壓力性皮炎評估護(hù)理工具及應(yīng)用說明一、引言壓力性皮炎（因持續(xù)性壓力、摩擦力或剪切力作用于皮膚及皮下組織引發(fā)的炎癥性皮膚損傷）是長期臥床、重癥監(jiān)護(hù)及老年患者群體中高發(fā)的并發(fā)癥，不僅影響患者舒適度與生活質(zhì)量，還可能進(jìn)展為潰瘍、感染等嚴(yán)重后果?？茖W(xué)的評估護(hù)理工具可精準(zhǔn)識別風(fēng)險、指導(dǎo)干預(yù)措施，對降低損傷發(fā)生率、優(yōu)化康復(fù)進(jìn)程具有關(guān)鍵作用。本文圍繞壓力性皮炎的評估護(hù)理工具及臨床應(yīng)用展開說明，為醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)者提供實(shí)用參考。二、壓力性皮炎評估護(hù)理工具的核心組成（一）風(fēng)險評估量表1.壓力-摩擦力-剪切力風(fēng)險量表通過量化患者“體位穩(wěn)定性”“活動能力”“皮膚對壓力的耐受性”“摩擦力/剪切力暴露頻率”等維度（采用1-5分評分法，分?jǐn)?shù)越高風(fēng)險越高），快速識別高風(fēng)險人群。例如，長期制動、肥胖伴水腫、大小便失禁患者，需重點(diǎn)關(guān)注摩擦力與剪切力疊加的損傷風(fēng)險。2.營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（MUST簡化版）營養(yǎng)不良會降低皮膚修復(fù)能力，需評估患者“體重指數(shù)（BMI）”“近期體重變化”“進(jìn)食情況”，結(jié)合壓力性皮炎風(fēng)險綜合判斷。若患者存在營養(yǎng)不良且壓力暴露時間＞2小時/次，需啟動強(qiáng)化營養(yǎng)支持與減壓措施。（二）皮膚狀況評估工具1.視覺評估模塊紅斑與水腫：采用“四分法”描述紅斑范圍（局限于受壓點(diǎn)、蔓延至周圍2cm、＞5cm或融合成片），水腫程度以“無/輕度（皮膚略緊繃）/中度（可凹性水腫）/重度（皮膚透亮、滲液）”分級。皮膚溫度與疼痛：使用紅外測溫儀對比受壓區(qū)與周圍正常皮膚溫差（＞1℃提示炎癥活躍），結(jié)合患者主觀疼痛評分（數(shù)字評分法NRS），判斷炎癥進(jìn)展。2.完整性評估模塊記錄皮膚是否存在“破損（表皮擦傷、水皰、潰瘍）”“滲液（血清性、血性、膿性）”。若出現(xiàn)水皰，需區(qū)分“張力性水皰（壓力相關(guān)）”與“過敏性水皰（需鑒別病因）”，避免誤判干預(yù)方向。（三）動態(tài)追蹤工具設(shè)計(jì)“壓力性皮炎評估記錄表”，包含評估時間、風(fēng)險評分、皮膚狀況、干預(yù)措施、效果反饋等字段，通過“周/日”頻次記錄，繪制皮膚損傷變化曲線，直觀反映護(hù)理效果（示例表結(jié)構(gòu)見附錄1）。三、評估工具的臨床應(yīng)用流程（一）首次評估：風(fēng)險分層與基線記錄1.風(fēng)險評估：入院24小時內(nèi)，責(zé)任護(hù)士聯(lián)合營養(yǎng)師完成“壓力-摩擦力-剪切力風(fēng)險量表”與“營養(yǎng)風(fēng)險篩查”，將患者分為“高風(fēng)險（評分≥12分）”“中風(fēng)險（8-11分）”“低風(fēng)險（≤7分）”。2.皮膚基線記錄：使用皮膚評估工具，拍攝受壓部位（如骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)）高清照片（標(biāo)注日期、體位），記錄紅斑、水腫、溫度等初始狀態(tài)，為后續(xù)對比提供依據(jù)。（二）動態(tài)評估：干預(yù)效果的實(shí)時反饋1.頻次要求：高風(fēng)險患者每8小時評估皮膚，中風(fēng)險患者每日2次，低風(fēng)險患者每日1次；若患者體位改變、皮膚出現(xiàn)新發(fā)紅斑或疼痛加重，需立即評估。2.評估重點(diǎn)：對比基線數(shù)據(jù)，觀察紅斑是否消退/擴(kuò)大、水腫是否減輕、皮膚溫度是否恢復(fù)正常，結(jié)合患者主訴調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度（如紅斑持續(xù)2小時未消退，需升級減壓措施）。