2025年急性缺血性卒中診治指南(全文)急性缺血性卒中（AIS）的診治需遵循“時間就是大腦”原則，以快速識別、精準評估、分層治療為核心，結合多模式影像指導及個體化管理策略，最大限度挽救缺血半暗帶，降低致殘率與死亡率。以下為2025年更新的核心診治規(guī)范：一、快速識別與院前轉運院前急救人員需使用BE-FAST量表（平衡障礙、視力異常、面部不對稱、手臂無力、言語障礙、時間記錄）進行卒中預警評估，發(fā)現(xiàn)疑似癥狀后立即啟動卒中急救系統(tǒng)。轉運優(yōu)先選擇具備靜脈溶栓（IVT）和血管內治療（EVT）能力的高級卒中中心（CSC），若距離CSC超過60分鐘，可先送至具備IVT能力的初級卒中中心（PSC）完成溶栓后再轉診至CSC。轉運途中需記錄發(fā)病時間（最后正常時間，LKN），監(jiān)測生命體征（血壓、心率、血氧飽和度），維持血氧≥94%，避免低血糖（血糖<3.3mmol/L時靜脈推注50%葡萄糖20ml）。二、院內快速評估與診斷患者到達急診后，立即進入“卒中綠色通道”，10分鐘內完成以下評估：1.生命體征與神經(jīng)功能評分：監(jiān)測血壓（目標：IVT前<185/110mmHg，EVT前<220/120mmHg）、心率、呼吸、體溫（發(fā)熱>37.5℃時物理降溫）；采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行神經(jīng)功能評分，NIHSS≥6分提示大血管閉塞（LVO）可能。2.實驗室檢查：15分鐘內完成血常規(guī)、凝血功能（INR≤1.7，APTT≤40秒）、血糖（控制3.9-10mmol/L）、心肌酶譜（排除心肌梗死），無需等待結果即可啟動影像檢查。3.影像學評估：-首選非增強CT（NCCT）排除腦出血，10分鐘內完成并解讀，明確是否存在高密度出血灶或早期缺血征象（如島帶征、豆狀核模糊征）。-若NCCT陰性且發(fā)病時間≤6小時，或LKN不明確/醒后卒中（WUS），需行CT灌注成像（CTP）或MRI（DWI+PWI）評估缺血半暗帶。CTP以核心梗死（Tmax>10秒或CBF<30%）體積<70ml且半暗帶（Tmax>6秒但未達核心）與核心體積比≥1.8為EVT獲益標準；MRI以DWI病灶體積<70ml且PWI-DWI不匹配（不匹配體積≥20%）為篩選條件。-發(fā)病6-24小時的LVO患者，需通過CTA/MRA明確責任血管（頸內動脈末端、大腦中動脈M1段/M2段起始部、基底動脈等），結合CTP/MRI篩選符合DAWN（核心體積<21ml且NIHSS評分-核心體積×1.2≥10）或DEFUSE3（核心體積<32ml且半暗帶/核心≥1.8）標準者。三、再灌注治療（一）靜脈溶栓（IVT）1.適應癥：發(fā)病4.5小時內（LKN明確）或經(jīng)多模式影像篩選的發(fā)病4.5-6小時患者（核心體積<1/3MCA供血區(qū)）；年齡≥18歲；NIHSS評分≥4分（輕度卒中需結合患者意愿）；知情同意。2.藥物選擇：-阿替普酶（rt-PA）：標準劑量0.9mg/kg（最大90mg），10%劑量1分鐘內靜推，剩余90%劑量60分鐘內靜滴。-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg）10秒內靜推，適用于發(fā)病4.5小時內且NIHSS≥10分（提示LVO）患者，或發(fā)病6小時內經(jīng)CTP篩選的LVO患者（證據(jù)等級提升至Ⅰ類推薦）。3.禁忌癥：近3個月內腦出血、腦梗死或重大頭顱外傷；近21天內消化道/泌尿系統(tǒng)出血；血小板<100×10?/L；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg（經(jīng)降壓治療后未達標）；癥狀快速改善（如NIHSS下降>4分）。4.注意事項：溶栓后24小時內避免插入動脈/靜脈導管、腰穿或手術；密切監(jiān)測神經(jīng)功能變化，若出現(xiàn)癥狀惡化（NIHSS升高≥4分），立即復查NCCT排除出血轉化。（二）血管內治療（EVT）1.適應癥：-發(fā)病6小時內的LVO（頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞），且NIHSS≥6分；-發(fā)病6-24小時的LVO，經(jīng)CTP/MRI篩選符合DAWN或DEFUSE3標準；-基底動脈閉塞（BAO）患者，發(fā)病時間可放寬至24小時（若臨床癥狀嚴重且側支循環(huán)差）。