急性腎功能衰竭高鉀血癥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：48歲，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，文化程度：高中，入院時(shí)間：202X年X月X日14:30，入院科室：腎內(nèi)科，住院號(hào)：XXXXXXX，醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“雙下肢水腫1周，伴惡心、嘔吐3天，胸悶、乏力1天”入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，未予重視；3天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，每日2-3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，伴食欲明顯下降；1天前上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)胸悶、全身乏力，活動(dòng)后明顯，偶有頭暈，無胸痛、呼吸困難，無暈厥，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，血紅蛋白112g/L，血小板235×10?/L；血生化：血鉀6.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯95mmol/L，血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸560μmol/L，葡萄糖5.8mmol/L，白蛋白30g/L；心電圖示：竇性心律，T波高尖（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)明顯），QT間期縮短；急診以“急性腎功能衰竭、高鉀血癥”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：高血壓病史5年，最高血壓165/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性腎病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日10-15支；飲酒15年，每日飲白酒約2兩；否認(rèn)長(zhǎng)期接觸有毒有害物質(zhì)史；規(guī)律作息，無熬夜習(xí)慣，飲食偏咸，口味較重。家族史：父親患有高血壓，母親體健，無腎病、遺傳病家族史。（四）體格檢查入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP152/95mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜無潰瘍，伸舌居中。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，按壓3秒后恢復(fù)，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞6.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比65.2%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比28.3%（參考值20-40%），血紅蛋白112g/L（參考值120-160g/L，輕度降低），紅細(xì)胞壓積33.5%（參考值40-50%，輕度降低），血小板235×10?/L（參考值100-300×10?/L）。（2）血生化（入院當(dāng)日）：血鉀6.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L，顯著升高），血鈉132mmol/L（參考值135-145mmol/L，輕度降低），血氯95mmol/L（參考值96-108mmol/L，輕度降低），血肌酐890μmol/L（參考值53-106μmol/L，顯著升高），尿素氮28.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L，顯著升高），尿酸560μmol/L（參考值155-428μmol/L，升高），葡萄糖5.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），總蛋白58g/L（參考值65-85g/L，輕度降低），白蛋白30g/L（參考值40-55g/L，降低），總膽紅素12.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值8-40U/L），肌酸激酶180U/L（參考值40-200U/L），乳酸脫氫酶230U/L（參考值120-250U/L）。（3）尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿蛋白（+++），尿潛血（++），尿比重1.010（參考值1.015-1.025，降低），尿糖（-），尿酮體（-），尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞15-20個(gè)/HP（參考值0-5個(gè)/HP，升高），管型：顆粒管型2-3個(gè)/LP。