本章考核重點分析心絞痛的類型癥狀體征心電圖治療心梗的癥狀特點心梗的并發(fā)癥心電圖定位及演變心肌酶的特點及意義心梗的治療（溶栓治療）心臟冠狀動脈供血左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動脈：右室壁，竇房結(jié)左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）各支冠脈供血范圍各支冠脈血管要點小結(jié)支配范圍考核要點前降支前壁，前間壁前壁，前間壁心梗心梗容易發(fā)生對心功能影響大回旋支側(cè)壁（高側(cè)壁、前側(cè)壁）側(cè)壁心梗右冠右室壁竇房結(jié)，房室結(jié)左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）右室心梗——血壓低心率慢——房室傳導(dǎo)阻滯后壁心梗下壁心梗

危險因素主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙。

簡化記憶：（年齡性別+三高+吸煙）

危險因素不屬于冠心病主要危險因素的是

A.吸煙B.高血壓C.酗酒D.年齡E.高膽固醇血癥【參考答案】C

膽固醇有好壞之分LDLCMVLDLHDL好HAPPY

心絞痛臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷治療一、臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后（最常見、最典型）或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射。

性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感。

誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷。最常見、最典型：胸骨后冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是

A.胸骨體下段之后

B.心前區(qū)

C.心尖部

D.劍突下

E.胸骨體中、上段之后【參考答案】E

持續(xù)時間：3～5min，不少于1min、不超過15min。

緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解。

（不太長，也不太短）

部位與發(fā)作時間----考試重點1～15分鐘心絞痛心臟神經(jīng)癥急性心梗心絞痛時間特點：不長不短二、輔助檢查心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常心電圖特點：下水

負(fù)荷心電圖：

陽性

標(biāo)準(zhǔn)：運動中出現(xiàn)心絞痛或心電圖改變主要以ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法心電圖特點：下水最常用運動負(fù)荷試驗陽性的心電圖標(biāo)準(zhǔn)是

A.ST段水平型壓低＞0.05mV（從J點后0.08秒）

B.ST段上斜型壓低＞0.05mV（從J點后0.08秒）

C.ST段弓背向上抬高＞0.1mV（從J點后0.08秒）

D.ST段上斜型壓低≥0.1mV（從J點后0.08秒）

E.ST段水平型壓低≥0.1mV（從J點后0.08秒）【參考答案】E

診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法是A.休息時心電圖

B.24小時動態(tài)心電圖

C.心電圖運動負(fù)荷試驗

D.超聲心動圖

E.心臟CT檢查【參考答案】C

冠脈造影1.管腔直徑減少＞70%重度狹窄。2.50%～70%可以診斷冠心病。3.＜50%不能診斷。冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)確定冠狀動脈狹窄部位和嚴(yán)重程度的最佳檢查是A.心電圖

B.胸部X線

C.超聲心動圖

D.動態(tài)心電圖

E.冠狀動脈造影【參考答案】E小結(jié)：最常用的無創(chuàng)---運動負(fù)荷試驗最準(zhǔn)確-----冠造心絞痛分類根據(jù)發(fā)病的情況分類根據(jù)病情發(fā)展過程分類(體現(xiàn)趨勢)按發(fā)病情況分---勞力、自發(fā)與混合性學(xué)習(xí)方法：顧名思義ⅠⅡⅢ誘因，持續(xù)時間，緩解方式發(fā)作頻率？？？變異心絞痛特點：靜息下發(fā)生心電圖ST抬高治療用鈣拮抗劑（硝苯地平，地爾硫卓）冠脈痙攣本質(zhì)：痙攣心電圖像心梗，但心肌酶陰性男性，52歲，原有勞累型心絞痛，近2周來每于清晨5時發(fā)作，疼痛持續(xù)時間較長入院，住院期間發(fā)作時心率50次／分，早搏4～5次／分，血壓95/60mmHg，心電圖II、Ⅲ、AVFST段抬高，加用硝苯地平后未再發(fā)作，應(yīng)用硝苯地平機(jī)制是A.減慢心率，降低心肌耗氧

B.增快心率，增加心排，改善心肌供血

C.緩解冠脈痙攣

D.提高血壓，改善心肌灌注

E.增快心率，消除早搏A.勞累性心絞痛病程在1個月以內(nèi)

B.勞累性心絞痛臨床特點1個月以上無變化

C.同等程度勞累所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)增加、嚴(yán)重程度加重及持續(xù)時間延長

D.勞累性心絞痛病程在3個月以內(nèi)

