內(nèi)科學(xué)總論冠心病診療臨床課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科工作十余年的臨床護(hù)士，我常說：“冠心病是心內(nèi)科的‘?？汀瑓s也是最不能掉以輕心的‘老對手’。”隨著我國老齡化加劇與生活方式改變，冠心病發(fā)病率逐年攀升——《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國冠心病患者已超1100萬，每5例死亡中就有2例與心血管病相關(guān)。這組數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個被胸痛、心悸、乏力困擾的家庭，是急診室里急促的心電圖警報聲，更是我們醫(yī)護(hù)人員必須繃緊的“生命弦”。在冠心病診療中，護(hù)理絕非“輔助角色”。從急診分診時的快速評估，到PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）術(shù)后的并發(fā)癥觀察；從患者因胸痛蜷縮時的安撫，到出院前“如何識別心梗前兆”的反復(fù)叮囑——護(hù)理貫穿診療全程，直接影響患者預(yù)后與生活質(zhì)量。今天，我想以去年冬天接診的一位典型病例為線索，和大家分享冠心病診療中的護(hù)理實(shí)踐，希望能讓“以患者為中心”的理念更具體、更有溫度。02病例介紹病例介紹記得那是個寒風(fēng)凜冽的清晨，120急救車呼嘯著沖進(jìn)急診大廳。推床旁，患者王師傅（58歲，男性）雙手緊壓胸骨后，額頭沁著冷汗，聲音發(fā)顫：“護(hù)士…我這兒…像壓了塊大石頭…”家屬緊隨其后，舉著外院的心電圖：“大夫說可能是心梗，讓趕緊轉(zhuǎn)院！”主訴：持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛4小時，含服硝酸甘油2片未緩解?，F(xiàn)病史：患者昨日晚餐后無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，初始程度較輕，未重視；凌晨2點(diǎn)疼痛加劇，伴惡心、左肩放射痛，自行服用硝酸甘油（既往因“心絞痛”備藥）無效，遂撥打120。既往史：高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）；2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍，未監(jiān)測血糖）；吸煙30年（20支/日），少量飲酒。病例介紹查體：T36.8℃，P102次/分（律不齊），R22次/分，BP155/95mmHg；神清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率102次/分，律不齊，可聞及期前收縮；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：外院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV（下壁心梗）；急診心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）；血?dú)夥治觯ㄎ次酰貉醴謮?2mmHg（正常95-100mmHg）。結(jié)合癥狀、心電圖及心肌酶，患者確診為“ST段抬高型心肌梗死（下壁）”，立即啟動急診PCI流程。從入院到球囊擴(kuò)張（D2B時間）僅用了58分鐘——這是團(tuán)隊(duì)反復(fù)演練的成果，但更讓我揪心的是：如果患者能早1小時就診，心肌壞死范圍可能更小。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的急性心梗患者，護(hù)理評估必須“快而全”。我常和新護(hù)士說：“評估不是機(jī)械記錄數(shù)據(jù)，是用‘護(hù)理的眼睛’看透病情動態(tài)?！鄙眢w評估生命體征：心率偏快（102次/分）且不齊，提示可能存在心律失常；血壓偏高（155/95mmHg），需警惕高血壓加重心肌耗氧；呼吸稍促（22次/分），結(jié)合氧分壓82mmHg，存在輕度低氧血癥。A癥狀與體征：持續(xù)性胸痛（4小時未緩解）是核心癥狀，伴放射痛、惡心，符合心梗典型表現(xiàn)；患者因疼痛不敢活動，被動臥位，需評估活動耐力。B用藥與治療反應(yīng)：外院已用硝酸甘油無效，提示冠脈缺血嚴(yán)重，需關(guān)注后續(xù)抗栓、調(diào)脂藥物（如阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀）的療效及出血風(fēng)險。C心理社會評估王師傅是家里的“頂梁柱”，經(jīng)營一家小超市，平時忙得連體檢都顧不上。談及病情，他反復(fù)說：“我這病是不是治不好了？超市還等著我回去呢…”妻子在旁抹淚：“他總說自己壯得像頭牛，勸他戒煙也不聽…”明顯的焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮）、疾病認(rèn)知不足（認(rèn)為“心絞痛忍忍就好”）、家庭支持尚可但缺乏健康管理意識——這些都是影響康復(fù)的關(guān)鍵因素。