中國肺癌合并肺結(jié)核臨床診療指南(2025版)及治療決策難度，還增加了治療相關(guān)不良反正文1.1指南工作組1.2指南使用者及目標(biāo)人群本指南使用者為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腫瘤內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、感染科、1.3臨床問題確定診療的臨床問題。采用德爾菲法(Delphi)以問卷評(píng)分形1.4證據(jù)檢索研究、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析、指南、管理推薦索時(shí)間為從建庫至2025年7月12日。1.5證據(jù)評(píng)價(jià)與分級(jí)1.6指南意見的形成在2025年7月30日—8月7日(第1輪)以及2025年8月11—13日(第2輪)期間，通過問卷收集專家投票意見。以臨床證據(jù)證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度見表1。表1基于GRADE分級(jí)方法的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度等級(jí)評(píng)價(jià)說明高A高質(zhì)量的證據(jù)，包括隨機(jī)對(duì)照的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)中B隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隊(duì)列研究或較差的隨機(jī)對(duì)照研究、“結(jié)果”研究及生態(tài)學(xué)研究低CD1有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持，強(qiáng)烈推薦或強(qiáng)烈反對(duì)(支持意見≥80%)2有限的或不連貫的證據(jù)支持，推薦或反對(duì)(支持意見60%~80%)*指干預(yù)措施應(yīng)用后疾病結(jié)局發(fā)生根本性改變的情況，例如：無干預(yù)時(shí)患者全部死亡，但干預(yù)后部分患者生存；無干預(yù)時(shí)多數(shù)患者死亡或病情惡化，但干預(yù)后所有患者生存或病情穩(wěn)定。1.7指南意見的外審及批準(zhǔn)執(zhí)筆專家就達(dá)成共識(shí)的推薦意見撰寫指南全文，之后交予外審專家組評(píng)審。根據(jù)外審專家反饋意見對(duì)指南進(jìn)行修訂與完善，確定指南1.8指南意見的實(shí)施與更新為保證臨床工作者以及其他利益相關(guān)群體能夠充分知曉并正確運(yùn)用本指南，發(fā)布后工作組將借助專業(yè)期刊、網(wǎng)站、學(xué)術(shù)會(huì)議等多種途徑在國內(nèi)開展推廣與傳播工作。未來將依據(jù)臨床實(shí)踐積累與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)本指南進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。2、概述2.1流行病學(xué)結(jié)核病是全球范圍內(nèi)常見的致死性傳染病之一，我國是世界范圍內(nèi)第三大結(jié)核病高發(fā)國家[1]。在結(jié)核病受累器官中，約有80%發(fā)生在肺部[2]。全球范圍內(nèi)，肺癌發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤之首。由于生活方式、空氣污染和人口老齡化等各種原因，肺癌發(fā)病率仍舊在逐年上升[3-5]。臨床實(shí)踐與流行病學(xué)證據(jù)表明，肺癌與肺結(jié)核之間可呈現(xiàn)不同時(shí)序與因果模式[6]。為便于研究與臨床記錄的一致性，同一次診療評(píng)估中確立或確診時(shí)間間隔≤6個(gè)月；“既往結(jié)核后發(fā)生肺癌”(亦稱瘢痕相關(guān)肺癌)指在結(jié)核后遺改變?nèi)缋w維化、鈣化、支指肺癌確診或治療過程中出現(xiàn)的新發(fā)活動(dòng)性結(jié)核或潛伏結(jié)核再激活。