《阿片類藥物在急危重癥中的應(yīng)用專家共識》解讀總結(jié)2026一、背景與核心問題疼痛管理重要性疼痛是急危重癥患者常見癥狀，源于創(chuàng)傷、手術(shù)、原發(fā)病等，需及時干預(yù)以降低應(yīng)激反應(yīng)、改善預(yù)后。阿片類藥物地位中重度急性疼痛的一線選擇，起效快、無封頂效應(yīng)，但存在濫用風(fēng)險（如美國“阿片危機”）與國內(nèi)使用不足的矛盾。中國臨床痛點處方權(quán)限限制+醫(yī)生對成癮性擔(dān)憂→鎮(zhèn)痛不足。二、作用機制與使用策略1.藥理學(xué)基礎(chǔ)受體類型主要效應(yīng)代表藥物μ受體鎮(zhèn)痛（脊髓上水平）、呼吸抑制、便秘嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼κ受體脊髓水平鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜布托啡諾、納布啡δ受體鎮(zhèn)痛（脊髓水平）部分合成阿片2.使用策略（推薦意見1）三階梯鎮(zhèn)痛原則輕度痛（NRS1-3分）：非阿片類（對乙酰氨基酚/NSAIDs）。中度痛（NRS4-6分）：弱阿片+非阿片復(fù)方制劑。重度痛（NRS7-10分）：強阿片類藥物。多模式鎮(zhèn)痛（MMA）核心方案：阿片類為基礎(chǔ)，聯(lián)合NSAIDs、加巴噴丁、局麻藥、物理/心理治療。優(yōu)勢：減少阿片用量20-50%，降低惡心/嘔吐等不良反應(yīng)。3.給藥途徑（推薦意見2）途徑適用場景注意事項靜脈注射急危重癥首選，起效快、可控性強避免血流動力學(xué)不穩(wěn)定者肌注肌注/皮下無靜脈通路時禁用于水腫、凝血障礙者透皮貼劑需長期鎮(zhèn)痛（如芬太尼貼72h更換）起效慢（24h達(dá)峰），禁用于急性痛口服適應(yīng)證窄（首過效應(yīng)強，劑量需增量）禁用于禁食或嘔吐患者三、鎮(zhèn)痛目標(biāo)與不良反應(yīng)管理1.鎮(zhèn)痛目標(biāo)（推薦意見3）評估工具：能表達(dá)者：數(shù)字評分量表（NRS<4分）。不能表達(dá)者：行為疼痛量表（BPS<5分）。關(guān)鍵原則：不明原因疼痛者鎮(zhèn)痛后不得離院，避免掩蓋原發(fā)病。定時評估（每30分鐘），動態(tài)調(diào)整劑量。2.不良反應(yīng)及處理（推薦意見4）不良反應(yīng)高危人群干預(yù)措施呼吸抑制老年人、肥胖、睡眠呼吸暫停納洛酮0.4-2mgIV，2-3min重復(fù)至起效低血壓低血容量患者補液+血流動力學(xué)監(jiān)測惡心/嘔吐發(fā)生率>76%預(yù)防性使用5-HT3拮抗劑（昂丹司瓊）便秘長期用藥者聯(lián)合緩瀉劑特殊問題成癮性超目標(biāo)鎮(zhèn)痛劑量使用嚴(yán)格滴定劑量，避免盲目增量藥物耐受長期輸注（>72h）輪換藥物或聯(lián)合非阿片鎮(zhèn)痛痛覺過敏（OIH）短效藥（如瑞芬太尼）更易引發(fā)監(jiān)測疼痛反常加重，減少阿片用量四、急危重癥分病種應(yīng)用推薦（一）胸痛急性冠脈綜合征（ACS）（推薦意見5）適用條件：抗缺血藥物最大劑量后仍有胸痛。方案：嗎啡5-10mgIV/IM/SC（證據(jù)等級：中；強推薦）。