輔助檢查動態(tài)分析入院后復(fù)查心電圖：ST段抬高未回落；cTnI3.2ng/mL（2小時翻倍，符合心梗演變）；BNP（腦鈉肽）180pg/mL（正常＜100pg/mL），提示早期心功能不全；空腹血糖8.9mmol/L（控制不佳）。這些數(shù)據(jù)像“病情晴雨表”，提示我們：患者處于心肌損傷急性期，需重點(diǎn)監(jiān)測心律失常、心衰等并發(fā)癥。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，王師傅的主要護(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與心肌缺血缺氧致心肌細(xì)胞壞死有關(guān)依據(jù)：主訴持續(xù)性胸骨后壓榨痛，NRS疼痛評分7分（0-10分）；心電圖ST段抬高，心肌酶升高。活動無耐力：與心肌收縮力下降、氧供需失衡有關(guān)依據(jù)：因疼痛不敢活動，輕微翻身即感氣促；心率快、氧分壓偏低。潛在并發(fā)癥：心律失常/心力衰竭/心源性休克依據(jù)：下壁心梗易累及房室結(jié)（支配心率的“司令部”），入院時已出現(xiàn)期前收縮；BNP升高提示心功能受損；心肌壞死范圍可能擴(kuò)大。焦慮：與突發(fā)重病、擔(dān)心預(yù)后及家庭責(zé)任有關(guān)護(hù)理診斷知識缺乏（特定疾?。喝狈谛牟∫?guī)范治療及二級預(yù)防知識依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血壓、血糖；吸煙未戒；對心梗前兆（如靜息痛、持續(xù)時間＞15分鐘）認(rèn)知不足。依據(jù)：反復(fù)詢問“能不能治好”“多久能干活”；SAS評分52分，睡眠差（夜間僅睡2小時）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可衡量、可操作”，措施則要“個體化、有溫度”。針對王師傅，我們制定了“3天-7天-30天”分層目標(biāo)，并細(xì)化護(hù)理行動。急性疼痛管理（目標(biāo)：2小時內(nèi)疼痛評分≤3分）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡2mg靜脈注射（注意呼吸抑制，監(jiān)測R≥12次/分）；同時靜脈泵入硝酸甘油（從5μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整，維持SBP≥90mmHg）。非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（噪音＜40分貝），協(xié)助取半臥位（減少回心血量，降低心臟負(fù)荷）；指導(dǎo)緩慢深呼吸（用鼻深吸4秒，縮唇呼氣6秒），分散疼痛注意力。進(jìn)展：用藥30分鐘后，王師傅說“疼得輕了，沒那么壓得慌”，40分鐘時NRS評分4分，2小時后穩(wěn)定在2分。2.活動耐力提升（目標(biāo)：7日內(nèi)可床邊坐起30分鐘，無氣促）分級活動指導(dǎo)：急性期（0-3天）絕對臥床，協(xié)助進(jìn)食、洗漱（減少心肌耗氧）；3-5天逐步過渡到床上坐起（每次10分鐘，每日3次）；5-7天床邊坐椅（每次15分鐘，每日2次）。急性疼痛管理（目標(biāo)：2小時內(nèi)疼痛評分≤3分）氧療支持：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），維持SPO?≥95%；活動前評估心率（＜基礎(chǔ)值20次/分）、呼吸（＜24次/分）、無胸痛方可進(jìn)行。關(guān)鍵點(diǎn)：王師傅起初抗拒“躺著不動”，我握著他的手解釋：“您的心臟現(xiàn)在像受了傷的發(fā)動機(jī)，少動點(diǎn)，它才能慢慢修。等養(yǎng)好了，咱們再慢慢練?！彼c(diǎn)頭說：“聽護(hù)士的，我不鬧?！辈l(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生）心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)看Ⅱ?qū)?lián)），每小時記錄心率、心律；下壁心梗易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯（如出現(xiàn)P-R間期延長、心率＜50次/分），提前備好阿托品、臨時起搏器。心力衰竭觀察：每日測體重（晨起空腹、同一體重計），記錄24小時出入量（入量≤1500mL/日）；聽診肺底濕啰音（心衰早期信號），若出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，立即報告醫(yī)生。心源性休克預(yù)警：監(jiān)測血壓（每30分鐘1次），若SBP＜90mmHg、尿量＜0.5mL/kg/h、皮膚濕冷，提示休克，需快速補(bǔ)液并準(zhǔn)備血管活性藥物。