（4）凝血功能（入院當(dāng)日）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒（參考值25-37秒），凝血酶時(shí)間16.8秒（參考值12-16秒，輕度延長(zhǎng)），纖維蛋白原3.2g/L（參考值2-4g/L）。（5）腎功能復(fù)查（入院第2天）：血鉀5.3mmol/L，血肌酐820μmol/L，尿素氮26.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L。影像學(xué)檢查（1）腹部超聲（入院當(dāng)日）：雙腎體積增大，左腎大小12.5cm×6.2cm×5.8cm，右腎大小12.3cm×6.0cm×5.6cm，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離，未見結(jié)石及占位性病變；肝、膽、胰、脾超聲未見明顯異常。（2）胸部X線片（入院當(dāng)日）：雙肺紋理清晰，未見斑片狀陰影，心影大小、形態(tài)正常，肋膈角清晰，未見胸腔積液。心電圖檢查入院當(dāng)日心電圖：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高尖呈“帳篷樣”，QT間期縮短至0.30秒（參考值0.32-0.44秒）；入院第2天復(fù)查心電圖：竇性心律，心率82次/分，T波高尖較前明顯緩解，QT間期恢復(fù)至0.35秒。（六）護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估患者目前存在高鉀血癥（入院時(shí)血鉀6.8mmol/L），伴胸悶、乏力，心電圖示T波高尖、QT間期縮短，有發(fā)生心律失常、心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)；急性腎功能衰竭導(dǎo)致血肌酐、尿素氮顯著升高，出現(xiàn)雙下肢水腫、惡心、嘔吐等癥狀，腎功能嚴(yán)重受損；同時(shí)存在輕度貧血、低蛋白血癥、低鈉血癥，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳。心理評(píng)估患者因突發(fā)重病，對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后不了解，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用，出現(xiàn)焦慮情緒，精神萎靡，食欲下降，夜間睡眠質(zhì)量差（入院當(dāng)晚入睡困難，凌晨2點(diǎn)仍清醒，需家屬陪伴安慰）。社會(huì)評(píng)估患者為個(gè)體經(jīng)營(yíng)者，家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，妻子及子女對(duì)其關(guān)心照顧周到，愿意配合治療；患者及家屬對(duì)急性腎功能衰竭、高鉀血癥的疾病知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)了解較少，需加強(qiáng)健康指導(dǎo)。二、護(hù)理問題與診斷（一）首優(yōu)護(hù)理問題有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)與高鉀血癥導(dǎo)致心肌興奮性異常、心律失常有關(guān)支持依據(jù)：患者入院時(shí)血鉀6.8mmol/L，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波高尖、QT間期縮短，伴胸悶、乏力癥狀，符合高鉀血癥對(duì)心臟的毒性作用表現(xiàn)，存在發(fā)生嚴(yán)重心律失常（如心室顫動(dòng)）甚至心臟驟停的緊急風(fēng)險(xiǎn)。體液過多與急性腎功能衰竭導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)支持依據(jù)：患者雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，入院時(shí)血鈉132mmol/L（輕度降低），腹部超聲示雙腎體積增大、腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，提示腎功能受損導(dǎo)致水液排泄障礙，存在體液潴留。（二）中優(yōu)護(hù)理問題電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）與急性腎功能衰竭導(dǎo)致鉀排泄障礙、水鈉平衡失調(diào)有關(guān)支持依據(jù)：入院時(shí)血鉀6.8mmol/L（顯著升高），血鈉132mmol/L（輕度降低），血氯95mmol/L（輕度降低），符合急性腎損傷導(dǎo)致的電解質(zhì)代謝紊亂。