急性心力衰竭的治療CONTENTS目錄01

急性心力衰竭概述02

治療前評估03

治療方法04

治療中的監(jiān)測與護(hù)理CONTENTS目錄05

治療效果評估06

特殊情況處理07

預(yù)防措施急性心力衰竭概述01定義與概念急性心力衰竭的臨床定義指心臟在短時間內(nèi)泵血功能急劇下降，如急性心肌梗死患者突發(fā)呼吸困難，需緊急搶救，死亡率高達(dá)15%-20%。病理生理核心機(jī)制以心室收縮/舒張功能障礙導(dǎo)致心輸出量不足為核心，例：高血壓急癥引發(fā)后負(fù)荷驟增，致肺循環(huán)淤血。與慢性心衰的鑒別要點急性心衰起病急（<48小時）、癥狀重，如輸液過快誘發(fā)急性左心衰，需與慢性心衰急性加重區(qū)分。流行病學(xué)情況

全球發(fā)病率數(shù)據(jù)據(jù)《柳葉刀》研究，全球每年新發(fā)急性心力衰竭病例約1500萬例，其中65歲以上人群發(fā)病率達(dá)10%。

住院率與死亡率我國三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，急性心衰患者住院死亡率約4.1%，1年再住院率高達(dá)30%-40%。

危險因素分布高血壓（占比56%）、冠心?。?2%）是主要誘因，糖尿病患者并發(fā)風(fēng)險較常人高2.3倍。治療前評估02癥狀與體征評估

呼吸困難表現(xiàn)評估患者多呈端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難常見，如夜間突感憋氣被迫坐起，10-30分鐘后緩解，嚴(yán)重者伴哮鳴音。

肺部啰音檢查聽診雙肺底可聞及濕性啰音，嚴(yán)重時布滿全肺，如急性左心衰患者典型表現(xiàn)為雙肺濕啰音伴哮鳴音，咳粉紅色泡沫痰。

心率與心律失常監(jiān)測急性心衰發(fā)作時心率常>100次/分，如某70歲患者入院時心率130次/分，伴房顫律，需緊急控制心室率。

水腫與頸靜脈評估查體可見雙下肢凹陷性水腫，按壓脛骨前區(qū)3秒后出現(xiàn)明顯凹陷，頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈回流征陽性。實驗室檢查評估

BNP/NT-proBNP檢測急性心衰患者入院后2小時內(nèi)檢測BNP，若BNP>100pg/ml或NT-proBNP>300pg/ml，結(jié)合癥狀可快速診斷，急診科常用此指標(biāo)篩查。

動脈血氣分析對呼吸急促患者行血氣分析，若血氧飽和度<90%、PaO2<60mmHg，提示急性呼吸衰竭，需立即氧療。

電解質(zhì)與腎功能檢查急性左心衰患者常伴低鉀血癥（<3.5mmol/L）和肌酐升高（>133μmol/L），需監(jiān)測并糾正以預(yù)防心律失常和腎衰。影像學(xué)檢查評估

胸部X線檢查急性心衰患者胸部X線可顯示肺淤血、肺水腫，如KerleyB線，約60%患者可見心影增大，助于快速判斷病情。

超聲心動圖檢查床旁超聲心動圖能實時評估心功能，如急性心梗并發(fā)心衰時，可發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動異常，敏感性達(dá)90%以上。

心臟磁共振成像對復(fù)雜心衰病因診斷有價值，如心肌病患者，可清晰顯示心肌水腫、纖維化，為治療方案制定提供依據(jù)。病情嚴(yán)重程度分級Killip分級臨床常用分級，Ⅰ級無啰音，Ⅱ級中下肺啰音＜50%肺野，如急性心梗合并輕中度心衰多為Ⅱ級。NYHA分級按活動耐力分四級，Ⅳ級靜息時即有癥狀，如終末期心衰患者臥床休息仍氣促、下肢水腫。急性失代償性心衰分級（ADHF）根據(jù)外周灌注和充血情況分四型，低灌注伴充血型需緊急升壓并利尿，見于嚴(yán)重心源性休克病例。治療方法03一般治療措施

體位調(diào)整急性心衰患者取端坐位或半臥位，雙腿下垂，減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷，這是急診常用基礎(chǔ)措施。

吸氧治療鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持血氧飽和度≥90%，嚴(yán)重低氧者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，改善缺氧癥狀。

飲食管理嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，每日食鹽量控制在2g以下，避免液體潴留，同時給予低脂易消化飲食，減輕心臟負(fù)擔(dān)。藥物治療方案

