匯報人:XXXX2026年01月02日醫(yī)保辦工作人員年度總結匯報PPTCONTENTS目錄01

2025年醫(yī)保工作總體概述02

參保覆蓋精準化推進成效03

醫(yī)?；疬\行管理成效04

醫(yī)療保障待遇提質增效05

醫(yī)保支付方式改革深化CONTENTS目錄06

醫(yī)保服務能力提升建設07

醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升08

工作存在的問題與不足09

2026年醫(yī)保工作重點計劃2025年醫(yī)保工作總體概述01年度工作指導思想與目標

01指導思想堅持以人民健康為中心，深入貫徹落實“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃，聚焦“?；尽娀A、可持續(xù)、促公平”目標，統(tǒng)籌推進各項醫(yī)保重點工作，提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

02核心目標一：參保覆蓋精準化落實“應保盡保、動態(tài)參保”原則，建立“數(shù)據(jù)比對+精準動員+便捷服務”參保機制，確保戶籍人口參保率100%，常住人口參保率穩(wěn)定在99.5%以上，重點群體如靈活就業(yè)人員、困難群眾“應保盡保”。

03核心目標二：基金運行穩(wěn)健化強化基金收支預算管理，建立動態(tài)監(jiān)管機制，確保基金可支付月數(shù)保持在15個月以上。嚴格執(zhí)行集采政策，推進醫(yī)保目錄動態(tài)調整，加強基金績效評價，保障基金安全可持續(xù)。

04核心目標三：待遇保障提質化持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保待遇政策，穩(wěn)步提高住院及門診報銷比例，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，深化門診保障和慢特病管理改革，減輕參保群眾就醫(yī)負擔，彰顯民生溫度。主要工作成效總體回顧參保覆蓋精準擴面，全民醫(yī)保根基穩(wěn)固

通過數(shù)據(jù)比對與精準動員，全年新增參保12.8萬人，靈活就業(yè)人員占比62%。截至2025年末，轄區(qū)基本醫(yī)保參保人數(shù)達892.7萬人，參保率穩(wěn)定在99.5%以上，戶籍人口參保率100%，常住人口參保率99.8%。為6.3萬名困難群眾落實參保資助，金額3200萬元。基金運行安全平穩(wěn)，保障能力持續(xù)增強

2025年基本醫(yī)?；鹂偸杖?86.5億元，總支出162.3億元，當期結余24.2億元，累計結余198.7億元，可支付月數(shù)保持15個月以上。落地國家和省級集采藥品345種、耗材27類，節(jié)約基金12.6億元。追回違規(guī)基金1200萬元。待遇保障提質增效，民生福祉不斷增進

職工、居民醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例分別穩(wěn)定在85%、72%；大病保險起付線降至1.2萬元，支付比例提高至80%。職工、居民普通門診統(tǒng)籌報銷比例分別達70%、55%。將28種新增抗癌藥、12種罕見病用藥納入醫(yī)保，SMA患者個人自付比例從90%降至15%。支付方式改革深化，基金效能顯著提升

DRG/DIP支付方式改革覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，住院費用按DRG/DIP付費占比達78%，同比提升12個百分點。次均住院費用同比下降4.3%，藥占比降至28%，檢查檢驗占比降至19%，醫(yī)療服務收入占比提升至45%?；鶎俞t(yī)療機構高血壓規(guī)范管理率從68%提升至82%。服務能力優(yōu)化升級，群眾體驗持續(xù)改善

建成“醫(yī)保服務15分鐘圈”，設立服務站（點）1200個，95%以上醫(yī)保服務事項可在基層辦理。異地就醫(yī)直接結算58.7萬人次，金額18.3億元，跨省直接結算率達92%。醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)785萬人，激活率88%，線上辦理業(yè)務量占比65%?；鸨O(jiān)管全面加強，安全防線牢固構筑

構建“智能監(jiān)控+飛行檢查+社會監(jiān)督”體系，升級智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截違規(guī)費用2.1億元。檢查定點醫(yī)藥機構2300家，查處違規(guī)機構312家，追回違規(guī)基金1.2億元，罰款2800萬元。聘請100名社會監(jiān)督員，曝光典型案例56起，32家機構納入失信名單。參保覆蓋精準化推進成效02全民參保動態(tài)管理機制建設

跨部門數(shù)據(jù)共享與精準篩查建立與稅務、人社、公安、民政等部門的數(shù)據(jù)共享機制，全年開展多輪參保數(shù)據(jù)動態(tài)比對，篩查出未參保、斷保、重復參保人員，分類建立臺賬實施精準動員。

