2025年不良事件上報(bào)制度及流程考題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件上報(bào)制度》，以下哪類事件屬于一級(jí)不良事件？A.患者出現(xiàn)輕度不適，經(jīng)處理后恢復(fù)B.患者因事件導(dǎo)致永久性功能障礙C.患者發(fā)生跌倒但未造成損傷D.手術(shù)器械遺留體內(nèi)但未引發(fā)癥狀2.某科室在夜間10點(diǎn)發(fā)現(xiàn)一起可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重傷害的不良事件，正確的上報(bào)時(shí)限應(yīng)為：A.立即（15分鐘內(nèi)）電話上報(bào)B.次日晨8點(diǎn)前書面上報(bào)C.24小時(shí)內(nèi)通過系統(tǒng)提交D.48小時(shí)內(nèi)完成調(diào)查后上報(bào)3.不良事件上報(bào)的第一責(zé)任主體是：A.醫(yī)院質(zhì)量管理部B.事件發(fā)生科室負(fù)責(zé)人C.直接發(fā)現(xiàn)或參與事件的醫(yī)務(wù)人員D.醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)4.以下哪項(xiàng)不屬于藥品不良事件的范疇？A.患者對(duì)青霉素過敏但未提前皮試導(dǎo)致皮疹B.護(hù)士誤將5%葡萄糖輸為0.9%氯化鈉（患者無不適）C.藥品儲(chǔ)存溫度超標(biāo)導(dǎo)致藥效下降（未使用）D.患者自行調(diào)整胰島素劑量后出現(xiàn)低血糖5.四級(jí)不良事件的定義是：A.事件未造成患者傷害，但存在明顯隱患B.事件造成患者輕度傷害，需額外處理C.事件造成患者中度傷害，需住院延長(zhǎng)D.事件未造成患者傷害，隱患輕微6.關(guān)于不良事件的“非懲罰性上報(bào)原則”，正確的理解是：A.所有上報(bào)事件均不追究責(zé)任B.重點(diǎn)關(guān)注系統(tǒng)漏洞而非個(gè)人過錯(cuò)C.僅對(duì)故意隱瞞者免責(zé)D.僅追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任7.某患者在輸液過程中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。該事件的上報(bào)流程中，第一步應(yīng)為：A.立即停止輸液，實(shí)施搶救B.24小時(shí)內(nèi)填寫電子報(bào)告C.通知科室負(fù)責(zé)人D.向質(zhì)量管理部提交書面分析8.醫(yī)院不良事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的核心功能不包括：A.事件分級(jí)自動(dòng)判定B.隱患預(yù)警提示C.患者隱私保護(hù)D.醫(yī)務(wù)人員績(jī)效扣減9.以下哪項(xiàng)屬于“警訊事件”（需強(qiáng)制上報(bào)并啟動(dòng)全院整改）？A.患者在住院期間自殺（非精神科患者）B.護(hù)士漏發(fā)一次降壓藥（患者血壓正常）C.手術(shù)部位錯(cuò)誤但未切開D.患者跌倒后CT顯示輕微腦震蕩10.新入職護(hù)士小張發(fā)現(xiàn)科室未按規(guī)范儲(chǔ)存胰島素，她應(yīng)首先：A.立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告B.自行調(diào)整儲(chǔ)存溫度C.記錄在交接班本上D.等待周會(huì)時(shí)提出二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年制度中，不良事件的分類包括：A.醫(yī)療操作事件B.護(hù)理安全事件C.藥品器械事件D.醫(yī)院感染事件E.患者意外事件2.不良事件上報(bào)的“雙渠道”是指：A.口頭報(bào)告（電話/當(dāng)面）B.電子系統(tǒng)填報(bào)C.書面報(bào)告（紙質(zhì)表單）D.科室內(nèi)部討論記錄E.患者家屬反饋3.以下屬于不良事件預(yù)防措施的是：A.定期開展安全培訓(xùn)與演練B.建立高風(fēng)險(xiǎn)操作核查清單C.對(duì)上報(bào)人實(shí)施匿名保護(hù)D.每月分析事件數(shù)據(jù)并反饋E.對(duì)未上報(bào)事件的科室扣減績(jī)效4.一級(jí)不良事件的處理流程包括：A.立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案B.2小時(shí)內(nèi)召開多學(xué)科分析會(huì)C.72小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政部門備案D.3個(gè)工作日內(nèi)形成整改報(bào)告E.對(duì)責(zé)任人員進(jìn)行停職處理5.關(guān)于“潛在不良事件”的上報(bào)要求，正確的是：A.需與已造成傷害的事件同等重視B.僅需科室內(nèi)部記錄，無需上報(bào)院級(jí)C.應(yīng)分析隱患可能導(dǎo)致的后果D.