急性腎小球腎炎合并急性腎功能衰竭個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，28歲，因“雙下肢水腫1周，尿量減少3天，乏力、食欲差1天”于2025年3月10日10:00急診入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、腎病病史，否認藥物過敏史，否認手術、外傷史。入院前1個月曾有“上呼吸道感染”史，自行口服“感冒沖劑”（具體不詳）后癥狀緩解。（二）入院病情描述患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關節(jié)，休息后無明顯緩解，未予重視。3天前出現(xiàn)尿量明顯減少，每日尿量約300-400ml，尿色呈濃茶色，伴有泡沫尿。1天前出現(xiàn)全身乏力、食欲減退，偶有惡心，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無胸悶、氣促。為求進一步診治來我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿紅細胞（+++），尿隱血（+++），尿比重1.010；腎功能：血肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L；電解質(zhì)：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L；血壓165/105mmHg。急診以“急性腎功能衰竭，急性腎小球腎炎？”收入我科。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/105mmHg，體重70kg，身高175cm，BMI22.86kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，顏面部輕度水腫，眼瞼水腫明顯。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，結膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒恢復，足背動脈搏動良好。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10急診）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例78.5%（參考值50-70%），淋巴細胞比例18.2%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值120-160g/L），血小板230×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應蛋白15mg/L（參考值0-10mg/L）。2.尿常規(guī)（2025-03-10急診）：尿蛋白（+++），尿紅細胞（+++），尿隱血（+++），尿白細胞（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽原（正常），尿膽紅素（-），尿比重1.010（參考值1.015-1.025），尿pH值6.0。尿沉渣鏡檢：紅細胞滿視野/HPF，多形性紅細胞占85%。3.腎功能（2025-03-10急診）：血肌酐680μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮25.3mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸580μmol/L（參考值150-416μmol/L），估算腎小球濾過率8.5ml/min·1.73m2（參考值≥90ml/min·1.73m2）。4.電解質(zhì)（2025-03-10急診）：血鉀5.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（參考值96-108mmol/L），血鈣2.0mmol/L（參考值2.25-2.58mmol/L），血磷1.8mmol/L（參考值0.96-1.62mmol/L）。5.凝血功能（2025-03-10急診）：凝血酶原時間12.5秒（參考值11-14秒），活化部分凝血活酶時間35.2秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原3.5g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.5mg/L（參考值0-0.5mg/L）。6.肝功能（2025-03-10急診）：谷丙轉氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉氨酶30U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素5μmol/L（參考值0-6μmol/L），總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），白蛋白35g/L（參考值35-50g/L）。7.免疫指標（2025-03-10）：抗鏈球菌溶血素O（ASO）800IU/ml（參考值0-240IU/ml），補體C30.4g/L（參考值0.9-1.8g/L），補體C40.1g/L（參考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G12g/L（參考值7-16g/L），免疫球蛋白A2.5g/L（參考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M1.5g/L（參考值0.5-2.2g/L）。