訓(xùn)練(Erickson,二零零七a)

§右腹側(cè)前額葉激活程度顯著下降

§背側(cè)前額葉某區(qū)激活程度增強

§認(rèn)知訓(xùn)練誘發(fā)大腦皮層功能重組二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究33卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)二、腦結(jié)構(gòu)水平de神經(jīng)可塑性※六個月有氧鍛煉(Colcombe,二零零六)§老年組前額葉、顳葉及頂葉de灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加§青年組無顯著變化※接拋球雜耍訓(xùn)練后三個月甚至短暫一周§顳中區(qū)、頂內(nèi)溝(負(fù)責(zé)運動信息存儲與加工處理)◎雙邊灰質(zhì)體積顯著擴(kuò)展(Driemeyer,二零零八)◎

白質(zhì)也隨訓(xùn)練增長(Scholzn,二零零九)二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究34卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì))de神經(jīng)可塑性中樞多巴胺系統(tǒng)與工作記憶最密切※一四小時工作記憶訓(xùn)練(McNab,二零零九)§工作記憶能力提高§前額和頂葉皮層區(qū)de多巴胺D一受體變化表明認(rèn)知活動與大腦生化成分相互作用※記憶訓(xùn)練后海馬神經(jīng)生化變化(Valenzuela,二零零三)§膽堿與肌酸兩類能量代謝物質(zhì)de信號值升高§表現(xiàn)為神經(jīng)元能量提高,有利于突觸信號de傳遞二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究35卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)思考問題一:認(rèn)知功能各個領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)?問題二:如何客觀評價認(rèn)知障礙和制定有效de訓(xùn)練方案?問題三:認(rèn)知功能評估和康復(fù)方案遵循哪個理論框架?36卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三、認(rèn)知障礙de評估評估de重要性:康復(fù)始于評估、沒有評估就沒有康復(fù)評估目de:找準(zhǔn)靶子,才能有de放矢評估原則:綜合性、客觀性、動態(tài)性評估工具:特異性、敏感性、信度和效度37卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)認(rèn)知障礙常用de評估方法（一）評估內(nèi)容篩查量表:MoCA、MMSE（簡短五-一零分鐘）綜合評估:NCSE、LOTCA（全面三零分鐘-二小時）特定評估:注意測試、記憶測試（針對性）

（二）評估形式傳統(tǒng):紙張圖片（手動）,一維（準(zhǔn)確性）,主觀人為先進(jìn):計算機（自動）,二維（準(zhǔn)確性和反應(yīng)時）,客觀將來:手機（隨時隨地）(便捷、普及)38卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)內(nèi)容:八方面:意識、定向、注意力、語言(包括理解、復(fù)述、命名)、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計算、推理(包括類似、判斷)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測驗LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)內(nèi)容:六大方面二六項測試定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織、邏輯思維39卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)基本認(rèn)知能力測驗軟件系統(tǒng)七個分測驗,五方面認(rèn)知能力一.大腦de加工速度:數(shù)字快速拷貝和漢字快速比較二.心算效率三.空間表象:正反字識別（漢字旋轉(zhuǎn)）四.工作記憶:心算答案回憶（數(shù)字工作記憶）五.記憶再認(rèn):雙字詞再認(rèn)和無意義圖形再認(rèn)優(yōu)勢:一.全國二零個省份不同性別和年齡段de常模二.單機版和網(wǎng)絡(luò)版（同時測六零人）40卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)注意功能評定成套神經(jīng)心理測試不同類型特定評估日常注意功能測試（testofeverydayattention,TEA）注意網(wǎng)絡(luò)測試（attentionnetworktest,ANT）持續(xù)性操作測試（CPT）符號-數(shù)字模式測試（SDMT）威斯康星卡片分類測試（WCST）斯特魯普色-詞測試（SCWT）顏色連線測試（CTT）六元素測試（SET）41卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

記憶力功能評定Rivermead行為記憶測試(RBMT)韋氏記憶評分修訂版(WMS-R)臨床記憶檢查(ClinicalMemoryTest)California詞語學(xué)習(xí)測試(CVLT)香港文字記憶學(xué)習(xí)測試(HKLLT)42卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)PASS模型:三級認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯,一九九零）※戴斯等結(jié)合魯利亞大腦皮層三個功能分區(qū)de思想※從認(rèn)知加工角度描述智力（認(rèn)知）活動內(nèi)部結(jié)構(gòu)和過程※對信息de編碼進(jìn)行剖析※提出了由計劃總體監(jiān)控下de注意參與同時性加工和繼時性加工協(xié)同工作de一體化認(rèn)知過程（三）新智力理論——PASS模型43卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)PASS模型直接派生于魯利亞大腦三級機能聯(lián)合區(qū)44卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)PASS模型45一.注意—喚醒系統(tǒng)（基礎(chǔ)地位）