重點群體參保擴面專項行動針對靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者、高校畢業(yè)生等重點群體，推出"線上參保一鍵通""流動人員參保驛站"等特色服務，全年新增參保人數(shù)可觀，其中靈活就業(yè)人員占比較高。

困難群體參保資助與兜底保障落實"先參保、后資助"政策，為低保對象、特困人員等困難群眾全額或定額資助參保，確保困難群眾"零門檻"參保，全年資助參保人數(shù)及金額顯著。

參保長效機制與社會力量協(xié)同以基本醫(yī)保參保長效機制為重點，組織開展集中宣傳月活動。動員社會力量參與資助參保，如通過紅十字會、村集體、單位、公益慈善組織等為特定人群代繳參保費用，推動應保盡保。重點群體參保服務創(chuàng)新新業(yè)態(tài)勞動者參保攻堅針對外賣騎手、網(wǎng)約車司機等新業(yè)態(tài)從業(yè)者，開展政策宣講進企業(yè)活動30余場，協(xié)助200余名外賣騎手成功參保，創(chuàng)新推出"線上參保一鍵通"服務，靈活就業(yè)人員新增參保占比達62%。困難群體資助參保落實落實"先參保、后資助"政策，為低保對象、特困人員等6.3萬名困難群眾全額或定額資助參保，資助金額3200萬元，確保困難群眾"零門檻"參保，戶籍人口參保率達100%。高校畢業(yè)生參保精準服務聯(lián)合教育部門開展"醫(yī)保政策進校園"活動，為高校畢業(yè)生提供參保登記、政策咨詢一站式服務，通過數(shù)據(jù)共享篩查未參保畢業(yè)生信息，實施分類動員，全年新增高校畢業(yè)生參保人數(shù)顯著。流動人員參保驛站建設設立"流動人員參保驛站"，提供異地參保信息查詢、轉移接續(xù)、繳費指導等特色服務，打破地域限制，簡化參保流程，有效提升流動人口參保便利性，助力常住人口參保率穩(wěn)定在99.8%。困難群體參保資助政策落實全額定額資助，確保應保盡保落實“先參保、后資助”政策，全年為低保對象、特困人員等6.3萬名困難群眾全額或定額資助參保，資助金額3200萬元，確保困難群眾“零門檻”參保。部門協(xié)同發(fā)力，精準識別幫扶加強與民政、稅務等部門協(xié)作，建立信息共享機制，精準排查未參保困難群體，建立臺賬實行一對一幫扶，確保特困人員、低保對象、返貧致貧人口等重點群體“應保盡?！?。社會力量參與，拓寬資助渠道動員社會力量參與資助參保，通過紅十字會資助參保720人，金額14.4萬元；村集體、單位、公益慈善組織代繳1443人，金額43.17萬元，形成政府主導、社會補充的參保資助格局。醫(yī)保基金運行管理成效03基金收支預算執(zhí)行情況基金收入超額完成年度預算2025年基本醫(yī)?；鹂偸杖?86.5億元，同比增長8.2%，其中職工醫(yī)保128.3億元（含個人賬戶42.7億元），居民醫(yī)保58.2億元，均超年初預算目標?；鹬С隹刂圃诤侠矸秶傊С?62.3億元，同比增長7.5%，職工醫(yī)保支出112.1億元，居民醫(yī)保支出50.2億元，支出增幅低于收入增幅，體現(xiàn)了精細化管理成效?；鸾Y余實現(xiàn)穩(wěn)健增長當期結余24.2億元，累計結余達198.7億元，基金可支付月數(shù)保持在15個月以上，風險儲備能力穩(wěn)固，保障了基金可持續(xù)運行。集采政策顯著節(jié)約基金支出全年落地國家和省級集采藥品345種、耗材27類，平均降價幅度分別達68%和75%，累計節(jié)約基金支出12.6億元，有效減輕基金支付壓力。藥品耗材集中帶量采購成效

01覆蓋范圍持續(xù)擴大2025年落地國家和省級集采藥品345種、耗材27類，執(zhí)行國家、省集中帶量采購藥品共計30批次，耗材共計28批次，涉及藥品采購資金3980.35萬元，耗材采購資金958.60萬元。

02降價效果顯著集采藥品和醫(yī)用耗材平均降價幅度分別達68%和75%，全年為參保群眾節(jié)約醫(yī)藥費用12.6億元，有效減輕患者藥品和耗材負擔。

