胰腺外科圍手術(shù)期全程化營(yíng)養(yǎng)管理指南(2025版)摘要胰腺外科疾病涉及重要消化吸收功能，而且胰腺手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，這些均可影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致不良臨床結(jié)局。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組牽頭組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，在《胰腺外科圍術(shù)期全程化營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)(2020版)》基礎(chǔ)上，重新進(jìn)行了文獻(xiàn)檢指南共包含18個(gè)問題，23條推薦意見，旨在為規(guī)范、合理地進(jìn)行胰腺外科圍手術(shù)期全程化營(yíng)養(yǎng)管理提供參考。關(guān)鍵詞胰腺外科；圍手術(shù)期；營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)治療；指南胰腺外科疾病主要包括胰腺的良惡性腫瘤以及胰腺炎癥性病變，其對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響主要體現(xiàn)在消化系統(tǒng)癥狀對(duì)患者飲食的直接影響、外分泌功能不全導(dǎo)致的消化吸收障礙、炎癥或腫瘤引起的高消耗狀態(tài)以及消化道梗阻等。胰腺外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患病率為70%,營(yíng)養(yǎng)不良患病率可達(dá)67.1%[1。胰腺外科手術(shù)主要包括胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)以及慢性胰腺炎相關(guān)手術(shù)，涉及消化道的切除與重建，均改變了患者的正常消影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收。此外，胰腺外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外共識(shí)(2020版)》(以下簡(jiǎn)稱2020版共識(shí))[2]。5年來(lái)，胰腺外科醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組，在2020版共識(shí)基礎(chǔ)上，遵循科學(xué)化、規(guī)范化、透明化和制度化管理指南(2025版)》(以下簡(jiǎn)稱本指南),以期為胰腺外科圍手(一)指南的目標(biāo)人群及適用人群腸切除術(shù)技術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高，為本(二)指南制訂方法版)》制作指南計(jì)劃書和正式指南文件[3]。本指南依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域的專家提供文獻(xiàn)檢索及評(píng)價(jià)支持和指南制訂的方法學(xué)支持。本指南啟動(dòng)時(shí)間為2022年5月，定稿時(shí)間為2025年8月。平臺(tái)()注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為IPGRP-(三)臨床問題確定與遴選本指南的臨床問題形成嚴(yán)格遵循規(guī)范流程，首先在2020年全國(guó)調(diào)查，涉及31個(gè)省級(jí)行政區(qū)130名胰腺外科醫(yī)師4]。本指南基于2020質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)管理等5個(gè)方面內(nèi)容，刪除術(shù)前碳水化合物負(fù)荷、手術(shù)方式將2020版共識(shí)的綜述性格式改為本指南的問題導(dǎo)向性格式，總結(jié)歸納出18個(gè)核心問題。(四)臨床問題解構(gòu)與證據(jù)檢索對(duì)于納入的18個(gè)臨床問題，按照人群、干預(yù)措施、對(duì)照和結(jié)局文獻(xiàn)檢索。中國(guó)知網(wǎng)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái)、Sinomed中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。(2)檢索文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2018年1月至2025年1月。第一次檢索為2018年1月至2023年12月，第二次檢索為2024年1月至2025年1月。(3)檢索研究類型：系統(tǒng)綜述、薈萃分析及RCT、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、診斷試驗(yàn)及指南共識(shí)。(4)檢索中英文(五)證據(jù)評(píng)價(jià)共計(jì)檢索文獻(xiàn)4180篇。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入Newcastle-Ottawascale,NOS)對(duì)納入的隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；針對(duì)橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的橫斷面研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。最終納入文獻(xiàn)166篇。依據(jù)推薦意見分級(jí)評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估系統(tǒng)(thegradingofrecommendations,assessment,development,evaluat進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)[5。