E.勞累性心絞痛臨床特點3個月以上無變化者

據(jù)ISFC／WHO對缺血性心臟病的分類

1.初發(fā)勞累性心絞痛是【參考答案】A

2.惡化型勞累性心絞痛是【參考答案】C

按病情發(fā)展分

穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型勞力性心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛：冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外的其他類型男性，54歲。1年前日常活動后出現(xiàn)胸骨后疼痛，每天2～3次，近2月發(fā)作次數(shù)增多，每天5～6次，輕微活動也能誘發(fā)，發(fā)作的心電圖ST段呈一過性水平壓低，應(yīng)診斷為A.穩(wěn)定性心絞痛B.不穩(wěn)定性心絞痛C.心內(nèi)膜下心肌梗死D.中間綜合征（癥狀類似心梗，但心肌壞死標(biāo)志物陰性）E.變異型心絞痛【參考答案】B

四、鑒別診斷

心臟神經(jīng)癥：針刺樣;位于一點或部位不定;時間很短或很長總結(jié)要點：不確定的刺痛（不確定的時間和部位）不確定鑒別：

肋間神經(jīng)痛與肋軟骨炎：本病疼痛常累及1～2個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛急性心梗：心梗部分詳述肋間，持續(xù)，體位相關(guān)女性，48歲，胸痛部位在乳頭外，為刺痛，發(fā)作數(shù)秒鐘，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能診斷為A.心絞痛（不典型）

B.心臟神經(jīng)官能癥

C.變異型心絞痛

D.穩(wěn)定型心絞痛

E.自發(fā)型心絞痛【參考答案】B治療原則改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧量治療動脈粥樣硬化的各種危險因素抗栓改善預(yù)后，減少心臟事件發(fā)生改善癥狀抗栓治療阿司匹林氯吡格雷肝素抗血小板抗凝MIOcclusiveThrombusPlateletAggregation發(fā)作時的治療休息

硝酸甘油置于舌下含化，1～2min即開始起作用，約半小時后作用消失。不良反應(yīng)有頭暈、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。長期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性。停用10小時以上，可恢復(fù)效力硝酸異山梨酯：舌下含化，2～5min見效，作用維持2～3h亞硝酸異戊酯：本藥作用與硝酸甘油相同，降低血壓的作用更明顯，宜慎用。血壓，青光眼，耐藥

緩解期治療阿司匹林：小劑量阿司匹林可減少心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性β-受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降。調(diào)脂藥：他汀可以降LDL，抑制甚至逆轉(zhuǎn)斑塊。注意肝功能（潛在命題點）鈣拮抗劑：變異心絞痛，緩解痙攣注意出血風(fēng)險降膽固醇；肝損害；逆轉(zhuǎn)痙攣①背著重物走長路，慢、喘、衰②背包里面有糖③外面的世界很精彩受體阻滯劑使用需注意的情況外周血管疾病影響糖脂代謝心律慢，喘病，心衰加重介入治療＞70%存在指征冠脈造影情況考點狹窄＜50%冠心病不成立

50～70%診斷冠心病＞70%重度狹窄；存在介入指征冠脈搭橋急性心肌梗死發(fā)病機(jī)制AMI是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，造成心肌壞死。斑塊破裂—原因一、臨床表現(xiàn)1.疼痛----最突出表現(xiàn)特點：（1）最先出現(xiàn)（2）多無誘因，多發(fā)生于凌晨，安靜時（3）程度更劇烈，常煩躁不安、出汗、恐懼或頻死感

（4）持續(xù)時間更長，達(dá)數(shù)小時－數(shù)天

（5）休息或硝酸甘油多不能緩解

無痛性AMI

特殊部位疼痛性AMI：上腹、下頜、牙齒、頭痛、腓腸肌痛、頸、背痛。劇烈，長，無法緩解最先，最突出劇烈，長，無法緩解心肌梗死最先出現(xiàn)和最突出的癥狀是

A.惡心嘔吐腹痛

B.劇烈胸痛

C.心力衰竭

D.心率失常

E.發(fā)熱【參考答案】B

2.心律失常

發(fā)生時間：（室速室顫最危險，為致死性原因）。最常見：室早

伴發(fā)癥狀：乏力、頭暈、昏厥

心律失常類型：右冠堵塞---下壁心梗---心動過緩右冠血供竇房結(jié)急性下壁心肌梗死最易合并

A.室性早搏

B.房室傳導(dǎo)阻滯

C.心房顫動

D.房性心動過速

E.右束支傳導(dǎo)阻滯【參考答案】B導(dǎo)致急性心肌梗死患者早期（24小時內(nèi)）死亡的主要原因為

A.心力衰竭

B.心源性休克

C.心律失常

D.心臟破裂

E.肺栓塞【參考答案】C急性心肌梗死最常見的心律失常是

A.房性過早搏動B.室性過早搏動C.心房顫動

D.竇性心動過緩E.房室傳導(dǎo)阻滯【參考答案】B3.心衰（HF）原因：MI后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：（1）前壁MI：急性左心衰，肺水腫；（影響心功能最大）