可通過系統(tǒng)提交“隱患報(bào)告”E.不計(jì)入科室不良事件統(tǒng)計(jì)三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.患者因自身疾病進(jìn)展導(dǎo)致的病情惡化屬于不良事件。（）2.實(shí)習(xí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良事件時(shí)，可委托帶教老師代為上報(bào)。（）3.藥品不良反應(yīng)（ADR）屬于不良事件，但需額外向藥品監(jiān)管部門報(bào)告。（）4.四級(jí)不良事件只需科室內(nèi)部整改，無需提交院級(jí)分析。（）5.為保護(hù)患者隱私，不良事件報(bào)告中可省略患者姓名等標(biāo)識(shí)信息。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述2025年版不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)至四級(jí)）的具體內(nèi)容。2.請(qǐng)完整描述“發(fā)現(xiàn)不良事件后”的上報(bào)流程（從現(xiàn)場(chǎng)處置到資料歸檔）。3.說明不良事件責(zé)任追究的“三原則”及其具體含義。4.列舉5項(xiàng)醫(yī)院為提升不良事件上報(bào)率可采取的具體措施。五、案例分析題（23分）2025年3月12日，某三甲醫(yī)院心內(nèi)科發(fā)生以下事件：15:00，責(zé)任護(hù)士小王為患者張某（68歲，診斷：冠心病、高血壓）執(zhí)行口服藥發(fā)放，醫(yī)囑為“厄貝沙坦150mgqd”，但小王誤將“厄貝沙坦氫氯噻嗪片（含厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg）”發(fā)給患者。15:30，患者主訴“口干、乏力”，小王發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯(cuò)誤，立即報(bào)告值班醫(yī)生。醫(yī)生評(píng)估后確認(rèn)患者血壓110/70mmHg（基礎(chǔ)血壓130/80mmHg），血鉀4.2mmol/L（正常范圍3.5-5.5），無其他不適。16:00，科室啟動(dòng)不良事件上報(bào)流程。問題：（1）根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，該事件應(yīng)判定為幾級(jí)不良事件？請(qǐng)說明依據(jù)。（5分）（2）請(qǐng)列出從發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤到完成上報(bào)的具體步驟（需包含時(shí)間節(jié)點(diǎn)與責(zé)任主體）。（8分）（3）科室后續(xù)應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施以預(yù)防類似事件？（10分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.C4.D5.A6.B7.A8.D9.A10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.AB3.ABD4.ABCD5.ACD三、判斷題1.×（不良事件需為非預(yù)期的、由醫(yī)療行為引發(fā)的事件）2.√（實(shí)習(xí)人員需在帶教老師指導(dǎo)下上報(bào)，或委托上報(bào)）3.√（ADR需同時(shí)上報(bào)醫(yī)院和藥品監(jiān)管部門）4.×（四級(jí)事件需科室分析，結(jié)果需提交院級(jí)備案）5.√（報(bào)告中使用編號(hào)代替姓名，保護(hù)隱私）四、簡(jiǎn)答題1.分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)（警告事件）：導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重永久性功能喪失（如截癱、失明）；二級(jí)（嚴(yán)重事件）：造成患者中度傷害（如住院時(shí)間延長(zhǎng)≥7天、需手術(shù)干預(yù)）；三級(jí)（一般事件）：造成患者輕度傷害（如短暫不適、需額外護(hù)理）；四級(jí)（隱患事件）：未造成患者傷害，但存在明確風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)錯(cuò)藥未服用、操作未執(zhí)行但及時(shí)糾正）。2.