03基金使用效益提升通過集中帶量采購，大幅降低藥品和耗材采購成本，節(jié)約的醫(yī)?；鹂捎糜谔嵘Ｕ洗?、擴大覆蓋范圍等，進一步增強醫(yī)?；鸨Ｕ闲堋ａt(yī)保目錄動態(tài)調整與執(zhí)行新增救命救急藥品納入2025年將28種新增抗癌藥、12種罕見病用藥納入醫(yī)保支付范圍，切實提升參?；颊哂盟幈Ｕ纤健Ｄ夸泩?zhí)行監(jiān)測與管理建立醫(yī)保目錄動態(tài)調整與使用評估機制，每月分析目錄內藥品耗材使用情況，全年目錄內藥品使用率達92%，確保合理規(guī)范使用。政策范圍內報銷比例提升政策范圍內藥品、診療項目、醫(yī)用耗材報銷比例分別達93%、88%、85%，進一步減輕參保群眾醫(yī)療費用負擔。醫(yī)療保障待遇提質增效04住院保障水平優(yōu)化住院報銷比例穩(wěn)步提升職工醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例穩(wěn)定在85%，居民醫(yī)保提高至72%，較上年提升1個百分點，政策范圍內住院費用報銷比例達到較高水平。大病保險待遇持續(xù)增強大病保險起付線降低至1.2萬元，支付比例提高至80%，最高支付限額提升至50萬元，惠及參保群眾1.8萬人次，減輕個人負擔4.2億元。困難群體保障精準落實對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難群體實施傾斜救助，取消救助起付線，提高救助比例和年度救助限額，確保其住院醫(yī)療費用得到有效保障。醫(yī)療費用負擔切實減輕通過優(yōu)化報銷政策、落實集中帶量采購等措施，顯著降低參?；颊咦≡簜€人自付費用，提升了參保群眾對醫(yī)保政策的獲得感和滿意度。門診統(tǒng)籌政策落地成效01覆蓋范圍持續(xù)擴大居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內報銷比例統(tǒng)一至70%，年度支付限額提升至1.5萬元，惠及更廣泛參保人群。02報銷待遇穩(wěn)步提升居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷比例達55%，年度支付限額800元；職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策范圍內報銷比例統(tǒng)一至70%，有效減輕參保群眾門診就醫(yī)經(jīng)濟負擔。03群眾就醫(yī)負擔切實減輕全年門診統(tǒng)籌結算126.3萬人次，支付金額3.8億元，通過政策優(yōu)化，讓參保群眾在門診就醫(yī)時能夠及時享受醫(yī)保報銷，減少個人現(xiàn)金支出。04政策落地平穩(wěn)有序提前完成信息系統(tǒng)改造，涉及參數(shù)調整、接口改造和項目對照等工作，上線首日門診統(tǒng)籌結算成功率即達99.4%，未出現(xiàn)大規(guī)模排隊或輿情事件，保障了政策的順利實施。慢特病保障機制完善

病種范圍動態(tài)擴展將高血壓、糖尿病等25種疾病納入門診慢特病保障范圍，覆蓋更多患者群體，滿足多樣化醫(yī)療需求。

待遇政策優(yōu)化調整取消部分病種年度支付限額，提高保障力度；職工醫(yī)保門診慢特病政策范圍內報銷比例統(tǒng)一至70%，居民醫(yī)保達55%。

認定流程簡化便民推行"一次申請、長期有效"制度，減少重復申請手續(xù)；優(yōu)化辦理環(huán)節(jié)，縮短審核時限，提升群眾辦事便捷度。

結算服務高效便捷2025年慢特病門診結算45.7萬人次，支付金額9.2億元，通過精細化管理，確保待遇及時兌現(xiàn)，減輕患者經(jīng)濟負擔。罕見病多層次保障體系建設

基本醫(yī)?；A保障將12種罕見病用藥納入醫(yī)保支付范圍，政策范圍內醫(yī)用耗材報銷比例達85%，為罕見病患者提供基礎保障。

大病保險減負加碼大病保險起付線降低至1.2萬元，支付比例提高至80%，最高支付限額提升至50萬元，進一步減輕罕見病患者高額醫(yī)療費用負擔。

醫(yī)療救助精準兜底對罕見病患者等困難群體實施醫(yī)療救助，全年為低保對象、特困人員等6.3萬名困難群眾資助參保，資助金額3200萬元，確保其“零門檻”參保并享受相應待遇。

商業(yè)保險協(xié)同補充建立“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)保險”多層次保障體系，如32名脊髓性肌萎縮癥（SMA）患者通過“雙通道”政策使用諾西那生鈉注射液，個人自付比例從90%降至15%，人均年減負42萬元。醫(yī)保支付方式改革深化05DRG/DIP支付方式全面推進