利尿劑應(yīng)用急性左心衰伴嚴(yán)重水腫患者，常用呋塞米20-40mg靜脈推注，30分鐘內(nèi)尿量增加，減輕心臟前負(fù)荷。

血管擴(kuò)張劑使用急性心衰合并高血壓時，硝酸甘油10μg/min靜脈泵入，監(jiān)測血壓調(diào)整劑量，緩解心肌缺血。

正性肌力藥物治療低血壓性心衰患者，米力農(nóng)0.75mg/kg靜脈負(fù)荷后，以0.5μg/kg/min維持，改善心輸出量。正性肌力藥物應(yīng)用

多巴酚丁胺臨床應(yīng)用急性心衰伴低血壓（如收縮壓<90mmHg）患者，常用多巴酚丁胺2.5-10μg/kg/min靜脈泵入，改善心肌收縮力。

米力農(nóng)使用注意事項對β受體阻滯劑耐藥患者，可選用米力農(nóng)，負(fù)荷量50μg/kg靜注（10分鐘），維持量0.375-0.75μg/kg/min。

左西孟旦適用場景用于心源性休克患者，以0.1μg/kg/min起始泵入，根據(jù)血流動力學(xué)調(diào)整，最大不超過0.4μg/kg/min。血管擴(kuò)張劑使用

適用人群選擇急性左心衰伴高血壓（收縮壓≥110mmHg）患者優(yōu)先使用，如缺血性心肌病急性發(fā)作合并血壓升高者。

藥物選擇與用法常用硝酸甘油，初始劑量5-10μg/min靜脈泵入，根據(jù)血壓每5-10分鐘調(diào)整劑量，最大不超過200μg/min。

注意事項監(jiān)測用藥期間需密切監(jiān)測血壓，當(dāng)收縮壓降至90-100mmHg時應(yīng)減量或停用，避免低血壓休克。利尿劑的選擇

袢利尿劑的應(yīng)用急性心衰伴容量負(fù)荷過重時，常用呋塞米20-40mg靜脈推注，如患者無反應(yīng)可逐步增加劑量，老年患者需監(jiān)測電解質(zhì)。

噻嗪類利尿劑的聯(lián)用對袢利尿劑抵抗患者，可聯(lián)用氫氯噻嗪25mg每日一次，適用于輕中度心衰，需注意監(jiān)測腎功能和血糖。

保鉀利尿劑的使用螺內(nèi)酯25mg每日一次，常用于心衰合并低鉀血癥患者，與袢利尿劑聯(lián)用可減少鉀離子丟失，需定期復(fù)查血鉀。機(jī)械通氣治療無創(chuàng)通氣（NIV）應(yīng)用對急性心衰合并呼吸窘迫患者，早期使用BiPAP模式無創(chuàng)通氣，可降低氣管插管率，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示24小時血氧改善率達(dá)78%。有創(chuàng)通氣指征當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FiO2＜150mmHg）或意識障礙時，需立即行氣管插管有創(chuàng)通氣，2023年ESC指南強(qiáng)調(diào)此為搶救關(guān)鍵措施。通氣模式選擇急性心衰伴肺水腫優(yōu)先選用肺保護(hù)性通氣策略，如小潮氣量（6-8ml/kg）聯(lián)合PEEP，某病例顯示該模式48小時內(nèi)可使呼吸困難評分下降50%。心臟輔助裝置應(yīng)用短期機(jī)械循環(huán)支持裝置

急性心衰合并心源性休克時，常用IABP，如某三甲醫(yī)院對心功能IV級患者應(yīng)用，24小時內(nèi)平均動脈壓提升15mmHg。體外膜肺氧合（ECMO）

暴發(fā)性心肌炎致急性心衰，北京安貞醫(yī)院采用V-AECMO支持72小時，患者心功能逐步恢復(fù)至正常范圍。植入式左心室輔助裝置

終末期心衰等待心臟移植患者，美國雅培HeartMate3裝置術(shù)后1年生存率達(dá)85%，顯著改善生活質(zhì)量。血液凈化治療

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于伴腎功能衰竭的急性心衰患者，某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，CRRT可降低此類患者48小時死亡率18%。

緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）通過緩慢清除體內(nèi)多余水分減輕心臟負(fù)荷，適用于利尿劑抵抗患者，單次治療可超濾體液2-5L。