肺癌合并肺結(jié)核在臨床上并不罕見。研究[6]顯示，結(jié)核感染可大規(guī)模研究[7]發(fā)現(xiàn)相比普通人群，肺結(jié)核患者的肺癌發(fā)生率提高了3～4倍；也有研究[6,8]認(rèn)為肺癌發(fā)生、治療均可提高患者肺結(jié)核感床表現(xiàn)相似、治療策略差異顯著,以及藥物相互作用復(fù)雜，給醫(yī)生診2.2發(fā)病機(jī)制2.2.1慢性炎癥慢性炎癥微環(huán)境中活性氮(reactivenitrogenspecies,RNS)、活性氧(reactiveoxygenspecies,ROS)的過度產(chǎn)生是重要的致癌組修復(fù)，引起抑癌基因TP53突變率的增加[12-14];RNS則通過促進(jìn)病理性血管生成來推進(jìn)癌變進(jìn)程[15-16]。同時(shí)，MTB感染誘導(dǎo)的上述炎癥-癌變轉(zhuǎn)化過程中存在一定的空間異質(zhì)性。單細(xì)胞測序發(fā)現(xiàn)，結(jié)核-肺癌交界處存在一定數(shù)量的獨(dú)特免疫細(xì)胞亞群：程序性細(xì)胞死亡受體1(programmedcelldeath1,PD-1)+耗竭性T細(xì)胞、精氨酸酶1(arginase1,ARG1)+髓系抑制細(xì)胞以及白介素10 (interleukin10,IL-10)+調(diào)節(jié)性B細(xì)胞，形成了抑制性的免疫微2.2.2結(jié)核瘢痕誘導(dǎo)肺癌發(fā)生MTB感染后慢性瘢痕形成是肺癌發(fā)生的重要致癌因素之一。MTBⅢ型膠原異常沉積、成纖維細(xì)胞異?；罨⑨尫呸D(zhuǎn)化生長因子β(transforminggrowth該種纖維化的微環(huán)境能夠進(jìn)一步通過激活Hippo信號(hào)通路促使上皮其次，瘢痕區(qū)存在輔助性T細(xì)胞(Thelpercell,Th)1型免子kB(nuclearfactorkappa-B,NF-KB)通路產(chǎn)生過多ROS[8];同時(shí)，抑制DNA修復(fù)酶8-羥基鳥嘌呤糖苷酶1(oxoguanineendonuclease1,APE1)的功能，導(dǎo)致p53和Rb甲基化沉默表達(dá)。此外，結(jié)核瘢痕區(qū)p53突變率顯著高于非瘢痕區(qū)[20-21]。介導(dǎo)的糖酵解代謝重編程的原因可能會(huì)導(dǎo)致原發(fā)灶對(duì)機(jī)體的免疫監(jiān) CTC)的歸巢[23-24]。綜上，結(jié)核后遺瘢痕可表現(xiàn)為慢性損傷-修復(fù)2.2.3免疫功能紊亂促進(jìn)肺癌發(fā)生發(fā)展瘤發(fā)展[25-26]。與此同時(shí)，MTB感染會(huì)促使巨噬細(xì)胞發(fā)生功能表型轉(zhuǎn)變[27-28],其中M2型巨噬細(xì)胞不僅可以發(fā)揮抗炎效應(yīng)于腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移[27,30-31]。這種免疫-血管偶聯(lián)效應(yīng)最終導(dǎo)2.2.4肺癌及其治療促進(jìn)結(jié)核的發(fā)展抑制劑可以促使CD4+T細(xì)胞對(duì)MTB產(chǎn)生反應(yīng)；另一方面，Th1過量活大>20%,則需要警惕結(jié)核病的活動(dòng)、再次感染或者復(fù)發(fā)[36]。低干擾素-Y介導(dǎo)的抗結(jié)核效應(yīng)[38-40]。既往病例研究及隊(duì)列研究3.1常見癥狀及其重疊兩病并存時(shí)，結(jié)核病與腫瘤的相關(guān)癥狀存在掩蓋。有研究[44]等情況，應(yīng)警惕結(jié)核活動(dòng)或復(fù)發(fā)[46-47]。在此類情境下，單憑臨床檢測，必要時(shí)通過組織活檢獲取組織學(xué)和/或者微生物學(xué)依據(jù)，并結(jié)合影像學(xué)特征及其動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行綜合判斷。