覆蓋范圍持續(xù)擴大2025年，DRG/DIP支付方式改革覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構，住院費用按DRG/DIP付費占比達78%，較上年提升12個百分點。

運行機制不斷完善建立"分組規(guī)則動態(tài)調整、權重系數(shù)科學測算、結余留用合理激勵"機制，推動醫(yī)療機構主動規(guī)范服務行為，提升管理效能。

醫(yī)療服務效益顯現(xiàn)全年DRG/DIP實際付費病例18.6萬例，次均住院費用同比下降4.3%，藥占比降至28%，檢查檢驗占比降至19%，醫(yī)療服務收入占比提升至45%。

復合支付方式積極探索在5家三級醫(yī)院試點"床日付費+按病種付費"復合支付方式，針對精神科、康復科等長期住院科室設定日均費用限額，住院周期平均縮短7天，基金使用效率提升15%。復合支付方式試點成效

DRG/DIP支付改革全面覆蓋全面實施DRG/DIP支付方式改革，覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構，住院費用按DRG/DIP付費占比達78%，較上年提升12個百分點。

床日付費與按病種付費復合模式優(yōu)化在5家三級醫(yī)院試點“床日付費+按病種付費”復合支付方式，針對精神科、康復科等長期住院科室設定日均費用限額，住院周期平均縮短7天，基金使用效率提升15%。

基層醫(yī)療機構按人頭付費試點推進探索門診支付方式改革，在20家基層醫(yī)療機構試點“按人頭付費”，將高血壓、糖尿病等慢性病門診費用打包支付，推動基層醫(yī)生從“治病”向“防病”轉變，試點機構高血壓規(guī)范管理率從68%提升至82%，患者年度急診次數(shù)下降25%。

支付方式改革提升基金使用效益通過“分組規(guī)則動態(tài)調整、權重系數(shù)科學測算、結余留用合理激勵”機制，DRG/DIP實際付費病例18.6萬例，次均住院費用同比下降4.3%，藥占比降至28%，檢查檢驗占比降至19%，醫(yī)療服務收入占比提升至45%。門診支付方式改革探索

基層醫(yī)療機構按人頭付費試點在20家基層醫(yī)療機構試點“按人頭付費”，將高血壓、糖尿病等慢性病門診費用打包支付，推動基層醫(yī)生從“治病”向“防病”轉變，試點機構高血壓規(guī)范管理率從68%提升至82%，患者年度急診次數(shù)下降25%。

門診共濟保障機制平穩(wěn)落地提前兩個月完成信息系統(tǒng)改造，涉及參數(shù)調整247條，接口改造19個，自費轉醫(yī)保項目對照1123條。上線首日門診統(tǒng)籌結算成功率即達99.4%，全年門診統(tǒng)籌結算162.3萬人次，基金支出2.81億元，次均費用173.3元，低于全省同級醫(yī)院5.6元。

便捷支付方式提升就醫(yī)體驗積極落實國家醫(yī)保局關于新型支付方式的要求，推行醫(yī)保電子憑證刷臉支付、一碼支付等服務，在門診、住院收費窗口及自助機均實現(xiàn)全覆蓋。2025年，醫(yī)保電子憑證激活率達85%，刷臉支付交易量占比達30%。醫(yī)保服務能力提升建設06四級醫(yī)保服務網(wǎng)絡構建

市-縣-鄉(xiāng)-村四級服務網(wǎng)絡全覆蓋深入推進“醫(yī)保服務15分鐘圈”建設，在社區(qū)、村（居）委會、銀行網(wǎng)點等設立醫(yī)保服務站（點）1200個，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村四級服務網(wǎng)絡全覆蓋，95%以上的醫(yī)保服務事項可在基層辦理。

基層服務站點功能完善基層醫(yī)保服務站點承擔參保登記、信息查詢、政策咨詢、異地就醫(yī)備案等基礎業(yè)務，將服務延伸至群眾“家門口”，有效提升了醫(yī)保服務的可及性和便捷性。

