中國(guó)老年人臨床水化實(shí)踐指南(2025版)隨著人口老齡化進(jìn)程加速，我國(guó)60歲及以上老年人口已超2.8億，老年人因生理功能衰退、合并基礎(chǔ)疾病多、藥物使用復(fù)雜等特點(diǎn)，水代謝失衡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他人群。臨床實(shí)踐中，老年人脫水、水腫及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率高達(dá)30%-50%，嚴(yán)重影響預(yù)后。為規(guī)范老年人臨床水化管理，降低相關(guān)并發(fā)癥，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我國(guó)老年人群特征，制定本實(shí)踐指南。一、老年人水代謝特點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)因素老年人生理功能衰退導(dǎo)致水代謝調(diào)節(jié)能力下降，主要表現(xiàn)為：①腎臟濃縮稀釋功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）每10年約下降10ml/min/1.73m2，尿濃縮能力降低，易發(fā)生水鈉潴留或脫水；②口渴中樞敏感性降低，細(xì)胞外液減少時(shí)主動(dòng)飲水反應(yīng)延遲；③肌肉量減少（每10年約減少3%-5%），體內(nèi)總水量（占體重比例）從青年期的60%降至老年期的45%-50%，對(duì)水負(fù)荷變化的緩沖能力減弱；④自主神經(jīng)功能紊亂，血管加壓素（AVP）分泌調(diào)節(jié)異常，可能出現(xiàn)低滲性多尿或稀釋性低鈉；⑤合并癥影響，如心力衰竭（HF）、慢性腎臟?。–KD）、糖尿病（DM）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等可直接干擾水代謝平衡；⑥藥物影響，利尿劑、脫水劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等可增加水失衡風(fēng)險(xiǎn)。二、臨床水化評(píng)估體系（一）基礎(chǔ)評(píng)估1.病史采集：重點(diǎn)關(guān)注近3日液體攝入（飲水量、食物含水量、腸內(nèi)/靜脈補(bǔ)液量）及排出（尿量、嘔吐/腹瀉量、引流液量）記錄；基礎(chǔ)疾病（如HF、CKD、DM）控制情況；近期用藥（尤其是利尿劑、瀉藥、高滲性藥物）；主觀癥狀（口渴感、乏力、頭暈、心悸、呼吸困難）。2.體格檢查：脫水體征包括皮膚彈性減退（前額/胸骨前皮膚提起后恢復(fù)時(shí)間＞2秒）、黏膜干燥（舌面無(wú)津、唇裂）、眼窩凹陷、直立性低血壓（站立3分鐘內(nèi)收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓≥10mmHg）；容量超負(fù)荷體征包括頸靜脈怒張（30°臥位時(shí)頸靜脈充盈超過(guò)鎖骨上緣2cm）、雙肺底濕啰音、下肢可凹性水腫（按壓脛骨前區(qū)5秒后凹陷恢復(fù)時(shí)間＞15秒）。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：①血漿指標(biāo)：血鈉（正常135-145mmol/L）、血漿滲透壓（正常280-300mOsm/kgH?O，計(jì)算公式：2×[Na?]+[葡萄糖]/18+[BUN]/2.8）、血尿素氮（BUN）/肌酐（Scr）比值（正常10-20:1，＞20:1提示腎前性脫水）；②尿液指標(biāo)：尿比重（正常1.010-1.025，＜1.010提示尿濃縮功能障礙，＞1.030提示脫水）、尿滲透壓（正常500-800mOsm/kgH?O，＜300提示腎性多尿）、尿鈉（正常20-100mmol/L，＜20mmol/L提示腎前性脫水）；③其他：腦鈉肽（BNP）＞35pg/ml或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞125pg/ml提示容量超負(fù)荷可能。（二）功能狀態(tài)評(píng)估需結(jié)合老年人綜合評(píng)估（CGA），重點(diǎn)關(guān)注：①吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)提示存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整水化途徑）；②認(rèn)知功能（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表MMSE＜24分提示認(rèn)知障礙，可能影響主動(dòng)飲水依從性）；③活動(dòng)能力（巴氏指數(shù)BI＜60分提示需他人協(xié)助飲水）；④營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白＜30g/L提示低蛋白血癥，可能加重水腫）。三、臨床水化目標(biāo)設(shè)定（一）正常容量狀態(tài)維持水平衡，目標(biāo)為：①血漿滲透壓280-300mOsm/kgH?O；②血鈉135-145mmol/L；③尿量0.5-1ml/kg/h（無(wú)腎損傷時(shí)）或根據(jù)CKD分期調(diào)整（CKD3期尿量≥0.3ml/kg/h，CKD4-5期需個(gè)體化）；④體重波動(dòng)＜1%/日（無(wú)急性失液或補(bǔ)液時(shí)）。