因此，病史(包括流行病學(xué)史)、影像學(xué)表現(xiàn)及其動(dòng)態(tài)變化、臨床癥狀及其治療反應(yīng)，構(gòu)成鑒3.2癥狀鑒別要點(diǎn)者有嚴(yán)重的消瘦、食欲減退、持續(xù)咳嗽或咳痰以及胸痛等癥狀[49],4.1肺結(jié)核診斷的檢測手段包括痰涂片痰抗酸(acidfastbacteria,AFB)染色、驗(yàn)等[1]。這些檢測方法可以幫助臨床醫(yī)生識(shí)別和診斷患者是否存在 (2～4周),易延誤合并癥的早期識(shí)別，為提高早期診斷效率和準(zhǔn)4.1.1臨床表現(xiàn)與初步評(píng)估肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常表現(xiàn)為一系列緩進(jìn)性癥最常見的癥狀包括慢性咳嗽(≥2周)、黏液膿性痰、午后低熱、盜汗(>3次/周)、以及快速消瘦(>5%體重/月)。肺癌合并肺結(jié)核時(shí)，中約15%～30%存在癥狀重疊，其中咳嗽性質(zhì)改變和痰液性質(zhì)改變，4.1.2影像學(xué)檢查computedtomography,HRCT)圖像中可表現(xiàn)為“雙重征象”,即同時(shí)表現(xiàn)出腫瘤占位性病變和結(jié)核性樹芽征的影像學(xué)特征[53-54]。與是在影像學(xué)上出現(xiàn)了正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT(positronemissiontomography/CT型病變，PET/CT可能會(huì)提供更多的診斷佐證。若結(jié)節(jié)體積增大或PET/CT表現(xiàn)出代謝異常，且患者存在肺結(jié)核病史或接受過抗結(jié)核治療時(shí)，應(yīng)高度警惕是否存在共病，及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估與診斷derivative,PPD)皮試、血檢T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)、痰或支氣管鏡下標(biāo)本的抗酸染色、固態(tài)培養(yǎng)、液態(tài)培養(yǎng)以及XpertMTB/RIF 分枝桿菌DNA(tuberculosisdeoxyribonucleicacid,TB-DNA)檢測、高通量測序(next-generationsequencing,NGS)等分子檢測。4.1.3實(shí)驗(yàn)室檢測AFB是MTB感染的常規(guī)初篩手段，其敏感性<30%。這就意味著60%～70%活動(dòng)性肺結(jié)核患者，即使痰液或支氣管肺泡灌洗液中存在MTB,涂片結(jié)果仍可能是假陰性。此外，非結(jié)核分枝桿菌的存能是痰液AFB涂片陽性的原因，若僅依賴A6～8周，而且受標(biāo)本中MTB載量及菌株活性影響，并非所有肺結(jié)核4.2肺癌診斷其培養(yǎng)周期仍需要2～8周，且診斷效率依賴于標(biāo)本的質(zhì)量和患者的免疫狀態(tài)[59]。臨床規(guī)范要求至少采集3次晨痰標(biāo)本(間隔8～24h)核病的快速診斷能力，其中XpertMTB/RIF系統(tǒng)可同時(shí)檢測MTB及利4.1.4分子病理與耐藥性分析細(xì)胞和上皮樣肉芽腫的形成則是對(duì)抗結(jié)核感染過程中的免疫反應(yīng)標(biāo)志。MPB64抗原檢測可以作為輔助工具，用于進(jìn)一步等位點(diǎn)的基因突變與利福平和異煙肼的耐藥性密切相關(guān)[61]。通過NGS檢測，結(jié)核耐藥性診斷的準(zhǔn)確率≥95%,相較于傳統(tǒng)的培養(yǎng)和藥4.2.1影像學(xué)檢查胸部X線操作簡單，但敏感性低(60%～80%),不再是早期篩查首選[63]。低劑量螺旋CT(low-doseCT,LDCT)為目前早期肺癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)[56]。