急診科肝性腦病昏迷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，56歲，已婚，農(nóng)民，于202X年X月X日14:30因“意識(shí)模糊6小時(shí)，昏迷2小時(shí)”由家屬急診送入我院急診科。家屬代訴患者既往有“乙肝后肝硬化失代償期”病史5年，長(zhǎng)期口服“恩替卡韋片0.5mgqd”抗病毒治療，近1年因“肝硬化腹水”曾2次住院治療，出院后未規(guī)律復(fù)查肝功能及血氨。本次發(fā)病前3天，患者因“上腹部不適”自行停用恩替卡韋，且進(jìn)食較多高蛋白食物（如雞蛋、瘦肉），1天前出現(xiàn)腹脹加重，伴惡心、未嘔吐，6小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，回答問題混亂，逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，2小時(shí)前完全昏迷，無抽搐、大小便失禁，遂緊急送醫(yī)。（二）入院時(shí)病情評(píng)估生命體征：體溫37.9℃，脈搏102次/分，呼吸21次/分，血壓118/75mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。意識(shí)狀態(tài)：呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分（E1V1M3），呼之無應(yīng)答，對(duì)疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，瞳孔直徑左3mm、右3mm，對(duì)光反射遲鈍，角膜反射存在，吞咽反射減弱。?？企w征：皮膚黏膜黃染（黃疸指數(shù)++），頸部、胸前可見3處蜘蛛痣，肝掌陽性；腹膨隆，腹圍98cm，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱（2次/分）；雙下肢輕度凹陷性水腫，四肢肌張力正常，腱反射減弱，巴氏征陰性。輔助檢查結(jié)果（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82.3%（正常參考值50-70%），血紅蛋白89g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)56×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。（2）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）87U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）112U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）89.6μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）56.3μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）25.8g/L（正常參考值35-50g/L），血肌酐（Cr）132μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）9.8mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉130mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氨136μmol/L（正常參考值18-72μmol/L）。（3）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）18.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45.2秒（正常參考值25-37秒），凝血酶原活動(dòng)度（PTA）42%（正常參考值70-130%）。（4）影像學(xué)檢查：急診頭顱CT示“腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血及梗死灶，腦溝稍增寬”；腹部超聲示“肝硬化聲像圖改變，腹腔積液（深度約8.5cm），脾大（肋間厚徑5.8cm），門靜脈內(nèi)徑1.4cm”。（5）其他：尿常規(guī)示“尿膽紅素+++，尿膽原++”；血?dú)夥治鍪尽皃H7.34，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-3.2mmol/L”，提示輕度代謝性酸中毒。（三）誘因分析結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，本次肝性腦病昏迷的主要誘因包括：①上消化道隱性出血：患者血紅蛋白較既往（1個(gè)月前門診復(fù)查為110g/L）明顯下降，考慮存在食管胃底靜脈曲張少量出血，腸道內(nèi)積血分解產(chǎn)生大量氨；②高蛋白飲食：發(fā)病前攝入過多高蛋白食物，增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致氨生成增多；③停藥誘因：自行停用恩替卡韋，乙肝病毒復(fù)制可能活躍，加重肝細(xì)胞損傷；④感染因素：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，體溫輕度升高，不排除腹腔或肺部隱性感染，感染可加重肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙：淺昏迷與血氨升高導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、肝細(xì)胞受損致毒性物質(zhì)蓄積有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分，對(duì)疼痛刺激僅肢體回縮反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，血氨136μmol/L，遠(yuǎn)超正常范圍，頭顱CT排除顱內(nèi)出血及梗死，符合肝性腦病所致意識(shí)障礙表現(xiàn)。