將證據(jù)質(zhì)量分為“高級(jí)”“中級(jí)”“低級(jí)”和“極低級(jí)”4個(gè)等級(jí)，推薦程度分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”2個(gè)等級(jí)。見表1。表1推薦意見分級(jí)評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)ofrecommendationinthegradingofrecommenda-tions,assessment,development,andevaluation證據(jù)級(jí)別定義高級(jí)非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)中級(jí)低級(jí)值大不相同極低級(jí)值大不相同推薦強(qiáng)度強(qiáng)推薦支持或反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦，利大于弊弱推薦支持或反對(duì)某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦，利弊不確定意”“不同意”和“強(qiáng)烈不同意”4個(gè)選項(xiàng)，并設(shè)計(jì)補(bǔ)充說(shuō)明，采集專家意見。當(dāng)獲得“同意”和“基本同意”的票數(shù)≥75%投票專家總(六)推薦意見形成及審定2025年2—7月，指南編寫專家組根據(jù)納入文獻(xiàn)，撰寫推薦意見及文獻(xiàn)解讀，撰寫過程遵循醫(yī)療保健實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范(reporting年8月指南指導(dǎo)專家組邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)臨床營(yíng)養(yǎng)科及方法學(xué)的10名專家進(jìn)行第一次函審，并于2025年8月26日召開線上討論會(huì)。此后，指南編寫專家組基于第一輪評(píng)價(jià)結(jié)果2025年9月9—16日，指南指導(dǎo)專家組邀請(qǐng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸樂部、國(guó)內(nèi)部分三級(jí)甲等醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?30名進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)投票，同步邀請(qǐng)20名專家進(jìn)行第二次函審。最終形成指南文件，并對(duì)收集到的意見進(jìn)行復(fù)議，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)復(fù)審。2025年9月20日于北京召開線下(七)指南發(fā)布與更新播。指南工作組計(jì)劃每3~5年進(jìn)行指南更新。如有新的重大證據(jù)，應(yīng)(一)概論問題1:如何總體規(guī)劃胰腺外科圍手術(shù)期全程化營(yíng)養(yǎng)管理?推薦意見1:推薦胰腺外科圍手術(shù)期開展?fàn)I養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)、以 (證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意89.2%,同意10.8%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)(二)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估問題2:如何對(duì)胰腺外科患者開展?fàn)I養(yǎng)篩查?推薦意見2:胰腺外科患者應(yīng)在入院24h內(nèi)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritionalriskscreening2002,NRS2002)評(píng)分進(jìn)行營(yíng)療計(jì)劃?！盃I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”應(yīng)作為診斷寫入病歷首頁(yè)的疾病診斷中。(證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票128/130,強(qiáng)烈同意79.2%,同意19.2%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)前國(guó)內(nèi)住院患者最常用的篩查工具為NRS2002評(píng)分。NRS2002評(píng)分基于12篇臨床研究報(bào)告制訂，運(yùn)用128篇RCT進(jìn)行了回顧性有效性NRS2002評(píng)分包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分3個(gè)部分，當(dāng)總評(píng)分≥3分時(shí)，即具有“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”,需要制的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患病率為61.9%,其中高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患病率為25.9%,老年患者占70.0%[1,18]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查應(yīng)在患者入院24h內(nèi)寫入病歷首頁(yè)，其ICD-10編碼為R63.801,這有利于醫(yī)療保險(xiǎn)支付問題3:胰腺外科患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)不良診斷?