急性主動脈夾層（推薦意見6）首要治療：快速鎮(zhèn)痛（目標(biāo)NRS<4分），降低交感興奮。方案：嗎啡5-10mgIV或芬太尼25-100μgIV（證據(jù)等級：高；強推薦）。（二）腹痛不明原因腹痛（推薦意見7）適用條件：排除麻痹性腸梗阻，NRS≥7分。方案：嗎啡5-10mgIV（證據(jù)等級：中；中推薦）。急性胰腺炎（推薦意見9）優(yōu)選：氫嗎啡酮1-2mgSC/IM或芬太尼25-100μgIV。禁用：嗎啡（收縮Oddi括約?。?、哌替啶（代謝產(chǎn)物毒性）。腸梗阻（推薦意見10）禁用：麻痹性腸梗阻、需手術(shù)的機械性腸梗阻。慎用：惡性腫瘤姑息治療者→芬太尼透皮貼25μg/h。胃腸穿孔（推薦意見11）禁用：增加術(shù)后腸梗阻風(fēng)險（證據(jù)等級：中；強推薦）。腎絞痛（推薦意見13）方案：嗎啡5-10mgIV+NSAIDs/利多卡因多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：高；強推薦）。避免哌替啶（不良反應(yīng)率高）。（三）創(chuàng)傷與燒傷中重度創(chuàng)傷痛（推薦意見14-15）一線藥物：嗎啡5-10mgIM/IV或芬太尼50-100μgIV。長骨骨折：阿片類優(yōu)于NSAIDs（后者影響骨愈合）。顱腦創(chuàng)傷（推薦意見16）優(yōu)選：芬太尼25-200μg/hIV（避免嗎啡→誘發(fā)抽搐）。關(guān)鍵：緩慢滴定，防顱內(nèi)壓驟升。燒傷（推薦意見17）背景痛：嗎啡/芬太尼靜脈持續(xù)輸注或PCA泵。操作性痛（如換藥）：芬太尼50μgIV+右美托咪定40μg/h。（四）其他病癥頭痛/腰痛/四肢痛（推薦意見18-20）非骨折性疼痛：首選NSAIDs，阿片類僅用于缺血性劇痛（證據(jù)等級：高；中推薦）。侵入性操作（推薦意見21-22）短暫操作：芬太尼1-2μg/kgIV（優(yōu)于嗎啡）。氣管插管：芬太尼2-4μg/kgIV（插管前2分鐘給予）。機械通氣患者（推薦意見23）背景痛：瑞芬太尼（蓄積少）或舒芬太尼+咪達(dá)唑侖。操作性痛：翻身前5min予芬太尼1μg/kgIV。急性左心衰（推薦意見24）難治性呼吸困難：嗎啡2.5-5mgIV（降低氧耗，證據(jù)等級：中；弱推薦）。五、禁忌證與注意事項總結(jié)禁忌證替代方案麻痹性腸梗阻非藥物鎮(zhèn)痛+病因治療嚴(yán)重肝損（多數(shù)阿片經(jīng)肝代謝）調(diào)整劑量或選腎代謝藥物顱內(nèi)壓顯著升高芬太尼緩慢滴定，避免快速推注NSAIDs禁忌的腎絞痛利多卡因1.5mg/kgIV+阿片類六、結(jié)語與專家共識核心觀點個體化用藥：嚴(yán)格遵循鎮(zhèn)痛目標(biāo)（NRS/BPS），結(jié)合病理生理選擇藥物及途徑。平衡風(fēng)險收益：避免鎮(zhèn)痛不足，同時預(yù)防呼吸抑制/成癮（尤其瑞芬太尼易致OIH）。多學(xué)科協(xié)作：急診、麻醉、藥學(xué)共同制定MMA方案，減少阿片單藥依賴。政策依從性：遵守《麻醉藥品管理規(guī)定》，規(guī)范存儲、處方及隨訪。附：急危重癥阿片類藥物應(yīng)用速查表病癥首選方案禁忌/注意ACS嗎啡5-10mgIV無禁忌時使用主動脈夾層嗎啡5-10mgIV或芬太尼25-100μgIV避免過度鎮(zhèn)靜急性胰腺炎氫嗎啡酮1-2mgSC或芬太尼透皮貼禁用嗎啡、哌替啶機械通氣瑞芬太尼