8.腎臟超聲（2025-03-10急診）：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，實質(zhì)回聲彌漫性增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離。9.心電圖（2025-03-10急診）：竇性心律，心率88次/分，T波高尖（V2-V5導聯(lián)），提示高鉀血癥可能。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關依據(jù)：患者雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，顏面部輕度水腫，尿量減少（每日約300-400ml），血鈉130mmol/L（偏低），腎臟超聲提示雙腎實質(zhì)回聲彌漫性增強。（二）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥與腎功能衰竭導致鉀離子排泄障礙有關依據(jù)：患者血鉀5.8mmol/L（高于正常范圍），心電圖提示T波高尖（V2-V5導聯(lián)），尿量明顯減少。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、惡心及限制蛋白質(zhì)攝入有關依據(jù)：患者食欲減退，偶有惡心，入院時白蛋白35g/L（處于正常下限），近期可能存在蛋白質(zhì)攝入不足。（四）焦慮與對疾病認知不足、擔心預后及治療效果有關依據(jù)：患者年輕，既往體健，突然發(fā)病且病情較重，出現(xiàn)精神萎靡，與護士溝通時表現(xiàn)出對疾病進展和治療的擔憂。（五）有感染的危險與機體抵抗力下降、侵入性操作（如留置導尿、血液透析）有關依據(jù)：患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例偏高，C反應蛋白升高，存在感染潛在風險，后續(xù)可能需行血液透析等侵入性治療。（六）知識缺乏與對急性腎小球腎炎合并急性腎功能衰竭的疾病知識、治療及護理要點不了解有關依據(jù)：患者入院時對疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及自我護理措施知曉率低，詢問護士“我這病是怎么得的，能治好嗎”等問題。三、護理計劃與目標（一）體液過多護理計劃與目標1.目標：患者在入院1周內(nèi)水腫明顯減輕，雙下肢水腫消退至踝關節(jié)以下，24小時尿量恢復至1000ml以上，血鈉恢復至135mmol/L以上。2.計劃：①嚴格記錄24小時出入量，每日監(jiān)測體重變化；②遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，觀察用藥效果及不良反應；③限制水鈉攝入，根據(jù)尿量及水腫情況調(diào)整飲水量和鈉鹽攝入量。（二）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥護理計劃與目標1.目標：患者在入院24小時內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，心電圖T波高尖表現(xiàn)消失，無高鉀血癥相關心律失常發(fā)生。2.計劃：①密切監(jiān)測血鉀水平及心電圖變化；②遵醫(yī)囑給予降鉀藥物（如聚苯乙烯磺酸鈉散）及促進鉀離子排泄的治療；③限制高鉀食物攝入，告知患者避免食用香蕉、橙子、土豆等高鉀食物。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理計劃與目標1.目標：患者住院期間食欲逐漸恢復，惡心癥狀消失，白蛋白維持在35g/L以上，體重穩(wěn)定在70kg左右。2.計劃：①給予高熱量、易消化飲食，根據(jù)腎功能情況調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量；②觀察患者進食情況，及時處理惡心等不適；③定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。（四）焦慮護理計劃與目標1.目標：患者在入院3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。2.計劃：①主動與患者溝通，耐心解答患者疑問，向患者介紹疾病相關知識及成功病例；②鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持；③爭取家屬配合，共同給予患者情感支持。（五）有感染的危險護理計劃與目標1.目標：患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在36.0-37.2℃，白細胞計數(shù)及C反應蛋白恢復正常。2.計劃：①嚴格執(zhí)行無菌操作，尤其是在進行侵入性操作時；②保持患者皮膚清潔干燥，加強口腔護理；③密切監(jiān)測體溫、血常規(guī)等感染指標；④指導患者注意保暖，避免受涼。（六）知識缺乏護理計劃與目標1.目標：患者在出院前能掌握急性腎小球腎炎合并急性腎功能衰竭的疾病知識、治療要點、飲食及休息注意事項。2.