推薦意見3:對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胰腺外科患者需行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括診療計(jì)劃、開具營(yíng)養(yǎng)處方及作為實(shí)施監(jiān)測(cè)的基點(diǎn)指標(biāo)。(證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意76.2%,同意23.8%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)推薦意見4:全球營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)層倡議的營(yíng)養(yǎng)不良診斷共識(shí)(globalleadershipinitiativeon(subjectiveglobalassessment,SGA)可作為營(yíng)養(yǎng)不良的(證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票128/130,強(qiáng)烈同意60.0%,同意38.5%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)推薦意見5:重視胰腺外科患者肌肉減少癥及衰弱的診斷與評(píng)估。不同意0,強(qiáng)烈不同意0)格檢查(身高、體質(zhì)量等),實(shí)驗(yàn)室檢查(肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、酸堿平衡等)。上述指標(biāo)是住院患者常規(guī)采集內(nèi)容，也是制 GLIM標(biāo)準(zhǔn)是2018年9月由全世界多家營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)共同制訂并發(fā)布證，其靈敏度為72%,特異度為82%[25]。從外科數(shù)據(jù)而言，行胰十二肉減少癥患病率約為36.4%[11。其表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉質(zhì)量減少及功丟失)不能被常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療完全緩解，繼而導(dǎo)致功能障礙的臨床綜合方法的診斷程序逐漸成為指南共識(shí)的推薦，期待高質(zhì)量研究的驗(yàn)證(三)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)管理問題4:胰腺外科術(shù)前醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的指征是什么?推薦意見6:胰腺外科術(shù)前醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的指征包括(滿足以下其一):(1)6個(gè)月非隨意體質(zhì)量下降>10%。(2)BMI<18.5kg/m2 (年齡≤65歲)或BMI<20kg/m2(年齡>65歲)。(3)NRS2002評(píng)分≥5分或SGA評(píng)估為C級(jí)。(4)Alb<30g/L,且肝、腎功能正(5)GLIM標(biāo)準(zhǔn)診斷為營(yíng)養(yǎng)不良。(證據(jù) (投票結(jié)果：有效投票127/130,強(qiáng)烈同意67.7%,同意30.0%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral養(yǎng)治療。2019年加速康復(fù)外科學(xué)會(huì)胰腺外科圍手術(shù)期指南選擇體質(zhì)(1)6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%~15%。(2)BMI<18.5kg/m2。(3)NRS2002評(píng)分≥5分或SGA評(píng)估為C級(jí)。(4)Alb<30g/L同時(shí)肝、腎功能正常44]。2020版共識(shí)將術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持指征定義為：(1)6個(gè)月體并證實(shí)該術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持指征作為全程化營(yíng)養(yǎng)管理的重要環(huán)節(jié)具有臨改變，但仍需高質(zhì)量研究驗(yàn)證。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間建議7~14d為宜。問題5:如何在胰腺外科患者中開展術(shù)前預(yù)康復(fù)?推薦意見7:建議胰腺外科患者術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)干預(yù)及心理干預(yù)等多學(xué)科策略，以改善患者的臨床結(jié)局。(證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意52.3%,同意44.6%,不同意3.1%,強(qiáng)烈不同意0)手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的代謝應(yīng)激反應(yīng)是影響術(shù)后恢復(fù)的核心病理生理機(jī)制，患者術(shù)前功能狀態(tài)直接決定了其應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激的能力47。術(shù)前預(yù)康復(fù)是加速康復(fù)外科的重要組成部分，通過系統(tǒng)化的術(shù)前預(yù)康復(fù)計(jì)劃，包括營(yíng)養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和心理干預(yù)等多維度措施，能夠有效提升患者的生理儲(chǔ)備，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化術(shù)后恢復(fù)，改善臨床結(jié)局[48-50]。