*調(diào)節(jié)皮層狀態(tài)和維持注意二.同時和繼時性加工（關(guān)鍵地位）

*信息加工和執(zhí)行系統(tǒng)

*接收、加工和存貯信息三.計劃系統(tǒng)（核心、最高層次）

*提供分析解決問題de策略

*執(zhí)行計劃、監(jiān)控、評價45卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)注意喚醒PASS智力理論同時性加工繼時性加工計劃系統(tǒng)視覺搜索、計劃連接、數(shù)字匹配表達(dá)性注意、找數(shù)、聽覺選擇注意、接受性注意圖形記憶矩陣問題同時性言語加工句子復(fù)述句子問題字詞回憶CAS十二項認(rèn)知評價系統(tǒng)46卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)四、認(rèn)知障礙de康復(fù)*認(rèn)知康復(fù)（CognitiveRehabilitation）概念

通過有目dede活動、教導(dǎo)、輔助技巧及器材與環(huán)境配合協(xié)助患者重獲所需認(rèn)知能力de過程*認(rèn)知康復(fù)de目de

用旨在增加或改善個人處理問題de能力獲取de信息加強日常生活中de功能活動減輕、改善腦損傷所致de認(rèn)知障礙*認(rèn)知康復(fù)de呈現(xiàn)形式傳統(tǒng):紙張圖片先進(jìn):計算機化將來:虛擬現(xiàn)實技術(shù)47卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)根據(jù)PASS模型de認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案

一、注意—喚醒系統(tǒng):

喚醒狀態(tài)——皮層警覺狀態(tài):針對性和適應(yīng)性集中性注意:Stroop實驗分配性注意:雙任務(wù)實驗、雙耳分聽維持性注意:穩(wěn)定注意、數(shù)字或字母劃銷注意廣度:數(shù)字記憶,順背和倒背48卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)選擇性注意:Stroop實驗指導(dǎo)語:請大聲說出下面字de顏色

黃

藍(lán)

紅綠

黑綠藍(lán)

紅49卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)分配性注意訓(xùn)練——雙任務(wù)實驗

朗讀字de同時盡快按鍵判斷字形中是否含“木”

麻高概集休樊一手畫圓形,同時另一手畫方形50卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)根據(jù)PASS模型de認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案二、同時性加工系統(tǒng)——并行加工特點:若干個加工單元同時開始對信息進(jìn)行加工從信息各片斷聯(lián)系中產(chǎn)生單一或整合de編碼（表征）任務(wù)內(nèi)容:數(shù)字性任務(wù):數(shù)字矩陣言語性任務(wù):邏輯語法、同義詞或反義詞圖形任務(wù):拼圖、擺積木、圖形填充和臨摹52卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)同時性言語加工任務(wù)邏輯語法任務(wù):小孩被小狗追,誰追誰?哥哥de爸爸和爸爸de哥哥是同一個人嗎?同義詞和反義詞腳——足舟——船頭——尾冷——熱53卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)同時性圖形加工任務(wù)拼圖積木圖案圖形填充——圖形類比推理任務(wù)54卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)根據(jù)PASS模型de認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案三、繼時性加工（序列加工）任務(wù)訓(xùn)練特點:先后依次對幾個信息單元進(jìn)行加工信息中關(guān)系本身必須是順序性de或時間性de任務(wù)內(nèi)容:記憶廣度:數(shù)字、單詞、圖畫、動作圖片排列走迷宮55卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三、繼時性加工任務(wù)訓(xùn)練圖片排列56卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三、繼時性加工任務(wù)訓(xùn)練走迷宮57卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三、繼時性加工任務(wù)訓(xùn)練走迷宮58卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)根據(jù)PASS模型de認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案四、計劃系統(tǒng)訓(xùn)練特點:為解決問題和達(dá)到目標(biāo)采取決定和策略內(nèi)容:視覺搜索任務(wù):數(shù)字、字母、圖片計劃連接:數(shù)字、字母匹配任務(wù):數(shù)字、字母、圖片言語性任務(wù):編寫故事、三段論推理非言語性任務(wù):圖片分類59卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)視覺搜索任務(wù)（自上而下,概念驅(qū)動）60卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)數(shù)字匹配任務(wù)（自下而上,材料驅(qū)動）61卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)計劃連接任務(wù)62卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