（二）脫水狀態(tài)糾正脫水需分階段：①緊急期（0-4小時(shí)）：目標(biāo)為改善組織灌注，收縮壓≥90mmHg（或基礎(chǔ)血壓的85%），尿量≥0.5ml/kg/h；②穩(wěn)定期（4-24小時(shí)）：糾正累積丟失量（約占體重的3%-5%），同時(shí)補(bǔ)充生理需要量（約1500-2000ml/日，或30-40ml/kg/日）；③維持期（24小時(shí)后）：維持出入量平衡，避免再次脫水。（三）容量超負(fù)荷狀態(tài)目標(biāo)為減輕循環(huán)負(fù)荷，改善癥狀：①24小時(shí)凈排出量（出量-入量）500-1000ml（心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)或急性肺水腫時(shí)可增至1000-2000ml）；②肺底濕啰音減少或消失；③頸靜脈充盈程度降低至鎖骨上緣下；④體重每日下降0.5-1kg（不超過(guò)1.5kg/日，避免低血容量）。四、水化實(shí)施策略（一）口服水化為首選途徑，適用于吞咽功能正常、認(rèn)知清晰或有照護(hù)者協(xié)助的老年人。①飲水量：無(wú)禁忌時(shí)，生理需要量為30ml/kg/日（60kg體重約1800ml），其中飲水量占50%-60%（約900-1100ml），食物含水量占40%-50%（約700-900ml）；②飲水頻率：建議少量多次（每1-2小時(shí)100-150ml），避免單次＞200ml以防胃擴(kuò)張；③液體選擇：優(yōu)先溫水、淡茶（避免濃茶）、稀釋果汁（含糖量＜10g/100ml），心衰/腎衰患者需限制鈉鹽（＜3g/日），糖尿病患者選擇無(wú)糖或低糖液體（葡萄糖＜5g/100ml）；④特殊干預(yù)：認(rèn)知障礙者可使用帶刻度的水杯并設(shè)置飲水提醒（如手機(jī)鬧鐘），吞咽障礙者需評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)（洼田試驗(yàn)≥3級(jí)時(shí)改用增稠液體，粘度等級(jí)2級(jí)）。（二）腸內(nèi)水化適用于經(jīng)口攝入不足（＜生理需要量的50%）但胃腸功能正常的老年人。①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）配方選擇：優(yōu)先等滲或低滲（滲透壓＜300mOsm/kgH?O），高滲配方（＞400mOsm/kgH?O）需稀釋后使用（稀釋比例1:1-1:2）；②液體補(bǔ)充：EN提供的自由水（約800-1000ml/1000kcal）需計(jì)入總?cè)肓浚蛔悴糠滞ㄟ^(guò)口服或管飼補(bǔ)充（每4小時(shí)200-300ml溫水）；③監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)檢查胃殘留量（＞200ml時(shí)暫停輸注并評(píng)估胃動(dòng)力），避免胃潴留導(dǎo)致誤吸。（三）靜脈水化僅用于中重度脫水（脫水程度＞5%體重）、無(wú)法經(jīng)口/腸內(nèi)攝入或需快速糾正容量不足的情況。①液體選擇：等滲溶液（0.9%氯化鈉、乳酸林格液）為首選，低鈉血癥（血鈉＜125mmol/L）可使用3%高滲鹽水（輸注速度＜0.5mmol/L/h，24小時(shí)血鈉提升≤10mmol/L），高鈉血癥（血鈉＞145mmol/L）需補(bǔ)充低滲液（0.45%氯化鈉或5%葡萄糖）；②輸注速度：一般情況50-100ml/h，心功能不全者＜50ml/h，休克時(shí)初始30分鐘可快速輸注300-500ml（需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率）；③總量控制：24小時(shí)靜脈補(bǔ)液量不超過(guò)生理需要量的50%（約750-1000ml），避免容量超負(fù)荷；④特殊人群：CKD3期以上患者需根據(jù)尿量調(diào)整（入量=前一日尿量+500ml），HF患者需結(jié)合BNP水平（BNP＞1000pg/ml時(shí)限制入量＜1500ml/日）。五、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整（一）監(jiān)測(cè)頻率1.生命體征：脫水/容量超負(fù)荷急性期每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率；穩(wěn)定期每4-6小時(shí)1次。2.出入量記錄：精確記錄每小時(shí)尿量（使用帶刻度尿袋）、嘔吐/腹瀉量、引流液量，誤差＜50ml/日。3.體重：每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），誤差＜0.1kg。4.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：急性期（0-24小時(shí)）每6-12小時(shí)查血?dú)夥治?、血電解質(zhì)；穩(wěn)定期每24-48小時(shí)復(fù)查。（二）調(diào)整原則1.脫水糾正不足：若尿量＜0.5ml/kg/h且血壓持續(xù)下降，需增加補(bǔ)液速度（靜脈補(bǔ)液可提速20-30ml/h）或更換液體類型（如低分子右旋糖酐改善微循環(huán)）。2.容量超負(fù)荷：若出現(xiàn)肺底濕啰音增多或BNP上升＞30%，需減少入量（每日減少200-300ml）并加用利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈注射，根據(jù)尿量調(diào)整劑量）。3.