對(duì)于接受新輔助治療的惡性腫瘤患者，治療同時(shí)進(jìn)行的預(yù)康復(fù)也有助于改善心肺功能、肌肉質(zhì)量及完成新輔助治療[51]。運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包括兩部分，其一是針對(duì)骨骼肌儲(chǔ)備的抗阻運(yùn)動(dòng)。針對(duì)性的抗阻訓(xùn)練可改善肌肉指數(shù)，降低胰瘺風(fēng)險(xiǎn)[52]。其次是針對(duì)心肺功能的訓(xùn)練。包括適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)及呼吸功能訓(xùn)練，但在胰腺外科尚缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。術(shù)前心理干預(yù)目前仍存爭(zhēng)論，心理醫(yī)師直接參與外科決策目前在國(guó)內(nèi)外研究中尚不成熟。一項(xiàng)RCT結(jié)果雖未顯示預(yù)康復(fù)顯著改善焦慮抑郁評(píng)分，但強(qiáng)調(diào)了心理評(píng)估的必要性53]。由主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或護(hù)士等醫(yī)務(wù)工作者主導(dǎo)的日常心理關(guān)懷、臨床宣教等結(jié)構(gòu)化教育模式可提升患者依從性和滿意度，緩解患者焦慮情緒，改善預(yù)后。術(shù)前預(yù)康復(fù)的干預(yù)時(shí)機(jī)和干預(yù)時(shí)長(zhǎng)是目前爭(zhēng)論所在。Borloni等[54]提出的“代謝優(yōu)化快速通道概念”強(qiáng)調(diào)，≥4周的預(yù)康復(fù)期才能充分提升患者生理功能。但行預(yù)康復(fù)同時(shí)，需考慮其與疾病進(jìn)展之間的矛盾關(guān)系。且目前尚無(wú)統(tǒng)一的預(yù)康復(fù)流程、缺乏合適的客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)預(yù)康復(fù)效果，亟待進(jìn)一步研究?；颊叩囊缽男允穷A(yù)康復(fù)有效的重要條件，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展，提升了預(yù)康復(fù)的可行性問題6:如何在胰腺外科患者中開展術(shù)前規(guī)范化貧血診療?推薦意見8:胰腺外科患者術(shù)前需行貧血評(píng)估，并明確病因。對(duì)于貧血患者需行貧血治療。RBC輸注僅適用于嚴(yán)重貧血患者。(證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票127/130,強(qiáng)烈同意54.6%,同意40.8%,不同意2.3%,強(qiáng)烈不同意0)外科術(shù)前貧血的患病率為25%~40%,且與不良結(jié)局相關(guān)[57]。外科患者術(shù)前貧血以炎癥和腫瘤相關(guān)貧血常見，主要表現(xiàn)為缺鐵性貧血[58]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)雙中心回顧性研究結(jié)果顯示：胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)前貧血患病率為28.6%,且貧血患者并未得到相關(guān)治療，貧血組的術(shù)后胰瘺和心腦血管疾病的發(fā)生率均顯著高于非貧血組[18]。同時(shí)，圍手術(shù)期輸血也被認(rèn)為與術(shù)后不良結(jié)局有顯著相關(guān)性[59-61]。在胰腺手術(shù)這類高失血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中，術(shù)前貧血管理尤為重要。近年來(lái)患者血液管理日益得到重視，具體包括術(shù)前對(duì)貧血的篩查、診斷和適當(dāng)治療以及在整個(gè)診療過程中減少手術(shù)、操作和醫(yī)源性失血，并管理凝血功根據(jù)2023年外科患者貧血管理國(guó)際共識(shí)會(huì)議建議，所有胰腺外科患者應(yīng)在術(shù)前完善貧血評(píng)估，包括通過Hb的檢查和鐵代謝的分析，尋找原因。在擇期手術(shù)前>4周完成貧血評(píng)估，以便有足夠時(shí)間糾正儲(chǔ)備的生理基礎(chǔ)，貧血治療應(yīng)開始于術(shù)前3~4周，但不要因?yàn)樾g(shù)前治療時(shí)間短而忽略。一項(xiàng)心臟外科的RCT結(jié)果顯示：即使是術(shù)前1(四)術(shù)中營(yíng)養(yǎng)管路的實(shí)施問題7:胰腺手術(shù)中建立營(yíng)養(yǎng)管路的指征是什么?推薦意見9:術(shù)中放置營(yíng)養(yǎng)管路不作為常規(guī)推薦。但如滿足以下任一指征，建議術(shù)中放置營(yíng)養(yǎng)管路：(1)預(yù)計(jì)有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如胰瘺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高、術(shù)前存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。(2)接受非計(jì)劃二次手術(shù)。(3)高齡。可選鼻空腸管或空腸造瘺管路徑。(證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票128/130,強(qiáng)烈同意58.5%,同意40.0%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)2021年我國(guó)的RCT結(jié)果顯示：早期經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)組較早期鼻空腸管組在胃排空延遲及胰瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義71]。