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡心、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少，腎功能衰竭導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝異常、低蛋白血癥有關(guān)支持依據(jù)：患者近3天惡心、嘔吐，每日進(jìn)食量不足平時(shí)的1/3；入院查白蛋白30g/L（降低），血紅蛋白112g/L（輕度降低），總蛋白58g/L（輕度降低），提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足且存在蛋白質(zhì)丟失。焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)支持依據(jù)：患者精神萎靡，主動(dòng)詢問醫(yī)護(hù)人員“我的病能不能治好”“會(huì)不會(huì)要長(zhǎng)期透析”，夜間入睡困難，家屬反映患者入院后情緒低落，不愿與人交流。（三）次優(yōu)護(hù)理問題知識(shí)缺乏：缺乏急性腎功能衰竭、高鉀血癥的疾病知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)與患者及家屬未接受過相關(guān)疾病教育有關(guān)支持依據(jù)：護(hù)理人員與患者及家屬溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)高鉀食物的識(shí)別、腎功能衰竭的誘因（如高血壓控制的重要性）、透析治療的目的等知識(shí)均不了解，存在飲食管理、用藥依從性不佳的潛在風(fēng)險(xiǎn)。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫、活動(dòng)減少導(dǎo)致局部皮膚受壓有關(guān)支持依據(jù)：患者雙下肢凹陷性水腫，皮膚張力增高，且因乏力活動(dòng)減少，長(zhǎng)期臥床或坐位時(shí)下肢皮膚易受壓迫，影響局部血液循環(huán)，增加皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。惡心、嘔吐與急性腎功能衰竭導(dǎo)致體內(nèi)毒素蓄積、胃腸道黏膜刺激有關(guān)支持依據(jù)：患者近3天每日惡心、嘔吐2-3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲明顯下降，符合腎功能衰竭時(shí)尿素氮等毒素刺激胃腸道的表現(xiàn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）近期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）患者血鉀水平在24小時(shí)內(nèi)降至5.5mmol/L以下，72小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定在3.5-5.5mmol/L正常范圍，心電圖T波高尖、QT間期縮短等異常表現(xiàn)消失，未發(fā)生心律失常、心臟驟停等并發(fā)癥?；颊唠p下肢水腫程度減輕，每日體重變化控制在±0.5kg以內(nèi)，24小時(shí)出入量基本平衡（入量較出量相差不超過500ml），無新的體液潴留表現(xiàn)（如眼瞼水腫加重、呼吸困難）?；颊邜盒摹I吐癥狀緩解，每日嘔吐次數(shù)減少至0-1次，能進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日進(jìn)食量達(dá)到1500kcal以上?；颊呓箲]情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6小時(shí)以上，無需家屬持續(xù)陪伴安慰。（二）遠(yuǎn)期護(hù)理目標(biāo)（住院期間至出院）患者腎功能得到改善，血肌酐、尿素氮水平逐漸下降（出院前血肌酐降至500μmol/L以下，尿素氮降至20mmol/L以下），尿量維持在每日1000ml以上，無嚴(yán)重腎功能惡化。患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平升至35g/L以上，血紅蛋白升至120g/L以上，體重穩(wěn)定在入院體重±1kg范圍內(nèi)，無營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如感染、傷口愈合延遲）?；颊呒凹覍僬莆占毙阅I功能衰竭、高鉀血癥的疾病知識(shí)（如誘因、癥狀、并發(fā)癥）、飲食管理要點(diǎn)（高鉀/低鉀食物識(shí)別）、用藥注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測(cè)方法（如體重、尿量記錄），能正確回答相關(guān)知識(shí)問答（正確率≥80%）。