在此基礎(chǔ)上，薄層CT(層厚≤1mm)具有更高的分PET/CT利用18F-FDG代謝顯像來評(píng)估肺部病變的代謝活性。4.2.2病理學(xué)診斷風(fēng)險(xiǎn)，如一過性氣胸(發(fā)生率約15%～25%),少數(shù)患者可能出現(xiàn)出血等并發(fā)癥[65]。經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)針吸活檢(endobronchialultrasoundguidedtranbronchialneedleaspiration,EBUS-TBNA)4.2.3分子診斷技術(shù)proto-oncogene1大鼠肉瘤病毒癌基因同源物(kirstenratsarcomaviraloncogenehomolog,KRAS)、間質(zhì)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子(mesenchymal-epithelialtransitionfactor,MET)、人表皮生長因子受體2(humanepidgrowthfactor2,HER2)、V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源體B1(v-raf達(dá)基因(rearrangedduringtransfectio受體酪氨酸激酶(neurotrophinreceptorkinase,NTRK)等驅(qū)動(dòng)變，通常提示EGFR-酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-tyrosinekinase(circulatingtumorDNA,ctDNA)在組織活檢不可得的情況下，可作為補(bǔ)充手段評(píng)估基因突變狀態(tài)[71-72]。4.2.4腫瘤標(biāo)志物檢測腫瘤標(biāo)志物可輔助臨床完成肺癌的診斷、療效監(jiān)測及復(fù)發(fā)監(jiān)控[62]。腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)使用時(shí)診斷價(jià)值有限，必須結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性[73]。肺結(jié)核患者的血清糖類抗原125(CA125)、CA199和癌胚抗原水平明顯高于健康受試者，血清CA125對(duì)肺結(jié)核表現(xiàn)出一定的診斷性能。此外，外周血中的腫瘤可能為肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療方案優(yōu)化提供新的方向。4.3鑒別診斷4.3.1X線肺癌和肺結(jié)核都可能在肺內(nèi)出現(xiàn)混雜性病灶，即結(jié)節(jié)或塊影，同時(shí)有鈣化、空洞、浸潤的情況，肺結(jié)核空洞壁薄且規(guī)則、肺癌空洞壁厚且不規(guī)則，并可呈不均勻增強(qiáng)，肺結(jié)核空洞可見鈣化結(jié)節(jié)壁規(guī)則、邊界清晰、散在點(diǎn)狀、小弧線狀鈣化，而肺癌空洞結(jié)節(jié)邊界往往可見分葉征、毛刺征或偏心性鈣化；另一方面，肺結(jié)核可見衛(wèi)星灶，而肺癌極少出現(xiàn)上述情況。新診斷的早期肺癌病例中，胸部X線片或胸部CT檢查常常出現(xiàn)一些肺部典型的影像學(xué)表現(xiàn)，如空洞病變、樹芽樣病灶和病變部位鄰近的纖維鈣化灶，這些特征提示患者可能存在肺結(jié)核等感染性并發(fā)癥肺癌合并活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)，PET/CT影像可呈現(xiàn)高代謝病灶與低因此，動(dòng)態(tài)CT隨訪(間隔3～6個(gè)月)及代謝差異分析有助于進(jìn)行初4.3.4病理學(xué)與微生物學(xué)鑒別微生物學(xué)檢測和組織病理學(xué)是肺癌與肺結(jié)核鑒別診斷的核心手同時(shí)獲得組織樣本用于病理診斷及微生物學(xué)檢測[77-78]。