2025年中國心力衰竭診療管理指南心力衰竭（簡稱心衰）是各種心臟疾病進(jìn)展至終末階段的復(fù)雜臨床綜合征，以心室充盈或射血功能受損為特征，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率的特點(diǎn)。本指南基于近年國內(nèi)外高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，結(jié)合中國人群疾病特征及醫(yī)療實(shí)踐，對心衰診療管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范。一、定義與分類心衰定義為心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，引起典型癥狀（呼吸困難、乏力、踝部水腫）和/或體征（頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大），并伴利鈉肽水平升高及心臟結(jié)構(gòu)/功能異常的客觀證據(jù)。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為三類：-射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）-射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）-射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）二、診斷流程（一）癥狀與體征評估1.典型癥狀：靜息或運(yùn)動時呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）、乏力、運(yùn)動耐量下降；液體潴留相關(guān)癥狀（踝/下肢水腫、腹脹、納差）。2.典型體征：頸靜脈充盈或怒張（肝頸靜脈回流征陽性）、肺部濕啰音（肺底至全肺）、心臟擴(kuò)大（心尖搏動移位）、S3奔馬律、肝大、腹水、外周水腫（對稱性、凹陷性）。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.生物標(biāo)志物：-利鈉肽（BNP/NT-proBNP）為心衰診斷的核心標(biāo)志物，排除急性心衰需BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L（年齡＞50歲者NT-proBNP＜450ng/L）；-動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平變化可評估治療反應(yīng)（治療后下降30%以上提示預(yù)后改善）；-新增生物標(biāo)志物：可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）可輔助評估心肌纖維化及預(yù)后，尤其適用于利鈉肽水平受年齡、腎功能影響的患者。2.血液檢查：全血細(xì)胞計數(shù)（貧血可能加重心衰）、腎功能（eGFR＜30ml/min/1.73m2需調(diào)整藥物劑量）、電解質(zhì)（血鉀＜4.0mmol/L或＞5.0mmol/L需干預(yù)）、空腹血糖（糖尿病是心衰獨(dú)立危險因素）、甲狀腺功能（甲亢/甲減均可誘發(fā)心衰）、鐵代謝（血清鐵蛋白＜100μg/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%提示鐵缺乏，需補(bǔ)鐵治療）。（三）影像學(xué)檢查1.超聲心動圖：為心衰診斷的首選影像學(xué)方法，需評估：-LVEF（建議采用雙平面Simpson法測量，重復(fù)性最佳）；-左室大?。ㄗ笫沂鎻埬┢趦?nèi)徑＞55mm提示重構(gòu)）；-室壁運(yùn)動（節(jié)段性運(yùn)動異常提示缺血性病因）；-瓣膜功能（中重度二尖瓣反流需評估手術(shù)指征）；-左房大?。ㄗ蠓咳莘e指數(shù)＞34ml/m2提示左室充盈壓升高）；-肺動脈收縮壓（＞35mmHg提示肺高壓）。2.心臟磁共振（CMR）：適用于病因不明確（如心肌淀粉樣變、心肌炎、致心律失常性右室心肌病）或超聲心動圖圖像質(zhì)量差的患者，可評估心肌纖維化（延遲強(qiáng)化）及心肌水腫（T2加權(quán)成像）。3.核素顯像：用于評估心肌存活（201Tl或99mTc-MIBI心肌灌注顯像）及全心功能（門控血池顯像），尤其適用于缺血性心肌病患者。（四）功能評估1.6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：評估運(yùn)動耐量，步行距離＜150m為重度心衰，150-450m為中度，＞450m為輕度。2.心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CPET）：測量峰值耗氧量（peakVO?），＜12ml/kg/min提示嚴(yán)重心功能受損（需考慮心臟移植或左室輔助裝置）。三、治療策略（一）慢性心衰管理1.HFrEF治療目標(biāo)：改善癥狀、降低住院率及死亡率，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。推薦采用“新四聯(lián)”治療（除非禁忌或不耐受）：-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫巴曲纈沙坦（目標(biāo)劑量200mgbid），適用于NYHAII-III級患者，需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后使用（收縮壓＞100mmHg），避免與ACEI聯(lián)用（間隔至少36小時）。-β受體阻滯劑：優(yōu)先選擇卡維地洛、美托洛爾緩釋片或比索洛爾，起始小劑量（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2-4周遞增至目標(biāo)劑量（美托洛爾緩釋片200mgqd），需長期維持，避免突然停藥。-鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：非奈利酮（適用于合并CKD或糖尿病患者，目標(biāo)劑量20mgqd）或螺內(nèi)酯（目標(biāo)劑量20mgqd），需監(jiān)測血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）及腎功能（eGFR下降＞30%需調(diào)整劑量）。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：達(dá)格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd），無論是否合并糖尿病均推薦使用，可降低心衰住院及心血管死亡風(fēng)險。