2.技術要點：-麻醉方式：優(yōu)先選擇清醒鎮(zhèn)靜（減少全身麻醉相關低血壓風險），若患者躁動或需機械通氣則選擇全身麻醉。-取栓器械：首選支架取栓器（如Solitaire、Trevo），聯(lián)合使用球囊導引導管（BGC）以提高再通率（目標mTICI2b/3級）。-首次通過效應（FPE）：強調首次取栓后即達到mTICI2c/3級，以減少血管再損傷風險。3.時間窗管理：門到股動脈穿刺時間（DTG）≤90分鐘，首次再通時間≤120分鐘。（三）橋接治療IVT與EVT聯(lián)合應用時，IVT應在到達醫(yī)院后30分鐘內啟動（DNT≤30分鐘），EVT在IVT后盡快實施（無需等待溶栓藥物輸注完畢）。若IVT后45分鐘神經(jīng)功能無改善（NIHSS下降<4分）或惡化，需立即行CTA確認LVO并啟動EVT。四、急性期綜合管理1.血壓控制：-IVT后24小時內：收縮壓≤180mmHg，舒張壓≤105mmHg（首選拉貝洛爾10-20mg靜推，或尼卡地平0.5-2mg/h靜滴）；-未溶栓患者：收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時謹慎降壓（目標下降15%-20%），避免過度降壓導致低灌注；-出血轉化患者：收縮壓控制在140-160mmHg（根據(jù)血腫擴大風險調整）。2.血糖管理：血糖>10mmol/L時使用胰島素（目標7.8-10mmol/L），避免低血糖（<3.3mmol/L時靜推50%葡萄糖20ml）。3.腦水腫與顱內高壓：大面積梗死（梗死體積>80ml）患者，發(fā)病24-72小時易出現(xiàn)腦水腫，可給予20%甘露醇125mlq6h（監(jiān)測腎功能）或3%高滲鹽水100mlq8h；中線移位>5mm或GCS≤8分時，考慮去骨瓣減壓術（發(fā)病48小時內實施可降低死亡率）。4.抗血小板與抗凝：-IVT患者：24小時后復查NCCT無出血，啟動阿司匹林100mg/d（聯(lián)合氯吡格雷75mg/d至90天，若為輕型卒中且無高出血風險）；-未溶栓患者：發(fā)病48小時內啟動阿司匹林100mg/d（NIHSS≤3分可聯(lián)合氯吡格雷雙抗21天）；-心源性卒中（如房顫）：無出血轉化時，發(fā)病4-14天啟動新型口服抗凝藥（NOACs，如達比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），華法林（INR2.0-3.0）作為替代。5.并發(fā)癥預防：-肺炎：床頭抬高30°，每2小時翻身拍背，吞咽障礙者予鼻飼；-深靜脈血栓（DVT）：低分子肝素4000IUqd（出血風險低時），聯(lián)合彈力襪；-癲癇：僅對癥狀性癲癇（發(fā)作≥2次）予左乙拉西坦500mgbid（避免苯妥英鈉影響血小板功能）。五、二級預防與康復1.病因分型與干預：基于TOAST分型制定個體化方案：-大動脈粥樣硬化型：強化他汀（目標LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%），頸動脈狹窄>70%且預期壽命>5年者，優(yōu)先頸動脈內膜剝脫術（CEA）或支架置入術（CAS）；-心源性栓塞型：規(guī)范抗凝（NOACs首選），卵圓孔未閉（PFO）伴隱源性卒中者，推薦介入封堵；-小動脈閉塞型：嚴格控制血壓（目標<130/80mmHg），避免過度降壓。2.危險因素管理：-高血壓：長期目標<140/90mmHg（糖尿病或慢性腎病<130/80mmHg）；-糖尿?。篐bA1c<7.0%（老年患者可放寬至7.5%-8.0%）；-吸煙/飲酒：嚴格戒煙，限酒（男性≤25g/d，女性≤15g/d）。3.早期康復：生命體征平穩(wěn)后24-48小時內啟動，包括：-運動康復：良肢位擺放，被動關節(jié)活動（每日2-3次），病情穩(wěn)定后過渡到主動訓練（如橋式運動、坐站轉移）；-語言/吞咽康復：經(jīng)洼田飲水試驗評估后，吞咽障礙者予糊狀飲食，配合針灸或球囊擴張術；-認知康復：針對注意力、執(zhí)行功能障礙，采用計算機輔助訓練（如CogniFit系統(tǒng)）。六、特殊人群管理1.老年患者（>80歲）：IVT適應癥放寬（發(fā)病4.5小時內，無嚴重腎功能不全），EVT需結合mRS評分（基線mRS≤2分）及家屬意愿；2.靜脈溶栓禁忌癥患者：如近期（1