患者住院期間未發(fā)生皮膚破損、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，出院時(shí)能獨(dú)立或在家屬協(xié)助下進(jìn)行日常生活活動(dòng)（如洗漱、穿衣）。患者出院時(shí)情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病預(yù)后有合理認(rèn)知，能遵循出院指導(dǎo)按時(shí)復(fù)診，具備自我護(hù)理能力。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）高鉀血癥緊急護(hù)理干預(yù)（入院12小時(shí)內(nèi)）病情監(jiān)測(cè)與生命支持（1）心電監(jiān)護(hù)：立即給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、SpO?，每15-30分鐘記錄1次，重點(diǎn)觀察心電圖T波、QT間期變化，發(fā)現(xiàn)心率驟降（＜60次/分）、心律不齊（如早搏、房顫）或T波進(jìn)一步高尖、出現(xiàn)QRS波增寬時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備（備好除顫儀、急救藥品如腎上腺素、利多卡因）。入院當(dāng)日15:00-18:00期間，共監(jiān)測(cè)心電圖8次，其中15:30時(shí)心率降至80次/分，T波高尖無加重，17:00時(shí)心率78次/分，T波高尖略緩解，未出現(xiàn)心律失常。（2）血鉀監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑在入院時(shí)、用藥后1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)、8小時(shí)分別采集靜脈血復(fù)查血鉀，記錄結(jié)果并對(duì)比變化趨勢(shì)。入院時(shí)血鉀6.8mmol/L，用藥1小時(shí)后降至6.2mmol/L，2小時(shí)后降至5.8mmol/L，4小時(shí)后降至5.5mmol/L，8小時(shí)后穩(wěn)定在5.3mmol/L，達(dá)到安全范圍。（3）生命體征監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至血鉀降至5.5mmol/L以下后改為每1小時(shí)測(cè)量1次。入院當(dāng)日14:30BP152/95mmHg，15:00BP148/92mmHg，16:00BP140/88mmHg，血壓逐漸降至目標(biāo)范圍（＜140/90mmHg），期間未出現(xiàn)血壓驟升驟降或休克表現(xiàn)。藥物治療護(hù)理（1）對(duì)抗鉀離子心肌毒性：遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20ml加入5%葡萄糖注射液20ml中緩慢靜脈推注，推注時(shí)間不少于10分鐘，推注過程中密切觀察患者心率、心律變化，避免速度過快導(dǎo)致心律失?；蚋哜}血癥?；颊哂?4:40開始推注，14:52推注完畢，過程中心率維持在82-86次/分，未出現(xiàn)心慌、胸悶加重。（2）促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注，滴速控制在40滴/分，滴注前檢查藥液有無渾濁、沉淀，滴注過程中觀察患者有無呼吸困難、胸悶（避免發(fā)生心力衰竭），患者15:00-15:40完成滴注，無不適反應(yīng)；②遵醫(yī)囑給予普通胰島素8U加入50%葡萄糖注射液40ml中靜脈推注，推注后30分鐘監(jiān)測(cè)血糖（避免低血糖），患者15:50推注完畢，16:20測(cè)血糖8.2mmol/L（無低血糖），17:20復(fù)測(cè)血糖6.5mmol/L，血糖波動(dòng)在安全范圍。（3）促進(jìn)鉀離子排泄：遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液40mg靜脈推注，推注后記錄患者尿量變化，評(píng)估利尿效果?；颊?6:30推注呋塞米，17:10開始排尿，至18:30共排尿350ml，尿液顏色淡黃，無血尿，提示利尿效果良好，有助于鉀離子排出。飲食護(hù)理（限制鉀攝入）立即向患者及家屬宣教高鉀食物種類（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、紫菜、蘑菇、堅(jiān)果、濃肉湯等），告知入院當(dāng)日禁食高鉀食物，給予低鉀流質(zhì)飲食（如米湯、稀粥、蘋果汁（少量）），每日鉀攝入量控制在200-300mg以內(nèi)。護(hù)士協(xié)助家屬準(zhǔn)備米湯500ml，患者于17:30進(jìn)食，無惡心、嘔吐，進(jìn)食量約300ml。（二）急性腎功能衰竭護(hù)理干預(yù)（住院期間）體液管理（1）出入量記錄：建立24小時(shí)出入量記錄單，準(zhǔn)確記錄患者每日飲水量、輸液量、進(jìn)食量（固體食物按標(biāo)準(zhǔn)換算成液體量），以及尿量、嘔吐量、糞便量。