病理學(xué)檢性病變的特征，還可通過AFB、MTB培養(yǎng)或分子檢測確認(rèn)MTB感染，4.3.5分子生物學(xué)與液體活檢分子生物學(xué)技術(shù)為肺癌與肺結(jié)核的鑒別提供了特異性的生物標(biāo)志物。肺癌的分子特征包括驅(qū)動(dòng)基因突變、基因融合等[69],這些特環(huán)游離DNA(cell-freeDNA,cfDNA)水平非特異性升高，因此在進(jìn)4.3.6血清標(biāo)志物與炎癥指標(biāo)血清標(biāo)志物及炎癥指標(biāo)在鑒別診斷中具有一定的輔助價(jià)值[72]。肺癌患者的血清腫瘤標(biāo)志物，如癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin19fragment,CYFRA21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specificenolNSE)等可能升高，但其特異性較低(約60%～70%),且與病灶大小提供鑒別線索：抗結(jié)核治療后，炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,合判斷[82](圖1)。部CT/PET-CT管鏡/穿刺活檢微生物學(xué)檢查：肺癌合并肺結(jié)核臨床評(píng)估綜合診斷圖1肺癌合并結(jié)核診斷流程推薦意見1:對(duì)于長期吸煙、有陳舊性結(jié)核病史、免疫抑制狀態(tài)劑、糖皮質(zhì)激素等的高危人群，推薦采用動(dòng)態(tài)低劑量CT進(jìn)行肺癌與警惕共病可能，確診肺結(jié)核的患者若符合肺癌高危人群特征(例如年齡≥55歲、吸煙≥30包年，或合并上述其他高危因素),應(yīng)在啟動(dòng)時(shí)采取多點(diǎn)取材以提高確診率和分型準(zhǔn)確性[83-86](證據(jù)等級(jí)：B,推薦強(qiáng)度：1)。并肺結(jié)核患者胸部影像中不規(guī)則腫塊、胸膜增厚或衛(wèi)星灶、空泡征、[87-91](證據(jù)等級(jí)：B,推薦強(qiáng)度：1)。推薦意見3:肺結(jié)核確診需結(jié)合病原學(xué)與病理學(xué)證據(jù)。疑似結(jié)核者，推薦3次晨痰A(chǔ)FB、MTB培養(yǎng)及XpertMTB/RIF檢測，診斷困難支氣管鏡活檢(中央型)或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢(周圍型),病積液或胸膜結(jié)節(jié)的診斷[58,92-96](證據(jù)等級(jí)：C,推薦強(qiáng)度：1)。推薦意見4:在確診肺癌合并肺結(jié)核的病例中，組織學(xué)和分子學(xué)靶向捕獲的新一代測序等分子檢測技術(shù)已被證實(shí)可顯著提升病原學(xué)(證據(jù)等級(jí)：B,推薦強(qiáng)度：1)。變活動(dòng)度、患者全身狀況以及可耐受的治療強(qiáng)度進(jìn)行綜合評(píng)估，在5.1外科治療局限期(I~Ⅱ期及部分可切除ⅢA期)肺癌合并結(jié)核患者，外對(duì)于合并敏感型肺結(jié)核的肺癌患者，手術(shù)決策前，需多學(xué)科(呼有臨床證據(jù)表明，在藥物敏感的結(jié)核病患者接受四藥強(qiáng)化方案(利福平+異煙肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇)治療的最初2周后，痰中活菌迅速清除，因此在抗結(jié)核治療2～3周后進(jìn)行肺切除通常是安全的[57]。建議延長強(qiáng)化期至3個(gè)月，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測痰菌載量，治療期間建議每月進(jìn)行1次痰菌培養(yǎng)，若連續(xù)2次痰培養(yǎng)陰性且患者耐受良好，可考慮術(shù)后，患者需持續(xù)接受抗結(jié)核治療并定期進(jìn)行肝腎功能監(jiān)測[107-108]。通過加強(qiáng)抗結(jié)核治療和規(guī)范的術(shù)后管理，可以有效減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的生存預(yù)后。