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、皮膚黃染致瘙癢、水腫及低蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：患者昏迷后需長(zhǎng)期臥床，皮膚黏膜黃染（黃疸指數(shù)++），雙下肢輕度凹陷性水腫，白蛋白25.8g/L（低于正常），皮膚彈性差，且患者可能因瘙癢無意識(shí)搔抓，易導(dǎo)致皮膚破損；同時(shí)，骶尾部、肩胛部等受壓部位易因局部血運(yùn)障礙引發(fā)壓瘡。（三）體液過多（腹水、下肢水腫）與肝硬化致門靜脈高壓、低蛋白血癥、繼發(fā)性醛固酮增多有關(guān)依據(jù)：患者腹膨隆，腹圍98cm，腹部超聲示腹腔積液（深度8.5cm），移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫；白蛋白25.8g/L（低蛋白血癥致膠體滲透壓下降），血鈉130mmol/L（稀釋性低鈉），符合肝硬化門靜脈高壓所致體液潴留表現(xiàn)。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能受損致消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入、出血致貧血有關(guān)依據(jù)：患者血紅蛋白89g/L（中度貧血），白蛋白25.8g/L（低蛋白血癥），體重較1個(gè)月前（62kg）下降至57kg；肝功能受損導(dǎo)致消化酶分泌減少，蛋白質(zhì)、脂肪吸收障礙，且肝性腦病急性期需限制蛋白質(zhì)攝入，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不足。（五）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)體免疫力低下、侵入性操作（如導(dǎo)尿、胃管）、腹水易繼發(fā)感染有關(guān)依據(jù)：患者白細(xì)胞11.8×10?/L、中性粒細(xì)胞82.3%（均高于正常），體溫37.9℃，提示存在感染傾向；肝硬化患者免疫力低下，且急診需留置導(dǎo)尿管、胃管等侵入性操作，腹腔積液為細(xì)菌良好培養(yǎng)基，易繼發(fā)尿路感染、肺部感染及自發(fā)性腹膜炎。（六）潛在并發(fā)癥：上消化道再出血、肝性腦病加重、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）依據(jù)：患者有肝硬化食管胃底靜脈曲張病史，本次入院血紅蛋白下降，存在隱性出血，若誘因未控制（如飲食不當(dāng)、腹壓增加），可能出現(xiàn)再出血；血氨136μmol/L（未控制），若便秘、感染等誘因持續(xù)，可致肝性腦病加重；目前血鉀3.2mmol/L、血鈉130mmol/L（均低于正常），利尿劑使用及進(jìn)食少可能進(jìn)一步加重電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)心律失?；蚣又匾庾R(shí)障礙。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)24-48小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)狀態(tài)改善，GCS評(píng)分提升至8分以上（由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡或清醒）；72小時(shí)內(nèi)血氨降至80μmol/L以下，意識(shí)完全清醒，可準(zhǔn)確回答簡(jiǎn)單問題；住院期間無因意識(shí)障礙導(dǎo)致的誤吸、窒息等意外發(fā)生。（二）皮膚完整性保護(hù)目標(biāo)住院期間患者皮膚無破損、壓瘡發(fā)生，皮膚瘙癢癥狀緩解；受壓部位皮膚顏色、溫度正常，無紅腫、硬結(jié)；家屬掌握出院后皮膚護(hù)理要點(diǎn)（如保濕、避免搔抓）。（三）體液過多護(hù)理目標(biāo)72小時(shí)內(nèi)患者腹圍較入院時(shí)減少2-3cm，腹水癥狀緩解（移動(dòng)性濁音減弱）；1周內(nèi)雙下肢水腫消退，體重穩(wěn)定在57-58kg；電解質(zhì)（血鉀、血鈉）1周內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L）。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)改善目標(biāo)1周內(nèi)患者血紅蛋白提升至95g/L以上，白蛋白提升至28g/L以上；2周內(nèi)體重恢復(fù)至59kg以上，皮膚彈性改善；意識(shí)清醒后可遵醫(yī)囑逐步增加蛋白質(zhì)攝入，無肝性腦病復(fù)發(fā)。（五）感染預(yù)防目標(biāo)48小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.3℃以下，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常；住院期間無尿路感染、肺部感染、自發(fā)性腹膜炎等感染征象（如尿頻尿急、咳嗽咳痰、腹痛）；侵入性操作相關(guān)感染發(fā)生率為0。（六）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間無嘔血、黑便等上消化道再出血表現(xiàn)，血壓、血紅蛋白穩(wěn)定；血氨持續(xù)維持在正常范圍，意識(shí)狀態(tài)無反復(fù)；電解質(zhì)紊亂得到糾正，無心律失常、肌無力等相關(guān)癥狀。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）并記錄，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及角膜反射變化；每4小時(shí)采集靜脈血監(jiān)測(cè)血氨、電解質(zhì)（血鉀、血鈉）及肝功能，動(dòng)態(tài)觀察血氨下降情況（入院12小時(shí)血氨112μmol/L，24小時(shí)95μmol/L，48小時(shí)78μmol/L）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征（每30分鐘1次，穩(wěn)定后改為每1小時(shí)1次），重點(diǎn)觀察呼吸頻率及節(jié)律，防止因肝性腦病導(dǎo)致呼吸抑制。