如果有需要瘺比例(18%)顯著高于鼻空腸管(5%)[72]。我國(guó)胰腺外科醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果顯示：鼻空腸管應(yīng)用比例更高4]。2014年的RCT結(jié)果顯示：瘺國(guó)際工作組建議對(duì)有如下3條指征之一的患者術(shù)中建立營(yíng)養(yǎng)管路：(1)術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良。(2)預(yù)計(jì)有較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)接受二次手術(shù)患者76]。本指南仍然接受并推薦該指征。根據(jù)2025年的全國(guó)調(diào)查，高齡也成為推薦放置營(yíng)養(yǎng)管路的指征。胃排空延遲。但目前就管路應(yīng)用的時(shí)間、拔除指征尚無(wú)共識(shí)，期待高質(zhì)量研究。(五)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理問題8:胰腺手術(shù)后，如何選擇營(yíng)養(yǎng)支持路徑及實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)?推薦意見10:術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持以經(jīng)消化道途徑為基礎(chǔ)，提倡早期經(jīng)口飲食或管飼。如果術(shù)后第3天，經(jīng)消化道途徑無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求的70%,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN,以早期達(dá)標(biāo)。(證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票126/130,強(qiáng)烈同意60.0%,同意35.4%,不同意1.6%,強(qiáng)烈不同意0)胰腺外科術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇曾是爭(zhēng)論較多的問題，既往有系統(tǒng)性綜述顯示各醫(yī)學(xué)中心的營(yíng)養(yǎng)支持方法不同，無(wú)法形成統(tǒng)一方案[77]。2020版共識(shí)基于不同營(yíng)養(yǎng)支持方式的特點(diǎn)作出推薦。5年來(lái)有多篇基于國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)的高質(zhì)量研究發(fā)表，為統(tǒng)一方案提供了重要的證據(jù)。結(jié)合患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后臨床表現(xiàn)和術(shù)后病理生理學(xué)變化特點(diǎn)的全程化個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)管理方案得到證實(shí)11,78]。經(jīng)消化道途徑營(yíng)養(yǎng)支持符合生理、具有維持腸黏膜屏障作用，相對(duì)于全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)支持，可促進(jìn)腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥和費(fèi)用、縮短住院時(shí)間，仍然是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的基本途徑79]。經(jīng)消化道途徑營(yíng)養(yǎng)支持包括經(jīng)口飲食和管飼。術(shù)后早期經(jīng)口飲食的時(shí)間概念目前在國(guó)內(nèi)外研究和實(shí)踐中均不統(tǒng)一，國(guó)外文獻(xiàn)多定義為術(shù)后第1天即開始經(jīng)口攝入膳食或營(yíng)養(yǎng)制劑[80-82,而2021年國(guó)內(nèi)的RCT和2024年國(guó)內(nèi)的隊(duì)列研究則從術(shù)后第2第1天可開始管飼0.9%氯化鈉溶液或糖鹽水，第2天開始給予EN制可按照時(shí)間分期[83。術(shù)后急性期的早期分解代謝增加，產(chǎn)生約1400kcal/d的內(nèi)生性熱量，通?？沙掷m(xù)2~3d。因此，術(shù)后2~3d內(nèi)并補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(supplementaryparenteralnutrition,SPN)。2022年國(guó)內(nèi)1項(xiàng)針對(duì)腹部大手術(shù)的多中心RCT結(jié)果顯示：當(dāng)術(shù)后第2天經(jīng)消化道途徑無(wú)法滿足30%的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，術(shù)后第3天啟動(dòng)SPN較術(shù)后一周后啟動(dòng)，前者可顯著降低感染并發(fā)癥發(fā)生率[12]。2023年1項(xiàng)匯總2項(xiàng)腹部大手術(shù)RCT數(shù)據(jù)的隊(duì)列研究結(jié)果顯示：術(shù)后第3天營(yíng)(六)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥時(shí)的營(yíng)養(yǎng)管理問題9:發(fā)生術(shù)后胰瘺時(shí)，如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略?推薦意見11:對(duì)于術(shù)前有醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指征的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，可降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率。