術(shù)后前3個(gè)月每4～8周復(fù)查痰涂片、培養(yǎng)或GeneXpertMTB/RIF檢測與癥狀學(xué)評(píng)估，并在術(shù)后8～12周復(fù)查胸部CT;如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、滲出影增多或空洞壁結(jié)推薦意見5:對(duì)于I~Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)合并藥物敏感型肺結(jié)核患者，需多學(xué)科(呼吸科、腫瘤科等)會(huì)診后決定治療方案。若抗結(jié)核治療2周后仍存在活動(dòng)性或重癥結(jié)核學(xué)表現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行結(jié)核控制與強(qiáng)化抗結(jié)核治療(標(biāo)準(zhǔn)若為陳舊性肺結(jié)核并伴孤立型病灶，則手術(shù)干預(yù)一般不受影響，可在抗結(jié)核治療覆蓋下行胸腔鏡或機(jī)器人輔助的肺葉切除及系統(tǒng)性反應(yīng)、病灶性質(zhì)及病理學(xué)分型綜合決定，建議術(shù)后每3個(gè)月進(jìn)行HRCT (證據(jù)等級(jí)：C,推薦強(qiáng)度：1)。推薦意見6:對(duì)于經(jīng)支氣管鏡活檢或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢確診的肺癌合并肺結(jié)核患者，若活檢部位存在結(jié)核性肉芽腫(病理提示干酪樣壞死),術(shù)后1周內(nèi)需加強(qiáng)抗結(jié)核治療以降低針道播散風(fēng)險(xiǎn)；入，避免抗腫瘤治療加重氣道梗阻[113-114](證據(jù)等級(jí)：B,推薦強(qiáng)度：1)。5.2化療在局部晚期(Ⅲ期)患者中，放化療同步或序貫仍為標(biāo)準(zhǔn)治療模 (痰菌轉(zhuǎn)陰≥2個(gè)月，影像學(xué)病灶穩(wěn)定),并避免使用與利福平強(qiáng)相是一線標(biāo)準(zhǔn)方案[49];若存在禁忌，可選擇含鉑聯(lián)合紫杉類。合并結(jié)藥濃度，其最大代謝誘導(dǎo)效應(yīng)一般在用藥后1～2周出現(xiàn)，停藥后需約2～3周才逐漸恢復(fù)至基線水平。因此，必須應(yīng)用利福平的患者中上的沖突。鱗癌患者選擇順鉑/卡鉑聯(lián)合紫杉醇或吉西他濱為一線常要時(shí)以利福布汀或者二線抗結(jié)核藥物替代，并在治療過程中每2～4對(duì)于小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)合并結(jié)核的傷[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanineaminotransferase,ALT)/谷草轉(zhuǎn)氨酶 (aspartateaminotransferase,AST)>5倍正常值],應(yīng)根據(jù)肝功能損傷的程度和患者耐受情況調(diào)整抗結(jié)核藥物的使用[115]。部分抗估，每1～2個(gè)化療周期復(fù)查痰涂片、培養(yǎng)或GeneXpertMTB/RIF檢測與肝功能，每8～12周復(fù)查CT。合并利福平或糖皮質(zhì)激素者提高若結(jié)核處于活動(dòng)期(痰菌陽性或肺部影像學(xué)樹芽征進(jìn)展),優(yōu)先選擇菌轉(zhuǎn)陰≥2個(gè)月),可采用標(biāo)準(zhǔn)方案，謹(jǐn)慎聯(lián)合紫杉類(包括紫杉醇、出現(xiàn)肝損傷(ALT/AST>5倍正常值)時(shí)，需根據(jù)肝功能損傷程度調(diào)整抗結(jié)核藥物[57,116-117](證據(jù)等級(jí)：C,推薦強(qiáng)度：1)。5.3靶向治療肺癌合并肺結(jié)核患者中，靶向藥物的使用需同時(shí)考慮抗結(jié)核藥物(利善無進(jìn)展生存期(progression-freesurvival,PFS)與總生存期 謝，若合并利福平治療，血藥濃度可下降50%～90%,導(dǎo)致療效降低[122]。