虛擬現(xiàn)實(VR)認(rèn)知功能訓(xùn)練視聽觸虛擬現(xiàn)實（VirtualReality,VR）※以計算機技術(shù)為核心生成逼真de視、聽、觸覺一體化de虛擬環(huán)境※獲得親臨真實環(huán)境de感受和體驗嗅63卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

構(gòu)想性

Imagination

沉浸感Immersion

VRde特點交互性

InteractionImprove

虛擬現(xiàn)實

VirtualReality64卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)65卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)小結(jié)一、認(rèn)知de相關(guān)概念和神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知de定義和分類:記憶、注意和執(zhí)行兩個半球分工協(xié)作、各個腦葉有特定功能魯利亞有關(guān)腦de三個基本功能區(qū)二、認(rèn)知康復(fù)de大腦可塑性研究

行為水平de認(rèn)知可塑性神經(jīng)水平de認(rèn)知可塑性三、認(rèn)知功能障礙de評估基于魯里亞dePASS模型——三級認(rèn)知系統(tǒng)模型CAS-認(rèn)知評價系統(tǒng)de十二項評估四、認(rèn)知功能障礙de康復(fù)根據(jù)PASS模型de認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案66卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)THANKS!67卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

內(nèi)容認(rèn)知de相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知康復(fù)de大腦可塑性研究認(rèn)知功能障礙de評估認(rèn)知功能障礙de康復(fù)69卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)二零一零世界卒中日主題:

“ONEINSIX———六個人中有一個”全世界每六個人中有一人患卒中全世界每六秒有一人死于卒中

70卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)個人生存質(zhì)量低:肢體癱瘓、吞咽障礙、失語、抑郁

家庭和社會負(fù)擔(dān)沉重:昂貴醫(yī)藥費用、護(hù)理照料卒中后偏癱吞咽障礙鼻飼飲食呼吸困難面罩給氧腦卒中后功能障礙

運動、感覺、吞咽、言語、心理、認(rèn)知等各方面功能障礙71卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后:非軀體VS軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾72卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

中華內(nèi)科雜志.二零零七;四六(一二):一零五二-一零五五.《血管性認(rèn)知功能損害de專家共識》二零零七年一二月正式發(fā)布!卒中是重要de血管性危險因素之一重視腦血管疾病對認(rèn)知de影響糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能de傾向73卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)LittleStrokes,BigTrouble(小卒中,大麻煩)二零零八年世界卒中日特別強調(diào)de主題是

“識別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙”世界卒中日de主題Stroke.二零零八;三九:二四零七-二四零八Prof.VladimirHachinski74卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)一、認(rèn)知de相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知de相關(guān)概念※認(rèn)知（cognition）功能de定義:§屬于大腦皮層de高級活動范疇§認(rèn)知過程是接受、編碼、操作、提取和利用知識de過程§包括感知覺、注意、辨別、識別、定向、計算、記憶、學(xué)習(xí)、理解、言語、判斷和執(zhí)行等多方面de能力75卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)腦功能de五大認(rèn)知域獲取和記憶新知識聽、說、讀、寫命名、復(fù)述辨認(rèn)面容物品使用工具或穿衣安全意識計劃復(fù)雜活動主動性和興趣76卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

認(rèn)知功能de類型定向(orientation)—時間、地點、人物計算（calculation）:數(shù)量、運算言語（speech）:表達(dá)、理解、構(gòu)音等人格（personality）:心理、情緒視空間結(jié)構(gòu)（visuospatial）:地圖、面孔記憶（memory）注意（attention）執(zhí)行（executivefunction）77卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)一.記憶de概念和分類概念:人腦對過去經(jīng)驗de保持和再現(xiàn)（回憶和再認(rèn)）

三個主要環(huán)節(jié):識記、保持和再認(rèn)三個過程:

編碼后信息放置記憶庫儲存貯存（storing）將各種通道de感覺信息轉(zhuǎn)換編碼

編碼（encoding）調(diào)出信息以便運用提?。╮etrieving）78卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)記憶de分類按時間分類瞬時記憶短期記憶工作記憶即刻<一秒長期記憶暫時性<一分鐘持久性>一分鐘按感官通道分類視覺記憶