(證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票127/130,強(qiáng)烈同意56.9%,同意40.0%,不同意0.8%,強(qiáng)烈不同意0)推薦意見12:發(fā)生術(shù)后胰瘺時(shí)，需綜合考慮胰瘺嚴(yán)重程度、患推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票124/130,強(qiáng)烈同意49.2%,同意43.9%,不同意2.3%,強(qiáng)烈不同意0)術(shù)后胰瘺是胰腺術(shù)后常見并發(fā)癥，根據(jù)2016版的國(guó)際胰腺疾病ISGPS)診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)大型醫(yī)療中心的B級(jí)及C級(jí)術(shù)后胰瘺的發(fā)生針對(duì)術(shù)后胰瘺的預(yù)防，2021年國(guó)內(nèi)一項(xiàng)雙中心回顧性隊(duì)列研究生率[18]。2024年國(guó)內(nèi)的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：早期進(jìn)食(術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì)食物)較鼻空腸管EN,能顯著減少胰十二指腸切除管EN組30d術(shù)后胰瘺愈合率和愈合時(shí)間均優(yōu)于TPN組[89。2015年術(shù)后經(jīng)口飲食與空腸管EN,結(jié)果顯示：經(jīng)口飲食并未延長(zhǎng)術(shù)后胰瘺行EN組術(shù)后胰瘺愈合時(shí)間較PN組縮短3.64d,但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI為-3.22~10.49,P=0.30)[92]。因此，與PN比較，經(jīng)消化道途徑的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于預(yù)防和治療胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺都有問題10:發(fā)生胃排空延遲(delayedgastricemptying,DGE) (證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票123/130,強(qiáng)烈同意52.3%,同意37.7%,不同意4.6%,強(qiáng)烈不同意0)周，常需要啟動(dòng)管飼和(或)PN。生，仍要關(guān)注其對(duì)術(shù)后胰瘺的影響[96]。2025年1項(xiàng)納入152項(xiàng)RCT用結(jié)腸前胃空腸吻合等12個(gè)因素可能降低DGE發(fā)生，但進(jìn)一步薈萃后經(jīng)口飲食或鼻空腸管EN對(duì)DGE發(fā)生的影響，1項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配的回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：與術(shù)后接受鼻空腸管EN比較，術(shù)后經(jīng)除術(shù)后早期經(jīng)口飲食70]。臨床實(shí)踐中，需時(shí)機(jī)與臨床結(jié)局的關(guān)系，術(shù)后10d內(nèi)與術(shù)后10d后應(yīng)用腸外EN支持作為發(fā)生DGE后首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑100。當(dāng)EN不達(dá)標(biāo)或EN不耐受問題11:術(shù)后發(fā)生乳糜漏時(shí)，如何調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持策略?推薦意見14:胰腺術(shù)后并發(fā)乳糜漏，可采取階梯式營(yíng)養(yǎng)治療模推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票126/130,強(qiáng)烈同意56.9%,同意39.2%,不同意0.8%,強(qiáng)烈不同意0)乳糜漏是胰腺術(shù)后少見并發(fā)癥。2017年ISGPS共識(shí)將乳糜漏定義為胰腺術(shù)后≥3d,引流管或切口引流乳白色液體，引流液TG≥110mg/dL或≥1.2mmol/L[101]。該共識(shí)根據(jù)乳糜帶管出院及延長(zhǎng)出院時(shí)間等指標(biāo)，將乳糜漏分為A~C級(jí)。2022年的系統(tǒng)性綜述顯示：乳糜漏總發(fā)生率約為6.8%,B級(jí)和C級(jí)發(fā)生率為既往文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后并發(fā)乳糜漏的高危因素包括術(shù)中聯(lián)合血管切除、擴(kuò)方式中，胰十二指腸切除術(shù)較全胰腺切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)，乳糜漏發(fā)生率更高[107]。持續(xù)的乳糜液丟失，會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、感染等相關(guān)并發(fā)癥，嚴(yán)重乳糜漏會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率。從治療方面考慮，充分引流、減少乳糜液產(chǎn)生、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是三大關(guān)鍵點(diǎn)。ISGPS共識(shí)根據(jù)乳糜漏嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療，其中營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)干預(yù)包括：A級(jí)，限制經(jīng)口飲食；應(yīng)用鼻空腸管EN或TPN。