入院第1天：入量1800ml（其中輸液1200ml，飲水300ml，米湯300ml），出量1200ml（尿量950ml，嘔吐量250ml），出入量差+600ml（因患者血鉀未穩(wěn)定，適當(dāng)控制入量）；入院第2天：入量2000ml，出量1800ml（尿量1600ml，無嘔吐），出入量差+200ml，逐漸趨于平衡。（2）液體入量控制：根據(jù)患者前1日尿量、血鈉水平、水腫程度調(diào)整每日液體入量，計(jì)算公式為：每日液體入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水量）-嘔吐量/腹瀉量。入院第1天因尿量950ml、嘔吐250ml，故液體入量控制在950+500-250=1200ml（不含飲食含水量），實(shí)際輸液1200ml，符合要求；入院第3天尿量1500ml，無嘔吐，液體入量控制在1500+500=2000ml，患者無水腫加重。（3）水腫護(hù)理：①抬高雙下肢，協(xié)助患者取半坐臥位或平臥位時(shí)，在雙下肢下方墊軟枕（高度15-20cm），促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫；②每日早晚用軟尺測(cè)量雙下肢周徑（膝關(guān)節(jié)下10cm處），記錄變化：入院第1天左下肢周徑38cm，右下肢37cm；入院第3天左下肢35cm，右下肢34cm，水腫明顯減輕；③保持下肢皮膚清潔干燥，穿寬松棉質(zhì)襪子，避免搔抓皮膚，防止破損，每日觀察下肢皮膚顏色、溫度、有無破損，住院期間未發(fā)生皮膚損傷。腎功能監(jiān)測(cè)與透析護(hù)理（入院第3天患者血肌酐800μmol/L，遵醫(yī)囑行血液透析治療）（1）透析前護(hù)理：①向患者及家屬解釋血液透析的目的（清除體內(nèi)毒素、多余水分及鉀離子）、過程（穿刺血管建立通路、連接透析機(jī)、透析時(shí)長(zhǎng)約4小時(shí)）及注意事項(xiàng)（避免透析中劇烈活動(dòng)、如有不適及時(shí)告知），緩解患者緊張情緒；②評(píng)估患者血管條件，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)后觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，妥善固定導(dǎo)管，防止脫落；③透析前測(cè)量生命體征（T36.7℃，P80次/分，R19次/分，BP138/85mmHg）、體重（65kg），記錄作為透析參數(shù)設(shè)定依據(jù)。（2）透析中護(hù)理：①持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征（每30分鐘1次）、意識(shí)狀態(tài)，觀察透析機(jī)各項(xiàng)參數(shù)（血流量、透析液溫度、跨膜壓、靜脈壓），防止出現(xiàn)透析低血壓（如血壓＜90/60mmHg）、失衡綜合征（如頭痛、惡心、煩躁）；②患者透析1小時(shí)后出現(xiàn)輕微頭痛，立即減慢血流量（從200ml/min降至180ml/min），給予吸氧（2L/min），30分鐘后頭痛緩解；③透析過程中觀察導(dǎo)管穿刺部位有無滲血，保持穿刺部位清潔，避免受壓，患者透析期間無滲血、導(dǎo)管移位。（3）透析后護(hù)理：①透析結(jié)束后拔除穿刺針（或固定臨時(shí)導(dǎo)管），按壓穿刺部位15-20分鐘（力度適中，避免出血或血栓形成），觀察無滲血后用無菌敷料覆蓋；②透析后測(cè)量生命體征（BP130/80mmHg，P78次/分）、體重（63.5kg），較透析前減輕1.5kg，達(dá)到脫水目標(biāo)；③指導(dǎo)患者透析后24小時(shí)內(nèi)避免穿刺部位沾水，觀察有無腫脹、疼痛，如有異常及時(shí)告知，患者透析后穿刺部位無不適。營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者腎功能情況、血生化指標(biāo)（如白蛋白、血紅蛋白、血鉀）制定個(gè)性化飲食方案：①蛋白質(zhì)：給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量0.8g/kg（患者體重65kg，每日約52g），選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白（如每日1個(gè)雞蛋、200ml牛奶、50g瘦肉），避免植物蛋白（如豆制品）；②熱量：保證每日熱量攝入30-35kcal/kg（約1950-2275kcal），通過主食（如米飯、面條）、植物油（如橄欖油）補(bǔ)充；③鉀、磷控制：血鉀穩(wěn)定在正常范圍后，仍限制高鉀食物，選擇低鉀食物（如蘋果、梨、西瓜、白菜、冬瓜），每日鉀攝入量300-500mg；限制高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、奶制品），每日磷攝入量＜600mg；④鈉控制：每日鈉攝入量＜3g（約等于食鹽7g），避免腌制食品、咸菜、加工肉類。