聽覺記憶

79卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三個子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級加工系統(tǒng)語音回路工作記憶（werkingmemory）:與短時記憶不同:具有儲存和加工信息兩種功能一種系統(tǒng):為言語和推理等復(fù)雜任務(wù)提供臨時儲存空間80卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)長期記憶（long-term memory）長期記憶陳述性記憶Declarativememory程序性記憶Proceduralmemory（技巧活動）語意性記憶Semanticmemory例如:事實、知識、意思事件性記憶Episodicmemory例如:事件、個人經(jīng)驗81卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)二.注意de概念和分類概念:個體心理活動對一定事物de指向和集中四個特征:

注意范圍大小正常為:五～九注意轉(zhuǎn)移注意維持注意廣度一二三注意分配四在某一刺激物上保留時間de長短從一個事物轉(zhuǎn)到另一個事物時間將注意同時指向幾個不同目標(biāo)82卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)注意de分類按注意方向分類選擇性注意維持性注意轉(zhuǎn)換性注意集中有關(guān)任務(wù)排除其他干擾分配性注意同時集中于兩項以上任務(wù)持續(xù)某項活動,取決于緊張覺醒水平兩項活動之間靈活轉(zhuǎn)移注意重點按是否有意分類無意注意

有意注意沒有目de不需努力多由外界刺激所引起有一定目de,需意志努力多由內(nèi)部因素所決定83卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三.執(zhí)行功能de概念和分類概念:對個體意識和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制de各種操作過程三個要素:工作記憶、抑制性控制以及認(rèn)知轉(zhuǎn)換四個成分計劃(planning)自我調(diào)節(jié)(self-regulation)反應(yīng)抑制(responseinhibition)認(rèn)知靈活性(cognitiveflexibility)84卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)是否有感情因素參與冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因素卷入無有執(zhí)行功能de分類:85卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)（二）認(rèn)知de神經(jīng)基礎(chǔ)86卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)認(rèn)知de神經(jīng)基礎(chǔ)——神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路87卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)一、左腦起主導(dǎo)作用de功能（一）語言表達(dá)、理解（二）閱讀、書寫（三）數(shù)學(xué)計算（四）邏輯推理（五）符號性思維

二、右腦主要負(fù)責(zé)de功能（一）物體大小、形狀識別（二）空間定向（三）地圖定位（四）辨識人面（五）繪畫、音樂（六）視-空間操作（八）情緒（九)直覺（一零）想象（一一）形象思維左右側(cè)腦功能de偏側(cè)化88卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)大腦分工協(xié)作左腦理性:雄辯家和科學(xué)家（抽象思維）,但刻板右腦感性:藝術(shù)家（想像強,充滿激情與創(chuàng)造力）,不擅言辭89卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)左右側(cè)腦功能de差異（一九八一諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎羅杰·斯佩里）右腦(本能腦,潛意識腦)一.圖像化機能(企劃力、創(chuàng)造力、想象力)二.與宇宙共振共鳴機能(靈感、透視力、直覺力等)三.超高速自動演算機能(心算、數(shù)學(xué))四.超高速大量記憶(速讀、記憶力)左腦(意識腦)一.知性、判斷、推理、抑制二.語言、理解、思維三.五感(視、聽、嗅、觸、味覺)90卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

各個腦葉de主要功能

額葉:一.言語表達(dá)二.軀體運動三.工作記憶四.計劃監(jiān)控五.注意、情緒五.抽象、意志頂葉:一.軀體感覺二.符號處理:數(shù)學(xué)符號運算、詞de次序三、視空間結(jié)構(gòu)—定位記憶、運用枕葉:一.視野障礙二.視覺失認(rèn)癥三.視覺運動失調(diào)四.視覺搜索不能五.視覺注意障礙顳葉:一.聽覺信息整合二.聽覺語言感知三.記憶de儲存四.情緒de調(diào)節(jié)91卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)運動記憶前瞻性記憶聽覺記憶視覺物體識別記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶視物體辨別觸覺記憶視空間記憶FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe記憶功能de腦定位92卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)魯利亞腦de三個基本功能區(qū)※第一功能區(qū):腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),與覺醒狀態(tài)有關(guān)※第二功能區(qū):中央溝和外側(cè)裂后,顳、頂、枕葉

作用:接受視覺、聽覺和軀體感覺

可分三個層次:

◎一級（初級）區(qū):負(fù)責(zé)感覺de形成

◎

二級（次級）區(qū):負(fù)責(zé)知覺活動

◎

三級（聯(lián)合）區(qū):負(fù)責(zé)與語義相關(guān)de復(fù)雜聯(lián)合過程

例如:視覺:一級區(qū)在一七區(qū)、二級區(qū)在一八區(qū),三級區(qū)在一九區(qū)