（2）右室MI：急性右心衰、伴血壓下降右冠堵塞---右室心梗----血壓低右室泵血↓肺血↓左心回流↓主動脈血↓男性，55歲，冠心病，發(fā)生急性劇烈胸骨后疼痛，血CPK明顯升高，頸靜脈充盈，肝大，血壓下降至80/40mmHg，應(yīng)診斷為A.冠心病心力衰竭型

B.急性右室心梗死

C.冠心病合并急性心臟壓塞

D.急性前壁心肌梗死伴泵衰竭

E.急性心肌梗死并室間隔破裂【參考答案】B

評：從題干中精煉重要信息點右室心梗特點----右心衰、血壓下降小結(jié)：右冠堵塞會出現(xiàn)的情況？1.下壁梗死2.后壁梗死3.右室梗死-----血壓低（特有）4.竇房結(jié)，房室結(jié)供血下降----心率減慢（特有）各支冠脈血管要點小結(jié)支配范圍考核要點前降支前壁，前間壁前壁，前間壁心梗心梗容易發(fā)生對心功能影響大回旋支側(cè)壁（高側(cè)壁、前側(cè)壁）側(cè)壁心梗右冠右室壁竇房結(jié)，房室結(jié)左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）右室心梗——血壓低心率慢后壁心梗下壁心梗兩大特色哀其不幸4.全身癥狀：壞死物質(zhì)吸收所致MI后綜合癥表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細(xì)胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機(jī)體對壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。炎癥+發(fā)熱+白細(xì)胞心梗病人反復(fù)低熱，左肺底有濕性啰音，心前區(qū)聞及心包摩擦音，此時應(yīng)考慮并發(fā)

A.肺結(jié)核

B.尿毒癥

C.感染性心內(nèi)膜炎

D.心肌梗死后綜合征

E.肺栓塞【參考答案】D

（三）體征

（1）心臟輕-中度擴(kuò)大；

（2）S1

，可有S3或S4奔馬律（3）各種心律失常（4）伴發(fā)癥體征：①二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，心尖部Click音；②反應(yīng)性纖維性心包炎（10～20%），MI后2～3d出現(xiàn)心包摩擦音；③室壁瘤：心尖抬舉性搏動、收縮期沖擊征；④室間隔穿孔：L3-4，粗糙收縮期雜音二、心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂導(dǎo)致二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全喀喇音冠心病患者出現(xiàn)心前區(qū)收縮期喀喇音及收縮晚期吹風(fēng)樣雜音，是由于

A.心力衰竭

B.二尖瓣相對性關(guān)閉不全

C.二尖瓣脫垂

D.室間隔穿孔

E.心肌硬化【參考答案】C

評：喀喇音為二尖瓣脫垂特有心臟破裂--左心室游離壁多見心包填塞室間隔缺損—室間隔破裂心肌梗死患者心臟破裂的最常見的部位是

A.左房游離壁

B.右房游離壁

C.室間隔

D.左室游離壁

E.右室游離壁悲哀

心室壁瘤左側(cè)心界擴(kuò)大，心尖搏動范圍彌散，可有收縮期雜音。瘤內(nèi)發(fā)生附壁血栓時，心音減弱。心電圖ＳＴ段持續(xù)抬高。Ｘ線、超聲心動圖等可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。心界擴(kuò)大ＳＴ段持續(xù)抬高男性，58歲，6個月前急性心肌梗死，心電圖V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)抬高3mm，近3個月偶于快跑時出現(xiàn)胸悶，持續(xù)1小時。體檢：心界向左側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動彌散。該患者最可能的診斷是

A.急性心包炎B.心室膨脹瘤C.變異型心絞痛

D.梗死后心絞痛E.急性心肌梗死【參考答案】B并發(fā)癥考核要點一覽表并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生時間臨床特點乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50%—二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心前區(qū)收縮期喀喇音及收縮晚期吹風(fēng)樣雜音心臟破裂少見1周內(nèi)左室游離壁破裂室壁瘤5～20%－左側(cè)心界擴(kuò)大，搏動減弱，心電圖ＳＴ段持續(xù)抬高心肌梗死后綜合征10%數(shù)周～數(shù)月發(fā)熱，白細(xì)胞高，心包炎（心包摩擦音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）提問？心梗癥狀特點？下壁心梗容易心律快還是慢？右室心梗血壓高還是低？容易發(fā)生前壁心梗還是下壁還是右室還是后壁？二尖瓣脫垂能聽到什么？心梗后綜合征是什么？三、心電圖

AMI的特征性圖型

---

AMI定位診斷---

AMI心電圖演變---是不是哪部分啥時期1、AMI的特征性圖型（1）壞死型：異常Q波（病理Q波）

q（Q）波寬度＞0.04S，q（Q）深度：胸導(dǎo)＞1/4R、avL＞1/2R、avf＞2/3R（2）損傷區(qū)：ST段弓背向上或與T呈單向曲線。（3）缺血區(qū)：T或呈冠狀T（CoronaryTWave）倒置T波尖而深，雙肢對稱。心電圖定位ABMI定位診斷：