護(hù)士每日查看患者飲食情況，協(xié)助家屬準(zhǔn)備符合要求的食物，如入院第4天患者早餐：小米粥1碗（200ml）、煮雞蛋1個(gè)、清炒白菜1份（100g）；午餐：米飯1小碗（100g）、清蒸魚50g、冬瓜湯1碗；晚餐：面條1碗（100g）、炒青菜1份，患者進(jìn)食良好，無惡心、嘔吐。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、血生化（白蛋白、總蛋白），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。入院第7天復(fù)查：白蛋白33g/L（較入院時(shí)30g/L升高），血紅蛋白118g/L（較入院時(shí)112g/L升高），總蛋白62g/L（較入院時(shí)58g/L升高），營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善。（3）惡心、嘔吐護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射（入院第1天16:00），緩解嘔吐癥狀；指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，避免空腹，進(jìn)食后避免立即平臥（可半坐30分鐘）；保持病室環(huán)境整潔，避免異味刺激（如避免在病房?jī)?nèi)進(jìn)食油膩食物）?；颊呷朐旱?天18:00后未再嘔吐，入院第2天能正常進(jìn)食半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）。（三）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)心理護(hù)理（1）溝通交流：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽患者的擔(dān)憂（如“擔(dān)心透析會(huì)依賴”“害怕病情反復(fù)”），用通俗易懂的語言解釋病情進(jìn)展（如“目前血鉀已正常，腎功能在逐漸恢復(fù)，暫時(shí)透析是為了幫助腎臟休息，后續(xù)根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整”），介紹治療成功的案例（如“之前有位類似患者，經(jīng)過治療后腎功能恢復(fù)良好，現(xiàn)在已不用透析”），增強(qiáng)患者信心。（2）家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與護(hù)理過程（如協(xié)助記錄尿量、準(zhǔn)備飲食），給予情感支持；向家屬說明患者目前的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬避免在患者面前表現(xiàn)焦慮，共同營(yíng)造積極的治療氛圍?；颊呷朐旱?天情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與護(hù)士交流飲食情況，夜間睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到7小時(shí)。健康指導(dǎo)（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：通過口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)（圖文并茂）的方式，向患者及家屬普及急性腎功能衰竭、高鉀血癥的知識(shí)：①病因：如高血壓控制不佳、感染、藥物損傷（如非甾體抗炎藥、某些抗生素）、脫水等均可誘發(fā)急性腎衰；②癥狀：高鉀血癥常見癥狀為乏力、胸悶、心律失常，急性腎衰常見癥狀為水腫、惡心、嘔吐、尿量減少；③并發(fā)癥：如心律失常、心力衰竭、感染等，強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性。（2）飲食指導(dǎo)：詳細(xì)列出低鉀、低磷、優(yōu)質(zhì)蛋白食物清單（如低鉀水果：蘋果、梨、葡萄；低鉀蔬菜：白菜、冬瓜、黃瓜；優(yōu)質(zhì)蛋白：雞蛋、牛奶、魚肉），告知高鉀、高磷食物的危害，指導(dǎo)患者出院后仍需堅(jiān)持低蛋白、低鹽、低鉀飲食，定期復(fù)查血鉀、血磷，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食。（3）用藥指導(dǎo)：①高血壓用藥：告知患者繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid，不可自行停藥或調(diào)整劑量，每日監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次），記錄血壓變化；②避免腎毒性藥物：告知患者避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬、阿司匹林）、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素），用藥前咨詢醫(yī)生或藥師；③遵醫(yī)囑服用改善腎功能的藥物（如尿毒清顆粒），指導(dǎo)正確用法（如飯后溫水沖服）。