藥物性肝損傷基層診療與管理指南的規(guī)范化解讀202601020304指南背景與定位定義與流行病學臨床分型與表現(xiàn)診斷與鑒別診斷流程CONTENTS目錄指南背景與定位目標人群指南主要面向全科、消化、感染、肝病科等基層醫(yī)療機構的醫(yī)生，旨在提高他們對藥物性肝損傷的診療能力?；鶎俞t(yī)療機構醫(yī)生考慮到老年患者常伴有多種疾病，使用多種藥物，增加了DILI的風險，因此指南特別強調了對這一人群的關注和指導。老年多病共存患者由于DILI缺乏特異性的診斷標志物，基層醫(yī)生在診斷時面臨挑戰(zhàn)，指南通過提供詳細的臨床分型和鑒別診斷流程來輔助診斷。缺乏特異性診斷標志物的挑戰(zhàn)老年患者常伴有多種慢性疾病，藥物聯(lián)用增加DILI風險。老年多病共存問題目前診斷藥物性肝損傷缺乏特異性生物標志物，診斷難度大。缺乏特異性診斷標志物多藥聯(lián)用導致的藥物相互作用和代謝途徑復雜化，增加了DILI的診斷和管理挑戰(zhàn)。多藥聯(lián)用的復雜性核心挑戰(zhàn)01更新依據(jù)基于最近五年的醫(yī)學研究數(shù)據(jù)和臨床實踐，確保指南內容的時效性和科學性。近5年循證證據(jù)02將最新的國家指南納入更新中，保證基層醫(yī)生能夠遵循最新的診療標準。整合《中國藥物性肝損傷診治指南（2023版）》03回顧并借鑒之前版本的基層指南，確保更新后的內容既符合最新發(fā)展又不失實用性。參考2019年基層指南定義與流行病學DILI由化學藥品、生物制品、中成藥等直接導致的肝損傷。DILI的直接原因DILI也可能由中草藥、保健品等間接因素引起。間接因素引起的DILI在基層醫(yī)療機構，DILI患者多以老年患者為主，且多藥聯(lián)用普遍。DILI的基層特點DILI定義老年患者比例高中草藥/保健品肝損傷占比高多藥聯(lián)用普遍基層醫(yī)療機構中，老年患者因多病共存和長期用藥，成為藥物性肝損傷的高風險群體。基層醫(yī)療實踐中，中草藥和保健品導致的肝損傷較為常見，特別是何首烏、雷公藤等中藥。由于基層醫(yī)療資源限制，患者常需同時服用多種藥物，增加了藥物相互作用導致肝損傷的風險?；鶎犹攸c包括抗感染藥、NSAIDs、他汀類和抗腫瘤靶向/免疫治療藥，這些藥物增加了DILI的風險。如年齡大于55歲、女性和遺傳易感性（如CYP450酶多態(tài)性），這些因素增加了個體對肝損傷的敏感性。包括酒精濫用、基礎肝?。ㄈ缫腋?脂肪肝/肝硬化）以及多藥聯(lián)用導致的相互作用，這些是可通過生活方式或醫(yī)療干預來控制的風險因素。藥物相關的高風險因素宿主相關的不可控因素宿主相關的可控因素風險因素臨床分型與表現(xiàn)急性DILI的臨床表現(xiàn)主要包括乏力、納差、黃疸，嚴重者符合海氏法則：ALT＞3×ULN+TBil＞2×ULN。急性DILI的診斷需滿足以下之一：ALT＞5×ULN，ALP＞2×ULN（伴GGT↑且排除骨病），ALT＞3×ULN+TBil＞2×ULN。急性DILI的治療核心是立即停用可疑藥物，避免再激發(fā)，并選擇特異性治療方案以減少肝損傷。臨床表現(xiàn)診斷標準治療原則急性DILI（占多數(shù)）慢性DILI慢性藥物性肝損傷是指由藥物引起的肝損傷持續(xù)超過6個月，可能伴隨肝纖維化或肝硬化。慢性DILI定義與特征對于慢性DILI的診斷，需通過排除法確定非病毒性肝炎等其他原因，并結合患者用藥史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果進行綜合評估。診斷與鑒別診斷治療慢性DILI的核心是停用可疑藥物，并根據(jù)病情嚴重程度調整治療方案；同時，定期隨訪監(jiān)測肝臟功能和結構變化，評估治療效果和預后。治療原則與預后免疫檢查點抑制劑肝毒性藥物誘導自身免疫性肝炎慢性DILI的診斷與管理免疫檢查點抑制劑在治療癌癥時可能導致嚴重的肝損傷，需要特別關注。某些藥物可能引發(fā)自身免疫反應，導致肝炎，需進行詳細診斷和治療。長期使用某些藥物可能導致慢性肝損傷，需要定期監(jiān)測和管理以預防進一步惡化。特殊類型診斷與鑒別診斷流程急性DILI診斷閾值篩查疑似患者的關鍵條件輔助檢查與肝活檢指征急性DILI需滿足以下之一：ALT＞5×ULN，ALP＞2×ULN伴GGT↑且排除骨病，或ALT＞3×ULN+TBil＞2×ULN。用藥后出現(xiàn)肝酶異?；蚋尾“Y狀，基線肝酶異常者肝酶較基線升高＞1倍，不明原因肝損傷均需警惕DILI。病因不明或疑似慢性化（肝損持續(xù)＞180天），停藥后肝酶未下降＞50%，必查項目包括ALT、AST、ALP等指標，影像學和肝活檢用于進一步評估。診斷閾值010203對用藥后出現(xiàn)肝酶異?；蚋尾“Y狀的患者進行初步篩查，特別是基線肝酶異常者及不明原因肝損傷。詳細記錄藥物暴露時間、合并用藥情況、既往肝損傷史及飲酒史，以助于識別可能的DILI風險因素。通過排除其他肝臟疾病如病毒性肝炎、AIH等，結合輔助檢查如ALT、AST等指標，進一步確認DILI的診斷。篩查疑似患者病史采集鑒別診斷關鍵步驟010203必查項目影像學檢查肝活