因此，推薦在抗結(jié)核治療方案中盡量避免利福平。若必須使對(duì)CYP3A4有較弱的時(shí)間依賴性抑制作用，可以優(yōu)先考慮阿來替尼制切換ALK-TKIs,管理原則同樣需避免藥物相互作用。底物[127-128]。利福平可顯著降低這些藥物的血藥濃度，導(dǎo)致耐藥利福布汀、左氧氟沙星、利奈唑胺等)或使用與利福平作用較弱的谷此外，靶向治療患者若存在活動(dòng)性結(jié)核，需優(yōu)先進(jìn)行≥2個(gè)月強(qiáng)化抗結(jié)核治療并確認(rèn)痰轉(zhuǎn)陰后再行TKIs治療，以減少免疫抑制狀態(tài)篩查，陽性者可考慮異煙肼預(yù)防性治療。治療過程中應(yīng)每2～3個(gè)月隨訪胸部CT,關(guān)注腫瘤控制情況及新發(fā)空洞、滲出病灶，以鑒別藥推薦意見8:對(duì)于經(jīng)檢測確認(rèn)EGFR突變的患者，無論結(jié)核是否活動(dòng)優(yōu)先選擇靶向治療；用藥期間每4周通過HRCT評(píng)估腫瘤與結(jié)核能損傷程度調(diào)整抗結(jié)核藥物[118-119,123-124](證據(jù)等級(jí)：A,推薦強(qiáng)度：1)。患者接受免疫治療期間可能發(fā)生免疫相關(guān)性不良反應(yīng) (immune-relatedadverseevents,irAEs)并造成免疫功能紊亂[49,130],對(duì)于活動(dòng)性結(jié)核患者，應(yīng)暫停使用ICIs[131]。已有臨床加。因此，建議活動(dòng)性結(jié)核患者至少接受2個(gè)月強(qiáng)化抗結(jié)核治療，確認(rèn)痰陰后再考慮啟動(dòng)免疫治療[133]。對(duì)于結(jié)核已控制(痰菌轉(zhuǎn)陰≥6個(gè)月)的患者，可在嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后重啟ICIs治療。治療期間每月監(jiān)測胸部CT及血清炎癥指標(biāo)CRP、IL-6[134-135]。治療過程中前3~6個(gè)月建議每4～8周進(jìn)行癥狀學(xué)評(píng)估與痰液相關(guān)檢查，每8～12周復(fù)查CT。出現(xiàn)未解釋的發(fā)熱、進(jìn)行性滲出、空洞或激素治療irAEsICIs和抗結(jié)核藥物的治療順序、治療時(shí)間、時(shí)間間隔及抗結(jié)核治療后安全恢復(fù)免疫治療的確切時(shí)機(jī)仍有待確定(圖2)。近年來，免疫治療模式不斷拓展，除單藥ICIs外，NSCLC的雙藥聯(lián)用模式如3(lymphocyteactivationgene抗體藥物[142]已進(jìn)入臨床研究并顯示出一定前景，但其在合并結(jié)核+抗結(jié)核≥2~3周抗結(jié)活動(dòng)性結(jié)核控制后繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18月向治療啟動(dòng)抗結(jié)核治療影像學(xué)評(píng)估三個(gè)月檢測確診肺癌合并L陳舊性肺結(jié)核術(shù)+淋巴結(jié)清掃痰涂片/TB-PCR驅(qū)動(dòng)基因陽性(不可切除)ICIs+抗結(jié)核監(jiān)測陰性檢測術(shù)前管理管理圖2肺癌合并肺結(jié)核治療流程推薦意見9:活動(dòng)性肺結(jié)核患者需完成至少2個(gè)月抗結(jié)核治療，確認(rèn)結(jié)核無活動(dòng)后，再啟動(dòng)ICIs治療；結(jié)核已控制者(痰菌轉(zhuǎn)陰≥6個(gè)月)可采用PD-1抑制劑聯(lián)合異煙肼預(yù)防治療，需定時(shí)評(píng)估；治療[131,133,135,143-149](證據(jù)等級(jí)：B,推薦強(qiáng)度：1)。