但目前尚無(wú)對(duì)比治療策略的高質(zhì)量、前瞻性研究發(fā)表。從病理生理學(xué)角度而言，TPN是有效的治療方法，但PN的并發(fā)癥限制了其成為唯一或首選策略。雖然有研究結(jié)果顯示：早期經(jīng)口飲食和EN可增加乳糜漏的發(fā)生率，但作為胰腺術(shù)后首選的營(yíng)養(yǎng)小腸直接吸收進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，不通過淋巴管吸收，可以代替長(zhǎng)鏈限制性飲食(以中鏈TG代替長(zhǎng)鏈TG的飲食或無(wú)脂肪飲食)開始，根據(jù)引流變化情況及營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況，考慮是否行SPN,乃至TPN。(七)外分泌功能不全的管理問題12:對(duì)于胰腺外科患者，如何進(jìn)行胰腺外分泌功能不全的診斷?推薦意見15:對(duì)于胰腺外科患者，術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)常規(guī)篩查胰據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意48.5%,同意50.0%,不同意1.5%,強(qiáng)烈不同意0)PEI在胰腺手術(shù)前后均可存在。全胰切除術(shù)胰十二指腸切除術(shù)前PEI發(fā)生率為44%(42%~47%),胰體尾切除術(shù)前PEI發(fā)生率為20%(16%~67%)[109。全胰切除術(shù)后PEI發(fā)生率為100%,胰十二指腸切除術(shù)后PEI發(fā)生率為60%~100%,胰體尾切除術(shù)后的發(fā)生率為0~40%,作為保留功能為目的中段胰腺切除術(shù)，PEI發(fā)臨床表現(xiàn)是目前診斷PEI的主要依據(jù)，包括兩方面：(1)由于此，需重視通過客觀檢查診斷無(wú)癥狀PEI,但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究開展較少糞便脂肪量測(cè)定、糞便彈性蛋白酶試驗(yàn)、13C問題13:對(duì)于胰腺外科患者，如何進(jìn)行PEI的治療?推薦意見16:胰腺外科術(shù)前如存在PEI,應(yīng)進(jìn)行胰酶替代治療。 (證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意66.9%,同意33.1%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)推薦意見17:全胰及胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胰酶替代治PEI,需進(jìn)行胰酶替代治療。(證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意64.6%,同意34.6%,不同意0.8%,強(qiáng)烈不同意0)2024年1項(xiàng)前瞻性觀察性研究通過術(shù)后新發(fā)病例的分析，建議擬行鑒于PEI的不良臨床表現(xiàn)和結(jié)局影響，仍推薦術(shù)前診斷為PEI的患者全胰腺切除術(shù)后應(yīng)終生應(yīng)用PERT。胰十二指腸切除術(shù)后PEI發(fā)生率較高，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PERT。胰體尾切除術(shù)患者，當(dāng)診斷PEI時(shí)，則需開始應(yīng)用PERT。對(duì)于出現(xiàn)消化不良癥狀或營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)時(shí)，可考慮啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療?；颊邔?duì)治療的明確應(yīng)答既具有診斷意義，也具有治療意義[121]。建議應(yīng)用腸溶制劑，以減少胃酸對(duì)胰酶的破壞，非腸溶制劑需聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。胰酶制劑按照脂肪酶含量計(jì)算用量。生理狀態(tài)下，每頓正餐中，胰腺分泌的脂肪酶為36萬(wàn)~90萬(wàn)單位，避免脂肪瀉的最低量為其10%[12-123]。因此，考慮到尚存的殘余胰腺功能，胰酶制劑的起始劑量建議為每次正餐中服用4萬(wàn)~5萬(wàn)單位脂肪酶，輔餐1萬(wàn)~2萬(wàn)單位脂肪酶，根據(jù)患者癥狀的改善情況調(diào)的脂肪含量等，可以與營(yíng)養(yǎng)制劑混合或單獨(dú)給予。1000mL整蛋白制劑需要12.5萬(wàn)~25萬(wàn)單位脂肪酶以達(dá)到完全的脂肪分解，而短肽或半要素制劑需要37.5萬(wàn)單位[118,125]。常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要為癥狀變化血脂溶性維生素濃度等。由于脂肪的重要生理作用，不推薦常規(guī)應(yīng)用低脂肪飲食，特別是對(duì)于合并有營(yíng)養(yǎng)不良的患者。如果應(yīng)用足量PERT仍存在脂肪消化不良，可以在保證碳水化合物及蛋白質(zhì)供給足夠的前提下減少脂肪攝入(八)內(nèi)分泌功能不全的管理問題14:胰腺術(shù)后早期如何進(jìn)行血糖管理?推薦意見18:胰腺術(shù)后早期需應(yīng)用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并避免低血糖發(fā)生。(證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意60.8%,同意39.2%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)年1項(xiàng)重癥患者的RCT結(jié)果建議將血糖控制在<6.1mmol/L,可降低病 (4.5~6.0mmol/L)低血糖發(fā)生率較高，血糖控制在<10mmol/L,可減究結(jié)果顯示：胰十二指腸切除術(shù)后高血糖(>10mmol/L)與較高的手術(shù)部位感染和術(shù)后胰瘺發(fā)生率相關(guān)，同時(shí)嚴(yán)格的血糖控制國(guó)際多項(xiàng)指南推薦，血糖控制在7.8~10.0mmol/L是減少并發(fā)癥的合瞻性研究結(jié)果顯示：使用人工胰腺系統(tǒng)可以將血糖更好的控制在且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[133-134]。