（三）干預(yù)策略：基于評估結(jié)果的精準(zhǔn)護(hù)理1.高風(fēng)險人群（未出現(xiàn)皮膚損傷）減壓措施：每2小時協(xié)助患者翻身（采用30°側(cè)臥體位，避免90°壓迫），使用減壓床墊（壓力再分布率＞80%）或凝膠墊支撐骨隆突處。皮膚管理：用pH值5.5的弱酸性清潔劑清潔皮膚，干燥后涂抹含神經(jīng)酰胺的保濕乳（每日2次），避免使用含酒精、香精的護(hù)理產(chǎn)品。營養(yǎng)支持：根據(jù)MUST評分制定膳食計(jì)劃，每日補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg體重，維生素C100-200mg/d，促進(jìn)膠原合成。2.中度炎癥（紅斑+輕度水腫，無破損）物理干預(yù)：采用“濕性愈合”理念，使用水膠體敷料覆蓋紅斑區(qū)（每日更換1次，觀察滲液吸收情況），同時聯(lián)合間歇充氣減壓裝置（壓力設(shè)定為12-15mmHg）。疼痛管理：若NRS評分≥4分，遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥（如布洛芬凝膠外用），避免口服鎮(zhèn)痛藥對胃腸黏膜的刺激。3.重度炎癥（水皰/表皮破損，伴滲液）創(chuàng)面處理：用0.9%生理鹽水清潔創(chuàng)面，剪除游離表皮，根據(jù)滲液量選擇敷料：少量滲液用薄型水膠體（每2日更換），中量滲液用泡沫敷料（每日更換），大量滲液用藻酸鹽敷料（每12小時更換）。感染防控：若創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、周圍皮膚紅腫熱痛，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素（如莫匹羅星軟膏外用）。四、臨床案例應(yīng)用案例：患者男性，72歲，腦梗死致左側(cè)肢體偏癱，臥床1周后骶尾部出現(xiàn)“直徑3cm的暗紅色紅斑，伴輕度水腫，患者訴觸痛（NRS=3分）”。（一）評估過程1.風(fēng)險評分：壓力-摩擦力-剪切力量表評分13分（高風(fēng)險），MUST評分4分（營養(yǎng)不良風(fēng)險）。2.皮膚評估：紅斑范圍局限，水腫輕度，皮膚溫度較周圍高0.8℃，無破損。（二）干預(yù)措施1.減壓：每2小時翻身（30°側(cè)臥），骶尾部墊凝膠減壓墊，床墊更換為交替充氣式減壓床墊。2.皮膚護(hù)理：每日用弱酸性清潔劑清潔后，涂抹神經(jīng)酰胺保濕乳，紅斑區(qū)覆蓋水膠體敷料（每日更換）。3.營養(yǎng)支持：調(diào)整膳食為高蛋白（每日80g蛋白質(zhì)）、高維生素飲食，聯(lián)合口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（每日500kcal）。（三）效果反饋干預(yù)第3日，紅斑顏色變淺，水腫消退；第7日，紅斑完全消退，皮膚溫度恢復(fù)正常。后續(xù)持續(xù)動態(tài)評估，未再出現(xiàn)皮膚損傷。五、注意事項(xiàng)（一）評估的客觀性與一致性多人評估時需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（如紅斑判斷以“指壓褪色試驗(yàn)”為準(zhǔn)：用手指壓迫紅斑區(qū)，若褪色后迅速恢復(fù)，提示充血性紅斑；若不褪色，需警惕壞死性損傷）。拍攝照片時需固定光線、角度、距離，避免因視覺誤差影響判斷。（二）工具的局限性與補(bǔ)充評估量表評分僅為參考，需結(jié)合患者個體差異（如糖尿病患者皮膚感覺減退，即使評分低也需加強(qiáng)監(jiān)測）。對“認(rèn)知障礙、無法主訴疼痛”的患者，需重點(diǎn)觀察“躁動、心率加快”等非典型癥狀，補(bǔ)充疼痛評估。（三）動態(tài)調(diào)整干預(yù)方案若同一部位反復(fù)出現(xiàn)紅斑，需重新評估壓力源（如床墊硬度、翻身頻次、體位擺放角度），必要時請康復(fù)科會診優(yōu)化體位管理。六、結(jié)語壓力性皮炎的評估護(hù)理工具是連接“風(fēng)險識別-精準(zhǔn)干預(yù)-效果追蹤”的核心紐帶，其價值不僅在于