上報(bào)流程：①現(xiàn)場(chǎng)處置：立即停止可能造成傷害的操作，實(shí)施救治（如停藥、急救），保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（如保留藥品、器械）；②初步事件發(fā)現(xiàn)人15分鐘內(nèi)電話報(bào)告科室負(fù)責(zé)人/值班組長(zhǎng)；一級(jí)/二級(jí)事件同時(shí)電話上報(bào)質(zhì)量管理部（夜間報(bào)總值班）；③系統(tǒng)填報(bào)：事件發(fā)現(xiàn)人/科室指定人員24小時(shí)內(nèi)通過醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)填寫電子報(bào)告（含事件經(jīng)過、涉及人員、初步原因分析）；④調(diào)查分析：科室3個(gè)工作日內(nèi)組織討論（必要時(shí)邀請(qǐng)質(zhì)管部、藥學(xué)部等參與），形成《科室分析報(bào)告》（含根本原因、改進(jìn)措施）；⑤院級(jí)審核：質(zhì)管部5個(gè)工作日內(nèi)審核報(bào)告，一級(jí)/二級(jí)事件提交院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議；⑥整改跟進(jìn)：責(zé)任科室1個(gè)月內(nèi)落實(shí)改進(jìn)措施，質(zhì)管部3個(gè)月內(nèi)追蹤效果；⑦資料歸檔：所有紙質(zhì)/電子記錄由質(zhì)管部保存至少5年。3.責(zé)任追究三原則：①過錯(cuò)與責(zé)任匹配原則：僅追究因主觀過失（如違反核心制度、未執(zhí)行操作規(guī)范）導(dǎo)致的事件，排除不可預(yù)見的意外；②教育為主原則：以改進(jìn)系統(tǒng)、培訓(xùn)人員為目標(biāo)，對(duì)首次非故意事件主要采取培訓(xùn)、指導(dǎo)；③系統(tǒng)優(yōu)先原則：重點(diǎn)分析制度漏洞（如流程設(shè)計(jì)、設(shè)備缺陷），避免單一歸咎個(gè)人（如發(fā)藥錯(cuò)誤需同時(shí)檢查系統(tǒng)核對(duì)機(jī)制是否完善）。4.提升上報(bào)率措施：①建立匿名上報(bào)通道（系統(tǒng)隱藏上報(bào)人姓名，僅記錄工號(hào)）；②定期公示“無責(zé)上報(bào)”案例（如主動(dòng)上報(bào)隱患避免傷害的人員獲表彰）；③簡(jiǎn)化上報(bào)流程（電子系統(tǒng)自動(dòng)填充患者基本信息，提供模板化選項(xiàng)）；④開展“安全文化”培訓(xùn)（強(qiáng)調(diào)“上報(bào)是保護(hù)患者，而非舉報(bào)同事”）；⑤設(shè)立“安全積分”（上報(bào)事件可兌換培訓(xùn)學(xué)分或參與評(píng)優(yōu)）。五、案例分析題（1）事件分級(jí)：四級(jí)不良事件（隱患事件）。依據(jù)：患者誤服含氫氯噻嗪的復(fù)方制劑后，僅出現(xiàn)輕微不適（口干、乏力），生命體征（血壓、血鉀）未超出正常范圍，未造成實(shí)質(zhì)性傷害，但存在明確風(fēng)險(xiǎn)（氫氯噻嗪可能導(dǎo)致低血壓、低血鉀）。（2）上報(bào)步驟與時(shí)間節(jié)點(diǎn)：①15:30（發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)）：護(hù)士小王立即停止后續(xù)發(fā)藥，保留剩余藥品，報(bào)告值班醫(yī)生（責(zé)任主體：小王、值班醫(yī)生）；②15:40前：醫(yī)生完成患者評(píng)估后，小王電話報(bào)告心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)（責(zé)任主體：小王）；③16:00前：護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)事件情況，電話上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部（白班時(shí)段直接報(bào)質(zhì)管部，夜間報(bào)總值班）（責(zé)任主體：護(hù)士長(zhǎng)）；④15:30-24:00（24小時(shí)內(nèi)）：小王通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)填寫電子報(bào)告（含患者信息、事件經(jīng)過、誤服藥品名稱、患者反應(yīng)、已采取措施）（責(zé)任主體：小王）；⑤3月12日-3月15日（3個(gè)工作日內(nèi)）：心內(nèi)科主任組織科室討論（醫(yī)生、護(hù)士、藥學(xué)部代表參與），分析根本原因（如藥品包裝相似、雙人核對(duì)未執(zhí)行），形成《科室分析報(bào)告》（責(zé)任主體：心內(nèi)科）；⑥3月16日前：質(zhì)管部審核報(bào)告，確認(rèn)改進(jìn)措施可行性（責(zé)任主體：質(zhì)管部）；⑦3月12日起1個(gè)月內(nèi)：科室落實(shí)改進(jìn)（如更新藥品擺放標(biāo)識(shí)、強(qiáng)化雙人核對(duì)培訓(xùn)），質(zhì)管部1個(gè)月后追蹤效果（責(zé)任主體：心內(nèi)科、質(zhì)管部）。（3）改進(jìn)措施：①藥品管理：對(duì)包裝相似、名稱相近的藥品（如“厄貝沙坦片”與“厄貝沙坦氫氯噻嗪片”）實(shí)施分柜存放，加貼醒目標(biāo)識(shí)（如紅色警示條）；②流程優(yōu)化：嚴(yán)格執(zhí)行“雙人核對(duì)+系統(tǒng)掃碼”