消化外科術(shù)后的RCT結(jié)果顯示：人工胰腺系統(tǒng)也體現(xiàn)出其在平穩(wěn)且嚴(yán)格控制血進(jìn)行推薦。問題15:全胰腺切除術(shù)后如何進(jìn)行長(zhǎng)期血糖管理?推薦意見19:全胰切除術(shù)后，應(yīng)注重血糖的管理及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與支持，建議內(nèi)分泌科專家全程參與。(證據(jù)級(jí)別：中 (投票結(jié)果：有效投票128/130,強(qiáng)烈同意41.5%,同意53.9%,不同意3.1%,強(qiáng)烈不同意0)全胰切除術(shù)后出現(xiàn)的脆性糖尿病嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，即使是嚴(yán)格血糖控制及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，術(shù)后血糖水平穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)時(shí)間常>3個(gè)月[137。對(duì)患者進(jìn)行充分的宣傳教育、術(shù)后及時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診均是必要操作[1383。全胰腺切除術(shù)后患者遠(yuǎn)期血糖控制可以參照1型糖尿病的治療，但與1型糖尿病患者相比，其餐后1h血糖變異性通過持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，達(dá)到以下目標(biāo)，即血糖>10.0mmol/L的時(shí)間<20%,血糖>13.9mmol/L的時(shí)間<3%,血糖<3.9mmol/L的時(shí)間盡可能減少，尤其需避免<3.0mmol/L的嚴(yán)重低血糖。通常建議糖化血紅蛋白≤6.5%,以降低長(zhǎng)期微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但需平衡低血糖風(fēng)險(xiǎn)。全胰切除聯(lián)合胰島自體移植是預(yù)防術(shù)后糖尿病的有效方法，適用于慢性胰腺炎和部分良性腫瘤需行全胰切除術(shù)患者。1項(xiàng)系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示：全胰切除術(shù)聯(lián)合胰島自體移植可降低術(shù)后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，且血糖為3.9~7.8mmol/L的時(shí)間≥50%和血糖為3.9~10.0mmol/L的時(shí)間≥75%,如果不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)開始或調(diào)整胰島素治療144]。該手術(shù)方(九)出院后營(yíng)養(yǎng)管理問題16:胰腺手術(shù)患者出院后，如何把握營(yíng)養(yǎng)管理原則?推薦意見20:胰腺手術(shù)患者出院后需接受長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理，建議合ONS,根據(jù)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。(證據(jù)級(jí)別：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意75.4%,同意24.6%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)在接受惡性腫瘤腹部大手術(shù)的患者中，約50%患者圍手術(shù)期體質(zhì)下，胰腺分泌功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)也需要3~6個(gè)月甚至更久[148]。因此，胰腺切除術(shù)后患者需要持續(xù)≥6個(gè)月的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理，以減少(十)其他特殊臨床問題的營(yíng)養(yǎng)管理問題17:如何進(jìn)行胰腺癌新輔助和術(shù)后輔助治療期間的營(yíng)養(yǎng)管理?推薦意見21:重視胰腺癌新輔助治療和術(shù)后輔助治療患者的營(yíng)良反應(yīng)、消化吸收及代謝功能改變，制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)管理方案。(證據(jù)級(jí)別：中，推薦強(qiáng)度：強(qiáng))(投票結(jié)果：有效投票130/130,強(qiáng)烈同意72.3%,同意27.7%,不同意0,強(qiáng)烈不同意0)晚期腫瘤患者需要姑息治療。新輔助治療常需約3個(gè)月，術(shù)后輔助治輔助治療的患者在術(shù)前半年內(nèi)體質(zhì)量下降>10%,且與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生胰腺癌輔助治療期間的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，目前尚無(wú)高質(zhì)量研究報(bào)告。1項(xiàng)納入16項(xiàng)(僅1項(xiàng)為胰腺癌研究)RCT泛癌種的系統(tǒng)性綜述結(jié)果顯示：營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可降低輔助放化療的不良反應(yīng)