降氨治療護(hù)理：①遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液60ml+生理鹽水40ml保留灌腸，溫度控制在38-40℃，灌腸時(shí)抬高臀部15-20°，插入肛管深度15-20cm，緩慢灌入后保留30分鐘以上，每天2次，促進(jìn)腸道內(nèi)氨排出（灌腸后觀察排便情況，保持每天2-3次軟便，避免腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂）；②靜脈輸注門冬氨酸鳥氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml，滴速控制在40滴/分（避免過快引起惡心、嘔吐），每天1次，輸注過程中觀察患者有無皮疹、心慌等不良反應(yīng)（本例患者無不良反應(yīng)）；③限制蛋白質(zhì)攝入，急性期（昏迷期）每日蛋白質(zhì)攝入量＜20g，以碳水化合物為主（如米湯、50%葡萄糖水），每日提供熱量1500-1800kcal，防止低血糖加重肝性腦病。安全護(hù)理：患者昏迷期間床頭抬高15-30°，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物（每2小時(shí)用生理鹽水擦拭口腔），防止嘔吐物誤吸；床旁設(shè)置護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶（松緊以能伸入1指為宜），防止墜床；避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物（如地西泮），防止加重意識(shí)障礙；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度刺激引發(fā)躁動(dòng)。（二）皮膚完整性保護(hù)干預(yù)基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%；每日用38-40℃溫水為患者擦拭皮膚（避免使用肥皂），重點(diǎn)清潔頸部、腋窩、腹股溝等褶皺部位；穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮恍藜艋颊咧讣祝ū苊庾つw），若皮膚瘙癢明顯，遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑（每日2次），無明顯緩解時(shí)給予異丙嗪注射液25mg肌內(nèi)注射（每晚1次）。壓瘡預(yù)防：使用防壓瘡氣墊床，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次（翻身時(shí)避免拖、拉、推，采用“三人翻身法”，保持軀體平穩(wěn)），翻身時(shí)觀察受壓部位皮膚（如骶尾部、肩胛部、足跟），并涂抹潤(rùn)膚露保護(hù)皮膚；骶尾部放置軟枕，足跟墊軟枕懸空，減少局部壓力；記錄翻身時(shí)間及皮膚狀況（本例患者住院期間骶尾部曾出現(xiàn)輕度發(fā)紅，經(jīng)增加翻身頻率至每1.5小時(shí)1次、局部涂抹賽膚潤(rùn)后24小時(shí)內(nèi)緩解）。（三）體液過多護(hù)理干預(yù)出入量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，每小時(shí)記錄尿量（留置導(dǎo)尿管期間），每日總結(jié)出入量平衡情況（目標(biāo)：出量略多于入量，每日負(fù)平衡500-800ml）；限制飲水量，每日飲水量=前1日尿量+500ml（本例患者入院首日尿量650ml，故飲水量控制在1150ml以內(nèi)），避免飲用含鈉飲料。體位與腹圍監(jiān)測(cè)：臥床時(shí)取半臥位（床頭抬高30-45°），減輕腹水對(duì)膈肌的壓迫，改善呼吸；每日晨起空腹、排便后測(cè)量腹圍（測(cè)量部位：臍周水平繞腹1周），并測(cè)量體重（穿同一衣物、用同一體重秤），記錄變化（入院時(shí)腹圍98cm、體重57kg，3天后腹圍95cm、體重56.5kg，7天后腹圍92cm、體重57kg）。利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑口服螺內(nèi)酯片40mg（每日2次）+呋塞米片20mg（每日1次），觀察利尿劑效果（如尿量增加、腹圍減少）及不良反應(yīng)（如低鉀血癥）；每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1.0g（每日3次），并指導(dǎo)患者意識(shí)清醒后食用含鉀豐富食物（如香蕉、橙子）；因患者白蛋白低，遵醫(yī)囑靜脈輸注20%人血白蛋白50ml（每周2次），輸注速度10滴/分（避免過快引起心衰），輸注后30分鐘使用利尿劑，提升利尿效果。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)飲食護(hù)理：①昏迷期：通過鼻飼給予米湯、50%葡萄糖水（每日500ml分4次鼻飼），保證熱量供給；②意識(shí)清醒后（入院48小時(shí)后，GCS評(píng)分12分）：逐步增加飲食，先給予流質(zhì)飲食（如藕粉、稀粥），再過渡到半流質(zhì)飲食（如軟面條、蒸蛋羹）；蛋白質(zhì)從每日20g開始，每周增加5-10g，直至每日0.8-1.0g/kg（本例患者體重57kg，最終蛋白質(zhì)攝入量控制在45-55g/日），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如牛奶、魚肉、豆制品），避免動(dòng)物蛋白（減少氨生成）；③貧血糾正：遵醫(yī)囑口服琥珀酸亞鐵片0.2g（每日3次），飯后服用（減少胃腸道刺激），同時(shí)口服維生素C片0.2g（每日3次），促進(jìn)鐵吸收；意識(shí)清醒后指導(dǎo)食用含鐵豐富食物（如瘦肉、菠菜）。