下壁：Ⅱ，Ⅲ，aVF高側(cè)壁：Ⅰ，aVLAVF—foot—腳在下ⅠaVL像棍子--夠高處的東西

胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點V4左鎖骨中線與5肋間隙交點V5V4水平與腋前線交點V6V4水平與腋中線交點胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況前間壁：V1-3前壁V3-5前側(cè)壁：V5-7廣泛前壁：V1-5后壁：V7—V9右室V3R---V5R*急性下壁心肌梗塞**急性前間壁心肌梗塞*男性，45歲，因心前區(qū)劇痛2小時來急診，心電圖檢查結(jié)論為后壁心肌梗死。梗死圖形應(yīng)出現(xiàn)在下列哪些導(dǎo)聯(lián)A．V1～V3B．V4～V6C．Ⅰ，AvlD．V4+V6及Ⅰ，aVLE．V7～V8【參考答案】E

MI分期及波形的動態(tài)演（衍）變

急性期亞急性期陳舊期（性）早期（超急性期）時間幾分-幾小時ECG無異?；蚓薮蟾呗朤波急性期幾天-幾周可有異常Q波，ST段弓背向上抬高呈單向曲線.T開始倒置并逐漸加深近期（亞急性期）幾周-幾月ST段基本恢復(fù)至基線，T波由倒置較深逐漸變淺陳舊期（疤痕期）＞6個月多留Q或QS，倒T正?；蜷L期無變化T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置

心梗心電圖演變

T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置長江后浪推前浪浪奔浪流萬里滔滔江水永不休淘盡了世間事混作滔滔一片潮流是喜是愁浪里分不清歡笑悲憂成功失敗浪里看不出有沒有愛你恨你問君知否似大江一發(fā)不收轉(zhuǎn)千灣轉(zhuǎn)千灘也未平復(fù)此中爭斗又有喜又有愁就算分不清歡笑悲憂仍愿翻百千浪在我心中起伏夠

T波高聳----ST抬高----T回落---ST回落---T波倒置急性心肌梗死的超急期心電圖改變是

A.ST段明顯抬高

B.異常寬深的Q波

C.T波高聳

D.T波倒置

E.R波降低【參考答案】C血心肌壞死標(biāo)記物增高時間表來得早，走得早來得晚，走得晚心肌酶考點總結(jié)1.反映心肌壞死指標(biāo)----診斷心梗，鑒別心絞痛，判斷心梗面積2.肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特異3.肌紅蛋白MYO，最早出現(xiàn)的最早撤（2D）cTnI/cTnT晚出現(xiàn)，晚撤（2W）4.CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT）肌紅蛋白MYO肌酸激酶同工酶CK-MB肌酸激酶CK乳酸脫氫酶LDH谷草轉(zhuǎn)氨酶AST16---24h急性心肌梗死后最晚恢復(fù)正常的心肌壞死標(biāo)志物是A.肌紅蛋白

B.肌酸肌酶

C.肌酸肌酶同工酶D.天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

E.肌鈣蛋白【參考答案】E

評：

cTnI/cTnT晚來晚走特異性最高急性心肌梗死時，特異性最高的血清標(biāo)志物是

A．LDH

B．α-HBDH

C．SGOT

D．cTnI

E．CPK

【參考答案】D

四、急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)1胸痛癥狀2典型心電圖改變3心肌壞死標(biāo)記明顯增高肌鈣蛋白I/T（cTnI/cTnT）肌酸激酶同工酶CK-MB五、鑒別診斷心絞痛心包炎，胸膜炎心絞痛急性心梗胸痛①誘因②部位③性質(zhì)④時限⑤發(fā)作頻率⑥硝酸甘油療效勞力、情緒、受寒、飽食等胸骨上、中段之后壓榨性或窒息性短（1～5分鐘或15分鐘以內(nèi)）頻繁發(fā)作顯著緩解不常有相同劇烈＞20分鐘不頻繁較差氣喘極少可有心肌酶陰性陽性心電圖暫時性ST-T改變特征性和動態(tài)性改變發(fā)熱無有外周血白細(xì)胞正常升高心絞痛與心梗鑒別表冠心病心絞痛與心肌梗死時胸痛的主要鑒別點是

A.疼痛的持續(xù)時間及對含服硝酸甘油的反應(yīng)不同

B.疼痛的部位不同

C.疼痛性質(zhì)不同

D.疼痛的放射部位不同

E.疼痛時是否伴發(fā)惡心【參考答案】A心梗與心包炎的鑒別：心電圖弓背向下or向上弓背向下不符合急性心包炎的心電圖變化

A.