計劃：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式向患者進行健康宣教；②定期評估患者知識掌握情況，及時補充講解；③指導患者學會自我監(jiān)測尿量、體重、血壓等指標。四、護理過程與干預措施（一）體液過多的護理干預1.病情觀察：入院后立即為患者建立靜脈通路，嚴格記錄24小時出入量，每小時記錄尿量，尿量不足17ml/h時及時報告醫(yī)生。每日晨起空腹測量體重，精確至0.1kg，觀察體重變化趨勢。密切觀察水腫部位、程度及消退情況，每日評估雙下肢水腫情況并記錄。監(jiān)測血壓變化，每4小時測量一次血壓，血壓波動較大時增加測量頻率。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液40mg靜脈推注，每日1次。用藥后密切觀察患者尿量變化，記錄用藥后2小時、4小時、8小時的尿量，觀察水腫是否減輕。同時監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止因利尿劑使用導致低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂?；颊哂盟幒蟮?天尿量增至600ml，第3天尿量增至1200ml，雙下肢水腫消退至踝關節(jié)處，顏面部水腫消失。3.飲食護理：指導患者限制水鈉攝入，每日飲水量控制在前一日尿量加500ml，告知患者避免飲用茶水、湯類等液體。鈉鹽攝入量每日控制在2g以內(nèi)，避免食用咸菜、腌制品、加工肉類等高鹽食物。向患者及家屬提供低鹽飲食食譜，如清蒸魚、炒時蔬（少鹽）等，鼓勵患者家屬準備符合要求的食物。4.休息與體位護理：囑患者臥床休息，減少活動量，避免勞累。休息時抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。告知患者臥床期間可進行適當?shù)拇采匣顒?，如踝泵運動，防止下肢靜脈血栓形成。（二）電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥的護理干預1.病情監(jiān)測：入院后立即復查血鉀，每2小時監(jiān)測一次血鉀水平，直至血鉀降至正常范圍。同時密切觀察心電圖變化，每4小時做一次心電圖，觀察T波、QT間期等變化，警惕高鉀血癥導致的心律失常?；颊呷朐簳r血鉀5.8mmol/L，經(jīng)治療后2小時血鉀降至5.4mmol/L，6小時降至5.0mmol/L，12小時降至4.8mmol/L，心電圖T波高尖表現(xiàn)消失。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散15g口服，每日3次，同時給予5%葡萄糖注射液250ml+胰島素注射液4U靜脈滴注，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉移?？诜郾揭蚁┗撬徕c散時，指導患者用適量溫水沖服，觀察患者服藥后有無腹脹、便秘等不良反應。靜脈滴注胰島素時，密切監(jiān)測血糖變化，每小時測量一次血糖，防止低血糖發(fā)生，患者血糖維持在5.0-7.0mmol/L之間。3.飲食護理：向患者及家屬詳細講解高鉀食物的種類，如香蕉、橙子、橘子、土豆、山藥、菠菜、蘑菇、木耳等，告知患者近期避免食用。指導患者選擇低鉀食物，如蘋果、梨、葡萄、西瓜、黃瓜、冬瓜等。每日檢查患者飲食，確?；颊呶磾z入高鉀食物。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預1.飲食指導：根據(jù)患者腎功能情況，給予低蛋白、高熱量飲食。蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg·d，即每日約42g蛋白質(zhì)，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。每日熱量攝入維持在126-147kJ/kg·d，即每日約8820-10290kJ，鼓勵患者進食碳水化合物豐富的食物，如米飯、面條、饅頭等，以保證熱量供應。2.癥狀護理：患者入院時有惡心癥狀，遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日2次。用藥后觀察患者惡心癥狀是否緩解，指導患者少量多餐，避免一次性進食過多?；颊哂盟幒蟮?天惡心癥狀消失，食欲逐漸恢復，能正常進食。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估患者營養(yǎng)狀況?；颊呷朐簳r白蛋白35g/L，住院1周后白蛋白升至36g/L，血紅蛋白維持在120-125g/L之間，營養(yǎng)狀況良好。（四）焦慮的護理干預1.溝通交流：每日抽出30分鐘與患者溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心感受，解答患者關于疾病治療、預后等方面的疑問。向患者介紹急性腎小球腎炎合并急性腎功能衰竭的病因、治療方法及預后，告知患者只要積極配合治療，大部分患者預后良好。向患者講述成功治療的病例，增強患者治療信心。2.心理支持：鼓勵患者表達自己的焦慮情緒，給予患者安慰和鼓勵，告訴患者醫(yī)護人員會密切關注其病情變化，及時調(diào)整治療方案。爭取家屬的配合，讓家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，緩解患者的孤獨感和焦慮感。3.