兩性霉素B不同劑型臨床合理應(yīng)用多學(xué)科專家共識(shí)解讀總結(jié)2026第一部分：兩性霉素B不同劑型的藥學(xué)特性1.劑型分類與特點(diǎn)特性AmB-DL-AmB(AmBisome)ABCDABLC結(jié)構(gòu)膠束單層脂質(zhì)體盤狀膠體分散體多層脂質(zhì)復(fù)合物粒徑-80nm122×4nm1600–11000nm組織分布腎濃度高肝/脾高，腦組織穿透佳肝/脾/肺高肝/脾/肺高腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高(33.2%)低(14.6%)中(21.1%)中(16.5%)輸液反應(yīng)高(34.2%)低(11.2%)高(37.4%)中(31.1%)2.抗菌譜與耐藥性抗菌譜：覆蓋念珠菌屬（除葡萄牙/解脂/希木龍念珠菌）、隱球菌、曲霉（煙曲霉敏感，土曲霉耐藥）、毛霉、組織胞漿菌等。耐藥機(jī)制：麥角固醇結(jié)合下降、氧化損傷、生物膜形成；耳念珠菌部分敏感，土曲霉/黃曲霉MIC高。3.藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PDPK特征：L-AmB血藥濃度最高（Cmax22.9mg/L），ABLC/ABCD因被單核吞噬系統(tǒng)攝取而血藥濃度低。AmB-D尿液排泄率高（21%-43%），脂質(zhì)劑型尿中濃度低。PK/PD指數(shù)：濃度依賴性，靶值為Cmax/MIC>4–10或AUC0-24/MIC>100（動(dòng)物模型數(shù)據(jù)）。TDM建議：尚無(wú)明確指南推薦，可監(jiān)測(cè)Cmax以優(yōu)化療效（尤其腎毒性高危患者）。4.局部應(yīng)用下呼吸道：霧化或支氣管鏡注射（AmB-D5–12.5mg/次，L-AmB/ABLC25mg/次）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：鞘內(nèi)注射AmB-D（0.05–1mg/次，腦脊液稀釋）。泌尿系統(tǒng)：膀胱沖洗（AmB-D50mg/L溶液）。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)化學(xué)性腦膜炎、氣道痙攣等不良反應(yīng)。第二部分：目標(biāo)治療推薦意見1.曲霉?。↖A）推薦1：突破性曲霉感染、唑類耐藥、肝功能不全、<2歲嬰幼兒，首選L-AmB（3–5mg/kg/d）。推薦4：AmB-D僅用于無(wú)替代藥物時(shí)（0.5–0.7mg/kg/d）。推薦5：土曲霉/黃曲霉感染禁用AmB（耐藥率高），首選伏立康唑/艾沙康唑。推薦6：難治性IA可聯(lián)合治療（如L-AmB+棘白菌素）。2.侵襲性念珠菌?。↖C）推薦8：念珠菌血癥中光滑/克柔念珠菌感染或唑類治療失敗時(shí)，優(yōu)選L-AmB（3–5mg/kg/d），AmB-D備選。推薦10：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染首選L-AmB（3–5mg/kg/d）±氟胞嘧啶。推薦13：泌尿系感染（尤其光滑念珠菌）選用AmB-D（0.3–0.7mg/kg/d）。3.隱球菌病推薦15：HIV陽(yáng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：首選：L-AmB（3–4mg/kg/d）+氟胞嘧啶×14天。替代：AmB-D（0.5–0.7mg/kg/d）+氟胞嘧啶×>4周（WHO方案：1mg/kg/d×7天）。推薦18：輕中度肺隱球菌病首選氟康唑，重癥同中樞神經(jīng)系統(tǒng)方案。4.毛霉病推薦19：無(wú)腎損者首選L-AmB（5–10mg/kg/d），中樞神經(jīng)系統(tǒng)/移植患者用高劑量。推薦20：治療失敗時(shí)換用泊沙康唑/艾沙康唑，或聯(lián)合治療（L-AmB+三唑類）。推薦23：避免劑量遞增，首日即用足量，預(yù)處理減輕輸液反應(yīng)。5.馬爾尼菲藍(lán)狀菌病推薦24：HIV陽(yáng)性者首選L-AmB（3–5mg/kg/d×2周）→伊曲康唑維持；中樞受累時(shí)增量至5mg/kg/d×4–6周。6.組織胞漿菌病推薦27：急性中重度肺炎/播散性感染首選L-AmB（3–5mg/kg/d×1–2周）→伊曲康唑維持。推薦29：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染用L-AmB（5mg/kg/d×4–6周）→伊曲康唑>12個(gè)月。第三部分：特殊人群應(yīng)用1.惡性血液病/造血干細(xì)胞移植預(yù)防：霧化L-AmB（10–12.5mg，每周2次）或靜脈ABLC（3mg/kg，每周3次）。經(jīng)驗(yàn)治療：L-AmB（3mg/kg/d）或ABLC（5mg/kg/d）。2.實(shí)體器官移植肺移植：霧化L-AmB（25mg，每周3次×12個(gè)月）預(yù)防吻合口感染。肝/小腸移植：靜脈L-AmB（1mg/kg/d）預(yù)防念珠菌病。3.老年患者推薦34：避免AmB-D（腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高），優(yōu)選脂質(zhì)劑型（L-AmB）。推薦35：依據(jù)腎功能調(diào)整劑量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肝腎功能。4.兒童患者推薦36：泌尿系感染：AmB-D（1mg/kg/d）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：AmB-D或L-AmB。毛霉?。篖-AmB/ABLC（5mg/kg/d）。新生兒：禁用脂質(zhì)劑型（泌尿分布低），AmB-D首選。5.妊娠期推薦38：首選L-AmB（3–5mg/kg/d），避免AmB-D（致畸風(fēng)險(xiǎn)未明確）。推薦39：中晚期可聯(lián)合氟胞嘧啶（隱球菌腦膜炎）。6.腎功能不全推薦40：禁用AmB-D，優(yōu)選L-AmB/ABLC；RRT患者無(wú)需調(diào)整劑量。推薦41：肌酐升高>1倍時(shí)停用AmB-D，改善后減量重啟。7.肝功能不全推薦43：終末期肝病慎用AmB，必需時(shí)選L-AmB并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝酶。推薦44：無(wú)需調(diào)整劑量，但需定期監(jiān)測(cè)ALT/AST/膽紅素。關(guān)鍵總結(jié)劑型選擇核心原則：L-AmB為首選脂質(zhì)劑型（安全性/腦穿透性最佳）。AmB-D僅限資源有限或無(wú)替代方案時(shí)使用。ABCD/ABLC適用于特定場(chǎng)景（如ABCD用于非中樞感染）。治療策略：毛霉病/中樞感染：足量L-AmB早期沖擊治療。耐藥菌株（如光滑念珠菌）：L-AmB或AmB-D聯(lián)合氟胞嘧啶。土曲霉/黃曲霉：避開AmB，選用三唑類。特殊人