電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥糾正過(guò)快（＞10mmol/L/24h）可能誘發(fā)橋腦中央髓鞘溶解，需減慢輸注速度；高鈉血癥糾正過(guò)慢（＜0.5mmol/L/h）可能加重腦損傷，需增加低滲液輸入。六、特殊臨床場(chǎng)景處理（一）急性疾病期1.感染性疾?。ㄈ绶窝?、尿路感染）：發(fā)熱時(shí)每升高1℃需增加補(bǔ)液量10-15ml/kg（體溫38℃增加約600-900ml/日），但HF患者需限制總量（入量=前一日尿量+300ml），避免肺水腫。2.圍手術(shù)期：術(shù)前禁飲4小時(shí)、禁食6小時(shí)者，需評(píng)估術(shù)前脫水程度（體重下降＞2%提示中度脫水），術(shù)中補(bǔ)液量=生理需要量（4ml/kg/h×1h）+丟失量（手術(shù)野蒸發(fā)1-2ml/kg/h）+第三間隙丟失（1-3ml/kg/h），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免大量補(bǔ)液（＜30ml/kg）以防組織水腫。3.急性腎損傷（AKI）：少尿期（尿量＜400ml/日）嚴(yán)格限制入量（前一日尿量+500ml），多尿期（尿量＞400ml/日）需補(bǔ)充排出量的80%-90%（避免過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致AKI持續(xù)）。（二）慢性疾病期1.慢性心力衰竭（CHF）：目標(biāo)體重管理（設(shè)定干體重，每日體重增加＞0.5kg提示液體潴留），限制鈉鹽（＜2g/日）和入量（＜1500ml/日，嚴(yán)重HF＜1000ml/日），利尿劑使用需監(jiān)測(cè)血鉀（維持3.5-5.0mmol/L），避免低血鉀誘發(fā)心律失常。2.慢性腎臟病（CKD）3-5期：根據(jù)GFR調(diào)整入量（GFR＜30ml/min時(shí)，入量=前一日尿量+300ml），避免高鉀液體（如橙汁、香蕉汁），血透患者透析間期體重增長(zhǎng)＜干體重的3%-5%（60kg患者＜3kg）。3.糖尿?。焊邼B高血糖綜合征（HHS）時(shí)需快速補(bǔ)液（首先等滲鹽水1000-2000ml/小時(shí)×2小時(shí)，然后500ml/小時(shí)×4小時(shí)），同時(shí)小劑量胰島素（0.1U/kg/h），目標(biāo)每小時(shí)血糖下降3.9-6.1mmol/L，避免血糖驟降導(dǎo)致腦水腫。（三）藥物相關(guān)水化1.利尿劑：袢利尿劑（如呋塞米）需在早晨使用，避免夜間多尿影響睡眠，聯(lián)合保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯20-40mg/日）預(yù)防低血鉀；噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）易導(dǎo)致低鈉，需監(jiān)測(cè)血鈉（每3日1次）。2.造影劑腎病預(yù)防：使用等滲造影劑（如碘克沙醇），術(shù)前3小時(shí)開(kāi)始靜脈輸注0.9%氯化鈉（1ml/kg/h），術(shù)后持續(xù)6小時(shí)（總?cè)肓考s1000-1500ml），CKD患者需將速度增至1.5ml/kg/h。3.化療藥物：順鉑化療需水化（3000-4000ml/日），其中含氯化鈉3-5g、氯化鉀2-3g，保持尿量＞100ml/h，預(yù)防腎毒性；甲氨蝶呤高劑量時(shí)需堿化尿液（碳酸氫鈉維持尿pH＞7）并水化（3000ml/日），促進(jìn)藥物排泄。七、多學(xué)科協(xié)作與患者教育（一）團(tuán)隊(duì)組成由老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、康復(fù)治療師及患者照護(hù)者組成，定期開(kāi)展病例討論（至少每周1次）。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)師：制定個(gè)體化水化方案，調(diào)整藥物（如利尿劑、補(bǔ)液種類）。2.護(hù)士：精確記錄出入量，觀察水化反應(yīng)（如輸液部位有無(wú)滲出、患者呼吸頻率變化），執(zhí)行飲水提醒。3.臨床藥師：評(píng)估藥物對(duì)水代謝的影響（如NSAIDs增加水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)），調(diào)整用藥方案。4.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師：制定飲食計(jì)劃（如低鈉飲食、高纖維飲食預(yù)防便秘導(dǎo)致脫水），計(jì)算食物含水量。5.康復(fù)治療師：指導(dǎo)吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（如空吞咽練習(xí)、門(mén)德?tīng)査墒址ǎ纳平?jīng)口攝入能力。6.照護(hù)者：協(xié)助患者飲水（記錄每次飲水量），觀察異常癥狀（如精神萎靡、尿量減少）并及時(shí)報(bào)告。（三）患者教育1.基礎(chǔ)認(rèn)知：解釋水代謝對(duì)健康的重要性（如脫水可導(dǎo)致頭暈、跌倒，水腫可加重心臟負(fù)擔(dān)）。2.操作指導(dǎo)：演示正確飲水方法（小口慢飲）、尿量記錄方法（使用帶刻度尿壺）、體重測(cè)量方法（固定時(shí)間、相同衣物）。3.預(yù)警信號(hào)：告知需立即就醫(yī)的情況（如4小