放松訓練：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10-15分鐘。讓患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒?；颊呷朐?天后焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療。（五）預防感染的護理干預1.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，在進行靜脈穿刺、導尿等侵入性操作時，嚴格消毒皮膚，操作后觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象?；颊咭蚰蛄勘O(jiān)測需要留置導尿，每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更換導尿管及尿袋一次，保持尿液引流通暢，防止尿液逆流。2.基礎護理：加強患者皮膚護理，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。指導患者勤翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。加強口腔護理，每日用生理鹽水漱口3次，保持口腔清潔，預防口腔感染。3.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過37.3℃時及時報告醫(yī)生。每日復查血常規(guī)、C反應蛋白等感染指標，觀察白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及C反應蛋白變化情況?；颊咦≡浩陂g體溫維持在36.2-37.0℃之間，白細胞計數(shù)及C反應蛋白逐漸恢復正常，無感染發(fā)生。4.預防措施：指導患者注意保暖，避免受涼，保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染的機會。告知患者避免去人群密集的場所，防止呼吸道感染。（六）知識缺乏的護理干預1.健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式向患者進行健康宣教。內(nèi)容包括急性腎小球腎炎合并急性腎功能衰竭的病因（如鏈球菌感染）、臨床表現(xiàn)（水腫、尿少、高血壓等）、治療方法（利尿劑、降鉀藥、血液透析等）、飲食注意事項（低鹽、低蛋白、低鉀飲食）、休息與活動要求（臥床休息、避免勞累）等。2.自我監(jiān)測指導：指導患者學會監(jiān)測尿量、體重、血壓等指標。告知患者每日記錄尿量，觀察尿色、尿質(zhì)變化；每日晨起空腹測量體重，注意體重變化；學會正確測量血壓的方法，每日測量2次血壓，記錄血壓變化情況。如有尿量突然減少、體重明顯增加、血壓升高明顯等情況，及時就醫(yī)。3.用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。告知患者遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥。如服用利尿劑后可能出現(xiàn)尿量增多、口渴等，屬于正常反應；服用降壓藥后要注意監(jiān)測血壓，防止低血壓發(fā)生。4.出院指導：出院前對患者進行全面的健康宣教，告知患者出院后要注意休息，避免勞累，逐漸增加活動量；飲食要清淡，繼續(xù)堅持低鹽、適量蛋白飲食；遵醫(yī)囑按時服藥，定期復查腎功能、尿常規(guī)、電解質(zhì)等指標；注意個人衛(wèi)生，預防感染，如出現(xiàn)感冒、咽痛等癥狀，及時就醫(yī)。通過提問、讓患者復述等方式評估患者知識掌握情況，患者能準確回答疾病相關知識及自我護理要點。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察及時準確：入院后密切監(jiān)測患者的尿量、體重、血壓、血鉀、心電圖等指標，及時發(fā)現(xiàn)患者尿量減少、血鉀升高、血壓升高等病情變化，并及時報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，患者入院時血鉀5.8mmol/L，心電圖提示T波高尖，通過及時監(jiān)測和治療，血鉀在12小時內(nèi)降至正常范圍，避免了高鉀血癥導致的嚴重心律失常。2.用藥護理規(guī)范到位：嚴格遵醫(yī)囑給予利尿劑、降鉀藥等藥物，密切觀察用藥效果及不良反應。在使用呋塞米注射液時，準確記錄用藥后的尿量變化；在使用胰島素降鉀時，密切監(jiān)測血糖，防止低血糖發(fā)生。通過規(guī)范的用藥護理，患者用藥后未出現(xiàn)明顯不良反應，治療效果良好。3.心理護理成效顯著：針對患者的焦慮情緒，采取了溝通交流、心理支持、放松訓練等多種護理措施，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心。患者能積極配合治療護理，為疾病的康復奠定了良好的心理基礎。（二）護理不足1.飲食護理的個性化程度不夠：雖然給予了患者低鹽、低蛋白、低鉀飲食指導，但在飲食種類的選擇和搭配上，未能充分考慮患者的個人口味和飲食習慣，導致患者初期對飲食的依從性不夠高。例如，患者平時喜歡吃辛辣食物，低鹽飲食初期覺得食物味道清淡，食欲受到一定影響。2.健康宣教的深度和廣度有待加強：在健康宣教過程中，雖然涵蓋了疾病的基本知識、治療及護理要點，但對于患者出院后的長期自我管理，如如何根據(jù)腎功能情況調(diào)整蛋