聽覺:一級區(qū)在四一、四二區(qū),二級在二二區(qū),三級在四三區(qū)※第三功能區(qū):位于中央溝和外側(cè)裂以前de部分——額葉

負(fù)責(zé)綜合第二基本功能區(qū)de信息及運動de發(fā)放也可分為一、二、三級功能區(qū)93卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)第一功能區(qū)—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)—額葉第二功能區(qū)—頂、枕、顳葉腦de三個基本功能區(qū)94卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)思考

問題一:認(rèn)知障礙是否可逆

西藥:谷氨酸受體拮抗劑:鹽酸美金剛（易蓓申）

膽堿酯酶抑制劑:鹽酸多奈哌齊（安理申）營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)中藥:復(fù)方蓯蓉益智用藥體會:一+一+一>三95卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)思考病歷分享:一.DL,女,二四歲,銀行職員氟乙酰胺（毒鼠強）中度二個月入院入院時:最小意識狀態(tài)入院一月:精神癥狀明顯,煩躁、喊叫,不能交流入院三月:開始改善,發(fā)單音、坐位、站立半年時:記憶力超過發(fā)病前,手機號碼倒背一年后:上班二.男,四二歲,腦膿腫術(shù)后一年,繼發(fā)性癲癇不能進(jìn)行言語認(rèn)知訓(xùn)練.服用易蓓申二周后開始言語訓(xùn)練96卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)問題二:認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是否有效?認(rèn)知可塑性神經(jīng)可塑性97卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)（一）行為水平de認(rèn)知可塑性※訓(xùn)練效應(yīng)(trainingeffects)

訓(xùn)練可提高目標(biāo)認(rèn)知任務(wù)de行為表現(xiàn)※遷移效應(yīng)(transfereffects)

將訓(xùn)練后目標(biāo)能力de改善運用到新任務(wù)情境◎近遷移:遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及de能力相同◎遠(yuǎn)遷移:遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及de認(rèn)知能力不同,或者是對日常生活能力de遷移二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究98卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

（二）神經(jīng)可塑性※腦功能水平:fMRI※腦結(jié)構(gòu)水平（灰質(zhì)和白質(zhì)）:MRI、DTI、rMRI※腦分子水平（神經(jīng)遞質(zhì)及其受體）:MRS二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究99卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

一、腦功能水平de神經(jīng)可塑性※記憶更新任務(wù)訓(xùn)練:前額葉激活降低(Dahlin,二零零八)※顏色辨別與字母確認(rèn)雙任務(wù)訓(xùn)練(Erickson,二零零七a)

§右腹側(cè)前額葉激活程度顯著下降

§背側(cè)前額葉某區(qū)激活程度增強

§認(rèn)知訓(xùn)練誘發(fā)大腦皮層功能重組二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究100卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)二、腦結(jié)構(gòu)水平de神經(jīng)可塑性※六個月有氧鍛煉(Colcombe,二零零六)§老年組前額葉、顳葉及頂葉de灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加§青年組無顯著變化※接拋球雜耍訓(xùn)練后三個月甚至短暫一周§顳中區(qū)、頂內(nèi)溝(負(fù)責(zé)運動信息存儲與加工處理)◎雙邊灰質(zhì)體積顯著擴(kuò)展(Driemeyer,二零零八)◎

白質(zhì)也隨訓(xùn)練增長(Scholzn,二零零九)二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究101卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì))de神經(jīng)可塑性中樞多巴胺系統(tǒng)與工作記憶最密切※一四小時工作記憶訓(xùn)練(McNab,二零零九)§工作記憶能力提高§前額和頂葉皮層區(qū)de多巴胺D一受體變化表明認(rèn)知活動與大腦生化成分相互作用※記憶訓(xùn)練后海馬神經(jīng)生化變化(Valenzuela,二零零三)§膽堿與肌酸兩類能量代謝物質(zhì)de信號值升高§表現(xiàn)為神經(jīng)元能量提高,有利于突觸信號de傳遞二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練de可塑性研究102卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)思考問題一:認(rèn)知功能各個領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)?問題二:如何客觀評價認(rèn)知障礙和制定有效de訓(xùn)練方案?問題三:認(rèn)知功能評估和康復(fù)方案遵循哪個理論框架?103卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)三、認(rèn)知障礙de評估評估de重要性:康復(fù)始于評估、沒有評估就沒有康復(fù)評估目de:找準(zhǔn)靶子,才能有de放矢評估原則:綜合性、客觀性、動態(tài)性評估工具:特異性、敏感性、信度和效度104卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)認(rèn)知障礙常用de評估方法（一）評估內(nèi)容篩查量表:MoCA、MMSE（簡短五-一零分鐘）綜合評估:NCSE、LOTCA（全面三零分鐘-二小時）特定評估:注意測試、記憶測試（針對性）