服務能力標準化建設修訂政策一本通，開展經(jīng)辦人員集中培訓，推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO，提升基層服務人員業(yè)務水平和服務質量，確保群眾在基層就能享受到規(guī)范、高效的醫(yī)保服務。異地就醫(yī)直接結算優(yōu)化簡化異地就醫(yī)備案流程推行"承諾制"備案，取消異地安置退休人員、異地長期居住人員備案時限。制作"一圖讀懂"備案指南，通過線上線下多渠道推送，提升備案便捷度。提升異地直接結算效率2025年異地就醫(yī)直接結算58.7萬人次，結算金額18.3億元，分別同比增長35%和40%；跨省直接結算率達92%，較上年提升8個百分點，有效減少群眾跑腿墊資壓力。優(yōu)化異地就醫(yī)服務體驗明確專人負責異地就醫(yī)咨詢與審核，設立"醫(yī)保紅馬甲"志愿隊深入病區(qū)開展床旁政策宣講。在門診大廳部署自助服務設備，支持異地就醫(yī)備案、政策查詢等自助辦理。加強異地就醫(yī)稽核監(jiān)管組織赴異地開展就醫(yī)稽核，針對異地醫(yī)療機構違規(guī)行為進行核查，2025年已開展異地稽核3次，涉及醫(yī)療機構7家，初步確定違規(guī)總金額12萬余元，保障基金安全。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務拓展線上服務事項全面覆蓋開通線上參保登記、異地備案、醫(yī)保電子憑證激活、線上購藥等21項服務，全年線上辦理業(yè)務量168萬件，占比達65%，提升群眾辦事便捷度。醫(yī)保電子憑證深度應用醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)達785萬人，激活率88%，全年掃碼結算1.2億次，占比達45%，在醫(yī)院、藥店、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)“一碼通行”。線上政策宣傳與咨詢服務運營單位公眾號“政策解讀”專欄，原創(chuàng)文章十余篇，制作“醫(yī)保小課堂”短視頻十余期，單篇閱讀量超5000次，線上答疑解決群眾疑問數(shù)百條。智慧結算方式創(chuàng)新推廣推行醫(yī)保電子憑證刷臉支付、一碼支付等服務，在門診、住院收費窗口及自助機全覆蓋，刷臉支付交易量占比達30%，減少患者排隊繳費現(xiàn)象。醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能提升07智能監(jiān)控體系建設應用

智能審核系統(tǒng)升級嵌入1200余條審核規(guī)則，全年攔截違規(guī)費用2.1億元；設置預警規(guī)則120余項，發(fā)出預警提示8000余次，精準定位違規(guī)高發(fā)科室與病種。全流程監(jiān)管閉環(huán)構建建立"事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核"機制，全年審核醫(yī)保結算單據(jù)15萬余份，核減不合理費用320萬元；智能系統(tǒng)實時監(jiān)控診療行為，攔截不合理診療300余起。數(shù)據(jù)分析與風險預警整合參保、就診、用藥等20億條數(shù)據(jù)，開發(fā)基金運行監(jiān)測、疾病譜分析等模塊；篩查可疑數(shù)據(jù)數(shù)百條，實地核查疑點線索數(shù)十條，查實欺詐騙保案例數(shù)例。監(jiān)管效能顯著提升通過智能監(jiān)控系統(tǒng)提升監(jiān)管精準度，配合外部檢查完成國家飛行檢查、省級督查等4次，整改問題全部通過復核；推動基金監(jiān)管從事后追繳向事前預防轉變。專項整治行動開展情況

自查自糾與問題整改組織定點醫(yī)藥機構開展多輪自查自糾，退回違規(guī)基金92.1萬元。檢查定點醫(yī)藥機構380家，處理24家，行政處罰4家，行政罰款22.64萬元，暫停、解除醫(yī)保協(xié)議2家，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金270萬元。

重點領域專項檢查聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等重點問題，開展專項核查4次，重點核查分解收費、超適應癥用藥、重復檢查等問題，整改完成率100%。針對高值耗材與創(chuàng)新藥品使用增長過快問題，建立“雙通道”評估機制。

異地就醫(yī)稽核工作組織赴蘇州、南京、蕪湖等地開展異地稽核3次，涉及異地醫(yī)療機構7家，初步確定違規(guī)總金額12萬余元，有效防范異地就醫(yī)基金風險。

部門聯(lián)合執(zhí)法與線索移交聯(lián)合衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門開展聯(lián)合檢查2次。移交紀檢監(jiān)察機關問題線索17件，向衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門移送問題線索7件，形成監(jiān)管合力。社會監(jiān)督機制創(chuàng)新實踐社會監(jiān)督員制度建設與激勵選聘人大代表、政協(xié)委員、參保群眾等擔任社會監(jiān)督員，推行積分激勵制度，激發(fā)社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管的積極性。如某地選聘23名社會監(jiān)督員，形成多元參與的監(jiān)督格局。"碼上監(jiān)督"平臺搭建與應用搭建便捷的"碼上監(jiān)督"平臺，實現(xiàn)問題"發(fā)現(xiàn)—反饋—處置—閉環(huán)"的全鏈條管理，提