5.5放療放療是局部晚期(Ⅲ期)及部分不可手術(shù)早期NSCLC的關(guān)鍵治療期不可切除NSCLC,根治性同步放化療是首選方案；對(duì)于無法耐受同而顯著增加放療相關(guān)肺損傷(radiation-inducedlunginjury,RIL少2周抗結(jié)核治療，如痰菌陰性，結(jié)核病癥狀好轉(zhuǎn)，可適時(shí)啟動(dòng)放射病患者，不建議放射治療[154]。待抗結(jié)核治療后病情好轉(zhuǎn)后，需通 (volumetric-modulatedarctherapy,VMAT)或調(diào)強(qiáng)放射治療 (intensitymodulatedradiotherapy,IMR肺組織及既往結(jié)核纖維化區(qū)的照射劑量[152]。常規(guī)推薦劑量為根治性放療60～66Gy/30～33次，序貫方案則需結(jié)合患者肺功能及耐受消融放療(stereotacticab放療期間及放療后需密切監(jiān)測患者影像學(xué)變化與臨床癥狀，每6～8周復(fù)查胸部CT,以區(qū)分放射性肺炎、結(jié)核復(fù)發(fā)與腫瘤進(jìn)展。出推薦意見10:活動(dòng)性肺結(jié)核患者優(yōu)先通過至少4周抗結(jié)核治療控制樹芽征、衛(wèi)星灶等活動(dòng)征象后再行放療；需同步放療時(shí)，基于HRCT“雙重征象”定位腫瘤靶區(qū)(避開結(jié)核鈣化灶、穩(wěn)定條索影),間定時(shí)監(jiān)測痰A(chǔ)FB結(jié)果及胸部CT,警惕放療誘發(fā)的結(jié)核病灶播散(如出現(xiàn)新樹芽征需加強(qiáng)抗結(jié)核治療)[156](證據(jù)等級(jí)：B,推薦強(qiáng)度：推薦意見11:對(duì)于潛伏性結(jié)核合并早期肺癌患者，推薦肺癌手術(shù)后1周啟動(dòng)潛伏性結(jié)核的預(yù)防性治療；治療期間每月監(jiān)測肝腎功能6.1預(yù)后影響因素6.1.1疾病分期與病理類型早期(I~Ⅱ)肺癌合并結(jié)核患者5年生存率達(dá)50%～70%,而晚期(Ⅲ~IV期)患者5年生存率僅10%～20%[105]。肺癌合并活動(dòng)施康復(fù)支持治療，均有助于延緩疾病的進(jìn)展，改善患者的長期預(yù)后。6.1.2治療反應(yīng)與耐藥性險(xiǎn)。研究[157]顯示，耐多藥結(jié)核病患者合并肺癌時(shí)，18個(gè)月內(nèi)的死亡率高達(dá)63.2%。在這種情況下，肺癌對(duì)靶向治療或免疫治療的反應(yīng)可能成為延長患者生存期的重要因素[143,158]。因此，肺癌合并結(jié)核患者的治療方案需要根據(jù)具體情況調(diào)整，包括抗結(jié)核藥物的選擇和抗腫瘤治療的聯(lián)合策略。6.1.3免疫狀態(tài)與合并癥免疫抑制狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)MTB和腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能下降，從而加速結(jié)核的活動(dòng)性和腫瘤的惡化。其他疾病或藥物的免疫抑制作用，患者會(huì)更容易發(fā)生結(jié)核復(fù)發(fā)及腫瘤的進(jìn)展。研究[159]顯示CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染者合并肺癌與結(jié)核時(shí)，中位生存期顯著縮短。因此，對(duì)于免疫抑制患者，應(yīng)定期評(píng)估免疫功能，并采取適當(dāng)?shù)拿庖咴鰪?qiáng)治療，避免免疫抑制藥物加劇疾病進(jìn)展。6.1.4營養(yǎng)與功能狀態(tài)低白蛋白血癥(血清白蛋白<3.5g/dL)與較差的功能狀態(tài)[東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)評(píng)分≥2分]是獨(dú)立的預(yù)后不良指標(biāo)，這與感染風(fēng)險(xiǎn)的增加以及治療耐受性下降密切相關(guān)[160]。這些因素不僅會(huì)影響患者的整體健康水平，除了積極的抗腫瘤治療和抗結(jié)核治療外，還