（二）評估形式傳統(tǒng):紙張圖片（手動）,一維（準(zhǔn)確性）,主觀人為先進(jìn):計算機（自動）,二維（準(zhǔn)確性和反應(yīng)時）,客觀將來:手機（隨時隨地）(便捷、普及)105卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)內(nèi)容:八方面:意識、定向、注意力、語言(包括理解、復(fù)述、命名)、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計算、推理(包括類似、判斷)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測驗LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)內(nèi)容:六大方面二六項測試定向、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織、邏輯思維106卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)基本認(rèn)知能力測驗軟件系統(tǒng)七個分測驗,五方面認(rèn)知能力一.大腦de加工速度:數(shù)字快速拷貝和漢字快速比較二.心算效率三.空間表象:正反字識別（漢字旋轉(zhuǎn)）四.工作記憶:心算答案回憶（數(shù)字工作記憶）五.記憶再認(rèn):雙字詞再認(rèn)和無意義圖形再認(rèn)優(yōu)勢:一.全國二零個省份不同性別和年齡段de常模二.單機版和網(wǎng)絡(luò)版（同時測六零人）107卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)注意功能評定成套神經(jīng)心理測試不同類型特定評估日常注意功能測試（testofeverydayattention,TEA）注意網(wǎng)絡(luò)測試（attentionnetworktest,ANT）持續(xù)性操作測試（CPT）符號-數(shù)字模式測試（SDMT）威斯康星卡片分類測試（WCST）斯特魯普色-詞測試（SCWT）顏色連線測試（CTT）六元素測試（SET）108卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)

記憶力功能評定Rivermead行為記憶測試(RBMT)韋氏記憶評分修訂版(WMS-R)臨床記憶檢查(ClinicalMemoryTest)California詞語學(xué)習(xí)測試(CVLT)香港文字記憶學(xué)習(xí)測試(HKLLT)109卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)PASS模型:三級認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯,一九九零）※戴斯等結(jié)合魯利亞大腦皮層三個功能分區(qū)de思想※從認(rèn)知加工角度描述智力（認(rèn)知）活動內(nèi)部結(jié)構(gòu)和過程※對信息de編碼進(jìn)行剖析※提出了由計劃總體監(jiān)控下de注意參與同時性加工和繼時性加工協(xié)同工作de一體化認(rèn)知過程（三）新智力理論——PASS模型110卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)PASS模型直接派生于魯利亞大腦三級機能聯(lián)合區(qū)111卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)PASS模型112一.注意—喚醒系統(tǒng)（基礎(chǔ)地位）

*調(diào)節(jié)皮層狀態(tài)和維持注意二.同時和繼時性加工（關(guān)鍵地位）

*信息加工和執(zhí)行系統(tǒng)

*接收、加工和存貯信息三.計劃系統(tǒng)（核心、最高層次）

*提供分析解決問題de策略

*執(zhí)行計劃、監(jiān)控、評價112卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)注意喚醒PASS智力理論同時性加工繼時性加工計劃系統(tǒng)視覺搜索、計劃連接、數(shù)字匹配表達(dá)性注意、找數(shù)、聽覺選擇注意、接受性注意圖形記憶矩陣問題同時性言語加工句子復(fù)述句子問題字詞回憶CAS十二項認(rèn)知評價系統(tǒng)113卒中后認(rèn)知功能障礙de評價與康復(fù)四、認(rèn)知障礙de康復(fù)*認(rèn)知康復(fù)（CognitiveRehabilitation）概念

通過有目dede活動、教導(dǎo)、輔助技巧及器材與環(huán)境配合協(xié)助患者重獲所需認(rèn)知能力de過程*認(rèn)知康復(fù)de目de

用旨在增加或改善個人處理問題de能力獲取de信息加強日常生活中de功能活動減輕、改善腦損傷所致de認(rèn)知障礙*認(rèn)知康復(fù)de呈現(xiàn)形式傳統(tǒng):紙張圖片先進(jìn):計算機化將來:虛擬現(xiàn)實技術(shù)114卒中后認(rèn)知功能障礙de