（4）自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診指導(dǎo)：①指導(dǎo)患者出院后記錄每日尿量、體重（每日晨起空腹、穿相同衣物測(cè)量），如出現(xiàn)尿量突然減少（＜400ml/24h）、體重增加＞1kg/日、水腫加重、胸悶、乏力、惡心嘔吐等癥狀，立即就醫(yī)；②告知復(fù)診時(shí)間：出院后1周、2周、1個(gè)月分別復(fù)診，復(fù)查血生化（血鉀、血肌酐、尿素氮）、尿常規(guī)、腎功能，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。（5）生活方式指導(dǎo)：①戒煙限酒：告知患者吸煙、飲酒對(duì)腎臟的損害，指導(dǎo)患者逐漸戒煙（可先減少至每日5支以下，逐漸戒除），避免飲酒；②規(guī)律作息：避免熬夜，保證每日7-8小時(shí)睡眠；③適當(dāng)活動(dòng)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如散步，每次15-20分鐘，每日2次），逐漸增加活動(dòng)量；④注意個(gè)人衛(wèi)生：勤洗手，避免去人群密集場(chǎng)所，預(yù)防感染（感染可加重腎損傷）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)生理指標(biāo)改善：患者住院10天后，血鉀穩(wěn)定在4.8-5.2mmol/L（正常范圍），血肌酐降至480μmol/L，尿素氮降至18.5mmol/L，較入院時(shí)顯著下降；雙下肢水腫完全消退，惡心、嘔吐癥狀消失，每日進(jìn)食量達(dá)到2000kcal以上，白蛋白升至35g/L，血紅蛋白升至125g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；心電圖恢復(fù)正常，未發(fā)生心律失常、心臟驟停、皮膚破損等并發(fā)癥。心理與社會(huì)適應(yīng)：患者焦慮情緒完全緩解，能積極配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病預(yù)后有合理認(rèn)知；患者及家屬能正確識(shí)別高鉀/低鉀食物，掌握血壓監(jiān)測(cè)、尿量記錄方法，能復(fù)述出院后注意事項(xiàng)（如復(fù)診時(shí)間、用藥方法），知識(shí)掌握正確率達(dá)到90%。護(hù)理目標(biāo)達(dá)成：近期目標(biāo)（入院1-3天）全部達(dá)成（血鉀降至正常、水腫減輕、嘔吐緩解、焦慮減輕）；遠(yuǎn)期目標(biāo)（住院期間至出院）基本達(dá)成（腎功能改善、營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)、無并發(fā)癥、掌握自我護(hù)理知識(shí)），僅血肌酐未降至500μmol/L以下（出院時(shí)480μmol/L，接近目標(biāo)），需出院后繼續(xù)治療觀察。（二）護(hù)理亮點(diǎn)高鉀血癥緊急處理及時(shí)：入院后立即啟動(dòng)高鉀血癥急救流程，快速給予心電監(jiān)護(hù)、藥物干預(yù)（葡萄糖酸鈣、胰島素、碳酸氫鈉、呋塞米），密切監(jiān)測(cè)血鉀及心電圖變化，24小時(shí)內(nèi)將血鉀降至安全范圍，有效預(yù)防了心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，體現(xiàn)了急救護(hù)理的時(shí)效性和專業(yè)性。個(gè)性化護(hù)理方案制定：根據(jù)患者的病情（如腎功能指標(biāo)、血鉀水平、營(yíng)養(yǎng)狀況）、心理狀態(tài)、家庭情況制定個(gè)性化護(hù)理方案，如針對(duì)患者焦慮情緒進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，結(jié)合患者飲食喜好制定低鉀飲食計(jì)劃，提高了護(hù)理的針對(duì)性和患者的依從性。多維度健康指導(dǎo)：采用口頭講解、宣傳手冊(cè)、實(shí)際操作演示（如血壓測(cè)量、體重測(cè)量）等多種方式，從疾病知識(shí)、飲食、用藥、自我監(jiān)測(cè)、復(fù)診等多維度進(jìn)行健康指導(dǎo)，確?；颊呒凹覍倌苋嬲莆兆o(hù)理要點(diǎn)，為出院后自我護(hù)理奠定基礎(chǔ)。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施護(hù)理不足（1）飲食指導(dǎo)的細(xì)節(jié)化程度不足：住院初期，雖向患者及家屬宣教了高鉀食物種類，但未針對(duì)患者平時(shí)的飲食喜好制定具體的飲食清單（如患者平時(shí)喜歡吃土豆，未告知土豆的低鉀處理