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)（血紅蛋白）、血生化（白蛋白、前白蛋白），評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況（入院1周后血紅蛋白96g/L，白蛋白28.5g/L；2周后血紅蛋白105g/L，白蛋白31g/L）；觀察患者皮膚彈性、體重變化，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（五）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)體溫與感染征象監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫，體溫＞38.5℃時(shí)給予物理降溫（溫水擦?。?，并遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液10ml（必要時(shí)）；觀察有無感染表現(xiàn)（如咳嗽咳痰、尿頻尿急、腹痛），定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、腹水常規(guī)（入院3天后腹水常規(guī)示“白細(xì)胞50×10?/L，無細(xì)菌生長(zhǎng)”，排除自發(fā)性腹膜炎）。侵入性操作護(hù)理：①留置導(dǎo)尿管：每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，每周更換尿袋1次，引流袋低于膀胱水平（防止尿液反流），每日觀察尿液顏色、量、性質(zhì)（如有無渾濁、沉淀），入院7天后患者意識(shí)清醒、能自主排尿，拔除導(dǎo)尿管；②留置胃管：每日用生理鹽水沖洗胃管2次（防止堵塞），鼻飼前后用20ml生理鹽水沖管，每周更換胃管1次（更換時(shí)選擇另一側(cè)鼻腔），觀察鼻腔黏膜有無損傷（本例患者無鼻腔黏膜破損）。環(huán)境與衛(wèi)生護(hù)理：病室每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床旁桌、椅及地面（每日2次）；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰、灌腸時(shí)使用一次性器械；指導(dǎo)家屬探視時(shí)戴口罩，避免交叉感染。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)上消化道再出血預(yù)防：密切觀察有無嘔血、黑便、血壓下降、心率加快等再出血表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化；意識(shí)清醒后指導(dǎo)飲食（避免粗糙、堅(jiān)硬食物，如堅(jiān)果、油炸食品），進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽；避免腹壓增加（如劇烈咳嗽、用力排便），便秘時(shí)給予乳果糖口服液（15ml每日3次），保持大便通暢；遵醫(yī)囑口服奧美拉唑腸溶膠囊20mg（每日2次），抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜。肝性腦病加重預(yù)防：避免肝性腦病誘因（如高蛋白飲食、便秘、感染、電解質(zhì)紊亂），嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入，保持腸道通暢（每日2-3次軟便）；定期監(jiān)測(cè)血氨，血氨＞80μmol/L時(shí)及時(shí)調(diào)整降氨方案；避免使用肝毒性藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）。電解質(zhì)紊亂糾正：每日監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉，發(fā)現(xiàn)低鉀、低鈉時(shí)及時(shí)補(bǔ)充（如口服氯化鉀、氯化鈉）；意識(shí)清醒后指導(dǎo)飲食（含鉀、鈉豐富食物），避免過度限制鈉鹽（防止低鈉加重腹水）；使用利尿劑期間，根據(jù)尿量調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充劑量，防止糾正過度。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者在急診科及后續(xù)住院治療2周期間，經(jīng)上述護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均明顯改善：意識(shí)狀態(tài)從淺昏迷（GCS5分）恢復(fù)至清醒（GCS15分），血氨從136μmol/L降至65μmol/L；腹圍從98cm降至90cm，雙下肢水腫消退；血紅蛋白從89g/L升至105g/L，白蛋白從25.8g/L升至31g/L；體溫恢復(fù)正常（36.8-37.2℃），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例正常；無壓瘡、感染、上消化道再出血等并發(fā)癥發(fā)生，順利轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)病情監(jiān)測(cè)及時(shí)：通過每1小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血氨及電解質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)血氨變化及電解質(zhì)紊亂，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免肝性腦病加重。壓瘡預(yù)防到位：使用防壓瘡氣墊床、定時(shí)翻身、局部皮膚保護(hù)等措施，有效預(yù)防壓瘡發(fā)生，僅出現(xiàn)短暫骶尾部發(fā)紅，經(jīng)及時(shí)處理后緩解。營(yíng)養(yǎng)