2.HFpEF治療目標(biāo)：控制癥狀、管理合并癥（高血壓、肥胖、房顫、CKD）。核心措施包括：-嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇ARB/ACEI、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑）；-管理容量（利尿劑小劑量起始，監(jiān)測血容量狀態(tài)避免低灌注）；-治療房顫（控制心室率＜110次/分，節(jié)律控制優(yōu)先考慮導(dǎo)管消融）；-SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）可降低HFpEF患者心衰住院風(fēng)險，推薦使用；-體重管理（BMI＞25kg/m2者需減重5%-10%，合并睡眠呼吸暫停者建議持續(xù)氣道正壓通氣）。3.HFmrEF治療參考HFrEF管理策略，優(yōu)先使用ARNI、β受體阻滯劑、SGLT2i，MRA根據(jù)合并癥選擇，目標(biāo)LVEF提升至≥50%。（二）急性心衰管理1.初始評估與血流動力學(xué)分類根據(jù)血壓（收縮壓＞90mmHg為“暖”，≤90mmHg為“冷”）及液體潴留（肺部啰音/外周水腫為“濕”，無液體潴留為“干”）分為四型：暖濕型（最常見）、暖干型、冷濕型、冷干型。2.治療目標(biāo)：快速緩解癥狀（呼吸困難、水腫），穩(wěn)定血流動力學(xué)，避免器官功能惡化。3.具體措施：-利尿劑：呋塞米（靜脈注射20-40mg起始，根據(jù)尿量調(diào)整）或托拉塞米（10-20mg靜脈注射），合并低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）可聯(lián)用托伐普坦（7.5-15mgqd）；-血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油（靜脈泵入5-20μg/min）或硝普鈉（0.3-5μg/kg/min），適用于收縮壓＞110mmHg的暖濕型患者，需監(jiān)測血壓避免過低；-正性肌力藥物：僅用于冷濕型或冷干型（收縮壓＜90mmHg伴組織低灌注），首選左西孟旦（負(fù)荷劑量12μg/kg靜脈注射，維持0.1μg/kg/min），避免長期使用（≤48小時）；-超濾治療：適用于利尿劑抵抗（每日尿量＜1500ml且持續(xù)液體潴留）或嚴(yán)重容量超負(fù)荷（體重3天內(nèi)增加＞3kg），建議早期（入院24小時內(nèi)）啟動；-機(jī)械循環(huán)支持：對經(jīng)藥物治療仍無法維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可考慮臨時左室輔助裝置（Impella）或體外膜肺氧合（ECMO）。四、長期管理與隨訪（一）多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）管理由心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士、藥師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師組成團(tuán)隊，制定個體化管理方案，重點(diǎn)包括：-藥物滴定：出院后2-4周內(nèi)完成β受體阻滯劑、ARNI劑量遞增，3個月內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量；-癥狀監(jiān)測：每日記錄體重（晨起空腹、排尿后）、心率、血壓，體重3天內(nèi)增加＞2kg提示液體潴留，需調(diào)整利尿劑；-遠(yuǎn)程監(jiān)測：通過智能設(shè)備（可穿戴式心電儀、體重計）實(shí)時傳輸數(shù)據(jù)，預(yù)警病情惡化；-康復(fù)訓(xùn)練：病情穩(wěn)定后（LVEF≥35%，無嚴(yán)重心律失常）啟動運(yùn)動康復(fù)，初始為低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如步行10分鐘/次，3次/天），逐步增加至30-45分鐘/次，5次/周。（二）危險因素控制-血壓：目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇對心衰有益的藥物（ARNI、β受體阻滯劑）；-血糖：HbA1c目標(biāo)7.0%-7.5%（老年或預(yù)期壽命短者可放寬至8.0%），優(yōu)先選擇SGLT2i或GLP-1受體激動劑（兼具心血管保護(hù)作用）；-血脂：LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L（極高危患者＜1.4mmol/L），首選他汀類藥物，聯(lián)合PCSK9抑制劑用于他汀不耐受或未達(dá)標(biāo)的患者；-限鹽：每日鈉攝入＜2g（約5g鹽），嚴(yán)重液體潴留時＜1.5g；-戒煙限酒：完全戒煙，避免酒精攝入（酒精可誘發(fā)心肌損傷）。五、特殊人群管理（一）老年心衰老年患者常合并多器官功能減退及多重用藥，需注意：-藥物劑量調(diào)整（如ARNI起始劑量減半，β受體阻滯劑遞增間隔延長至4-6周）；-關(guān)注跌倒風(fēng)險（利尿劑、降壓藥可能導(dǎo)致體位性低血壓）；-營養(yǎng)支持（血清白蛋白＜35g/L需補(bǔ)充蛋白質(zhì)，鐵缺乏者優(yōu)先靜脈補(bǔ)鐵）。（二）心衰合并慢性腎臟?。–KD）-eGFR30-60ml/min/1.73m2：ARNI、SGLT2i、MRA（非奈利酮）可常規(guī)使用，監(jiān)測血鉀；-eGFR15-30ml/min/1.73m2：ARNI起始劑量100mgbid，SGLT2i需評估血容量（避免脫水），MRA（螺內(nèi)酯）起始劑量10mgqd；-eGFR＜15ml/min/1.73m2：避免使用ARNI，SGLT2i禁用，利尿劑需增加劑量或改為靜脈注射。（三）心衰合并房顫-節(jié)律控制：LVEF≥35%且癥狀明顯者優(yōu)先導(dǎo)管消融（術(shù)后3個月內(nèi)仍需抗凝）；-心室率控制：β受體阻滯劑（目標(biāo)靜息心率＜80次/分，運(yùn)動時＜110次/分）；-抗凝治療：CHA?DS?-VASc評分≥2分需抗凝，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群、利伐沙班），華法林需監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0）。六、終末期心衰管理定義為經(jīng)優(yōu)化藥物及器械治療后仍有嚴(yán)重癥狀（NYHAIV級）、6MWT＜300m、peakVO?＜12ml/kg/min或LVEF＜25%且反復(fù)住院的心衰患者。治療選擇包括：-左室輔助裝置（LVAD）：適