血液灌流聯(lián)合超濾用于合并嚴(yán)重炎癥因子風(fēng)暴的心衰患者，某研究顯示聯(lián)合治療可使炎癥因子水平下降40%以上。病因治療手段冠心病血運(yùn)重建急性心梗引發(fā)心衰時，需緊急PCI術(shù)，如2023年某三甲醫(yī)院對ST段抬高型心梗患者2小時內(nèi)開通血管，改善心功能?？刂瓶焖傩孕穆墒С７款澃榭焖傩氖衣手滦乃フ撸冒返馔o注轉(zhuǎn)復(fù)，某急診案例中2小時內(nèi)心室率從150次/分降至90次/分。糾正急性瓣膜功能障礙感染性心內(nèi)膜炎致二尖瓣穿孔心衰，急診行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后患者LVEF從25%提升至45%（某心外科統(tǒng)計數(shù)據(jù)）。中醫(yī)治療方法

辨證論治針對急性心衰不同證型用藥，如陽虛水泛證用真武湯，某醫(yī)院臨床案例顯示可改善呼吸困難癥狀。

中藥注射劑參附注射液常用于急性心衰陽氣虛脫證，研究表明能提升血壓，改善心功能指標(biāo)。

針灸療法選取內(nèi)關(guān)、心俞等穴位，急性發(fā)作時輔助治療，可緩解胸悶氣促，增強(qiáng)心肌收縮力。治療中的監(jiān)測與護(hù)理04生命體征監(jiān)測

心率與心律監(jiān)測急性心衰患者需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如某急診病例中，患者突發(fā)房顫心率130次/分，及時發(fā)現(xiàn)后調(diào)整洋地黃劑量避免惡化。

血壓動態(tài)監(jiān)測采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測重癥患者，某ICU案例顯示，收縮壓驟降至85mmHg時，立即啟動血管活性藥物治療維持器官灌注。

血氧飽和度監(jiān)測鼻導(dǎo)管吸氧患者需每小時監(jiān)測SpO2，當(dāng)患者SpO2降至90%以下，需立即調(diào)整氧流量或改用面罩吸氧改善缺氧狀態(tài)。血流動力學(xué)監(jiān)測

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測急性心衰患者采用橈動脈穿刺置管，實時監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，維持MAP在65-80mmHg以保證臟器灌注。

中心靜脈壓監(jiān)測經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管測量CVP，急性左心衰時通常維持CVP在8-12cmH?O，指導(dǎo)利尿劑及補(bǔ)液治療調(diào)整。

肺動脈楔壓監(jiān)測對重癥心衰患者行漂浮導(dǎo)管檢查，當(dāng)肺動脈楔壓＞18mmHg提示肺淤血，需立即啟動血管擴(kuò)張劑或超濾治療。液體出入量管理每日出入量記錄規(guī)范需精確記錄患者24小時內(nèi)飲水量、輸液量、尿量及顯性失液量，如某急性心衰患者當(dāng)日尿量需達(dá)1500-2000ml以維持負(fù)平衡。利尿劑使用監(jiān)測靜脈輸注呋塞米時，需每小時觀察尿量變化，當(dāng)單次尿量超300ml應(yīng)警惕電解質(zhì)紊亂，及時復(fù)查血鉀水平。容量負(fù)荷評估方法通過每日體重監(jiān)測評估容量狀態(tài)，若3天內(nèi)體重增加超2kg，提示隱性水腫，需調(diào)整利尿劑劑量或治療方案。心理護(hù)理措施個性化溝通疏導(dǎo)每日早晚與患者溝通10分鐘，如65歲張大爺因呼吸困難焦慮，護(hù)士用通俗語言解釋治療進(jìn)展，緩解其恐懼。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建邀請家屬參與護(hù)理，如急性心衰患者李女士子女輪流探視，通過視頻連線讓其每日與孫輩互動，增強(qiáng)治療信心。放松訓(xùn)練指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢深呼吸訓(xùn)練，配合輕音樂，如播放《春江花月夜》，每日2次，每次5分鐘，降低交感神經(jīng)興奮性。并發(fā)癥預(yù)防與處理

心律失常預(yù)防與處理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)室性早搏>5次/分時，立即給予胺碘酮靜脈注射，2019年ESC指南推薦該方案可降低30%惡性心律失常風(fēng)險。

急性腎損傷預(yù)防與處理記錄每小時尿量，若尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，遵醫(yī)囑使用呋塞米20mg靜脈推注，同時監(jiān)測血肌酐變化。

電解質(zhì)紊亂預(yù)防與處理每日檢測血鉀，當(dāng)血鉀<3.5mmol/L時，給予氯化鉀緩釋片1g口服，每日3次，避免高濃度補(bǔ)鉀導(dǎo)致心律失常。治療效果評估05癥狀改善評估

