傷害調(diào)解協(xié)議書范本甲方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：姓名：性別：身份證號(hào)：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方與乙方之間因[具體傷害事件簡(jiǎn)述]產(chǎn)生糾紛，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就傷害賠償及相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事件概述[詳細(xì)描述傷害事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。2.甲方應(yīng)向乙方如實(shí)陳述傷害事件的相關(guān)情況，提供真實(shí)、有效的證據(jù)材料。3.甲方承諾在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，不再就本次傷害事件向乙方主張任何其他賠償或權(quán)利，除非出現(xiàn)本協(xié)議約定的違約情形或法律另有規(guī)定。4.甲方應(yīng)積極配合乙方辦理與本次調(diào)解相關(guān)的手續(xù)，協(xié)助乙方完成必要的證明文件。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供與傷害事件相關(guān)的合理信息及證據(jù)。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款項(xiàng)。3.乙方承擔(dān)因本次傷害事件給甲方造成的[具體傷害后果，如身體損傷、精神損害等]的賠償責(zé)任。4.乙方承諾在支付賠償款項(xiàng)后，甲方不得再以任何理由干擾乙方的正常生活、工作或?qū)σ曳竭M(jìn)行其他形式的騷擾、威脅。三、賠償內(nèi)容及支付方式（一）賠償內(nèi)容1.醫(yī)療費(fèi)：乙方同意賠償甲方因本次傷害事件所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。經(jīng)雙方核對(duì)確認(rèn)，截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證由甲方提供給乙方。2.誤工費(fèi)：由于本次傷害導(dǎo)致甲方無(wú)法正常工作，乙方賠償甲方誤工費(fèi)。誤工費(fèi)按照甲方受傷前的月平均工資計(jì)算，誤工期限為自受傷之日起至[具體誤工截止日期]，共計(jì)[X]天。經(jīng)計(jì)算，誤工費(fèi)總計(jì)人民幣[X]元。3.護(hù)理費(fèi)：考慮到甲方受傷后需要專人護(hù)理以促進(jìn)康復(fù)，乙方同意支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬計(jì)算，護(hù)理期限為[X]天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：為幫助甲方恢復(fù)身體機(jī)能，乙方賠償甲方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)甲方的傷情及醫(yī)生建議確定，共計(jì)人民幣[X]元。5.交通費(fèi)：甲方因就醫(yī)及處理本次傷害事件產(chǎn)生的交通費(fèi)用，乙方予以賠償。經(jīng)雙方核實(shí)，交通費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，甲方應(yīng)提供相應(yīng)的交通票據(jù)作為憑證。6.精神損害撫慰金：本次傷害給甲方造成了一定程度的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元，以彌補(bǔ)甲方的精神損失。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將上述賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：戶名：四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，在收到乙方支付的賠償款項(xiàng)后，又就本次傷害事件向乙方主張其他賠償或權(quán)利，或者干擾乙方正常生活、工作，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部賠償款項(xiàng)，并按照本協(xié)議賠償總額的[X%]向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)按照本協(xié)議賠償總額的[X%]向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：年月日以上傷害調(diào)解協(xié)議書范本，符合《民法典》中關(guān)于合同訂立、效力、履行、違約責(zé)任及爭(zhēng)議解決等