呼吸困難緩解程度監(jiān)測患者靜息及活動后呼吸頻率，如某患者治療后平地步行200米無氣促，較入院時改善50%。

水腫消退情況每日測量下肢周徑，記錄體重變化，例：70kg患者3天內(nèi)體重減輕3kg，腳踝水腫由+++轉(zhuǎn)為+。

乏力癥狀改善通過6分鐘步行試驗評估，某患者治療前步行150米即乏力，治療后可達(dá)300米以上。實驗室指標(biāo)變化01BNP/NT-proBNP水平監(jiān)測急性心衰患者治療后，BNP水平通常在24-48小時下降≥30%提示治療有效，如某患者治療前BNP2800pg/ml，48小時后降至1200pg/ml。02肌酐與腎功能評估連續(xù)監(jiān)測肌酐變化，若治療后肌酐較基線升高≥0.3mg/dl，需警惕急性腎損傷，如某患者出現(xiàn)利尿劑抵抗伴肌酐升高。03電解質(zhì)紊亂糾正情況治療中需監(jiān)測血鉀，低鉀血癥（<3.5mmol/L）需補(bǔ)鉀，某病例經(jīng)利尿劑治療后血鉀2.8mmol/L，予口服補(bǔ)鉀后恢復(fù)至4.0mmol/L。影像學(xué)復(fù)查結(jié)果

心臟超聲評估急性心衰患者治療后1周復(fù)查心臟超聲，可見左心室射血分?jǐn)?shù)較治療前提升15%，室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)性改善。胸部X線檢查患者經(jīng)利尿劑治療3天后，胸部X線顯示肺淤血明顯減輕，肋膈角清晰，心影較前縮小。心功能評估方法

01臨床癥狀與體征評估急性心衰患者入院時，需評估呼吸困難程度（如NYHA分級Ⅲ-Ⅳ級）、肺部啰音范圍及下肢水腫程度，動態(tài)監(jiān)測改善情況。

02超聲心動圖檢查通過床旁超聲評估LVEF值（如LVEF<40%提示收縮功能不全）、E/E'比值及心臟結(jié)構(gòu)變化，指導(dǎo)治療調(diào)整。

03利鈉肽水平監(jiān)測治療前后檢測BNP或NT-proBNP，若治療后NT-proBNP較基線下降≥30%，提示治療有效，預(yù)后改善。特殊情況處理06合并腎功能不全

利尿劑選擇策略優(yōu)先選用袢利尿劑如呋塞米，2019年ESC指南推薦對腎功能不全患者初始劑量20-40mg靜注，監(jiān)測尿量及腎功能變化。

腎臟替代治療時機(jī)當(dāng)利尿劑抵抗且血肌酐>300μmol/L或血鉀>6.5mmol/L時，需啟動CRRT，2022年中國心衰指南指出此類患者死亡率可降低28%。

血管擴(kuò)張劑應(yīng)用選用硝酸甘油小劑量起始，某三甲醫(yī)院案例顯示對合并腎功能不全患者，5μg/min起始較安全，避免血壓驟降影響腎灌注。合并心律失常快速性心律失常處理急性心衰合并房顫伴快速心室率時，首選靜脈胺碘酮，24小時用量不超過1200mg，可聯(lián)合洋地黃控制心室率。緩慢性心律失常處理病竇綜合征合并急性心衰時，若心室率＜50次/分且伴低血壓，需立即植入臨時起搏器，避免使用β受體阻滯劑。老年患者治療

個體化藥物調(diào)整75歲以上患者使用利尿劑時，需從小劑量（如呋塞米20mg/日）開始，監(jiān)測腎功能，避免電解質(zhì)紊亂案例。

多合并癥管理合并糖尿病的老年心衰患者，優(yōu)先選SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈），減少心血管事件風(fēng)險達(dá)39%（CREDENCE研究）。

護(hù)理安全措施臥床患者每2小時翻身，使用防壓瘡床墊，北京某醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示可降低60%壓瘡發(fā)生率。妊娠患者處理藥物選擇原則妊娠合并急性心衰時，優(yōu)先選用拉貝洛爾控制血壓，其在妊娠中晚期使用致畸風(fēng)險低于ACEI類藥物。分娩時機(jī)決策孕32周急性心衰控制后，可在胎心監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)程中需持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓。產(chǎn)后監(jiān)測要點產(chǎn)后24-48小時是心衰高發(fā)期，