并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生）4.焦慮緩解（目標(biāo)：3日內(nèi)SAS評分≤45分）情感支持：每日至少15分鐘“一對一”溝通，傾聽他對超市、家庭的擔(dān)憂（“我老伴兒不會記賬，貨都快壓庫里了”），回應(yīng)：“您現(xiàn)在最要緊的是把心臟養(yǎng)好，等能出院了，咱們一起想辦法聯(lián)系親戚幫忙，您看行不？”信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的心臟血管堵了，支架就像給水管通了個下水道，術(shù)后按時吃藥、改習(xí)慣，能和以前差不多”），展示成功病例（征得同意的患者康復(fù)照片）。5.知識強(qiáng)化（目標(biāo)：出院前掌握“五個一”——一片藥、一頓飯、一次運(yùn)動、一個信號并發(fā)癥預(yù)防（目標(biāo)：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生）、一張隨訪表）用藥指導(dǎo)：用表格列出藥物（阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛爾）的作用、劑量、副作用（如牙齦出血、肌肉酸痛需就診），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“抗血小板藥不能擅自?！薄Ｉ罘绞礁深A(yù)：示范“低鹽低脂餐”（每日鹽＜5g，油＜25g），建議用橄欖油替代動物油；戒煙（送“戒煙日歷”，標(biāo)注每日戒煙小獎勵，如給孫子視頻）；運(yùn)動（術(shù)后6周開始，每周5次，每次30分鐘步行，心率不超過170-年齡）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理冠心病患者，尤其是急性心梗后，并發(fā)癥就像“隱藏的雷區(qū)”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能化險為夷。結(jié)合王師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：心律失?！畛Ｒ姷摹半[形殺手”下壁心梗易累及右冠狀動脈，而右冠脈供血給房室結(jié)（心臟的“傳令兵”），因此房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是常見并發(fā)癥。王師傅術(shù)后第2天，心電監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)“長間歇”（R-R間期2.5秒），心率42次/分，伴頭暈、黑矇。我們立即通知醫(yī)生，予阿托品0.5mg靜脈注射，同時準(zhǔn)備臨時起搏器。好在10分鐘后心率回升至60次/分，虛驚一場。護(hù)理要點(diǎn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（不能因“病情穩(wěn)定”調(diào)小報警音量?。挥^察患者主訴（頭暈、乏力可能是心率過慢的信號）；備齊急救藥物（阿托品、異丙腎上腺素）及設(shè)備（除顫儀、臨時起搏器）。心力衰竭——悄悄加重的“心負(fù)擔(dān)”心梗后心肌壞死，心臟泵血能力下降，易出現(xiàn)左心衰竭（肺淤血）。王師傅術(shù)后第4天，我發(fā)現(xiàn)他夜間睡眠時需墊高2個枕頭（之前1個），晨間查房時肺部聽診有細(xì)濕啰音，尿量較前減少（前日1200mL，昨日900mL），體重增加1.2kg（3天內(nèi)）。立即報告醫(yī)生，調(diào)整利尿劑（呋塞米20mg靜脈注射），限制入量（每日＜1200mL），3天后癥狀緩解。護(hù)理要點(diǎn)：每日固定時間測體重（晨起、空腹、排尿后）；記錄24小時尿量（尿少可能是心衰或腎灌注不足）；觀察呼吸頻率（＞24次/分需警惕）、體位（是否被迫端坐）。心源性休克——最兇險的“致命關(guān)”若心肌壞死面積＞40%，心臟無法維持血壓，會發(fā)生心源性休克（死亡率＞50%）。王師傅雖未發(fā)展至此，但我們始終警惕：監(jiān)測血壓（每小時1次）、皮膚溫度（濕冷提示外周灌注差）、意識（淡漠或煩躁）。記得有位老護(hù)士說：“休克的患者，手摸上去像冰塊，眼神是直的。”這種“直覺”來自無數(shù)次觀察，必須傳給年輕護(hù)士。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是健康管理的起點(diǎn)。”這句話我在患者床頭說了成百上千次。對王師傅，我們的健康教育分“三步”：住院期（1-3天）——建立“急救意識”重點(diǎn)教“兩個120”：胸痛發(fā)作立即撥打120（不要等、不要扛）；黃金救治120分鐘（從發(fā)病到開通血管的時間）。王師傅開玩笑：“我這次算‘踩線’了，下次可不敢！”我認(rèn)真告訴他：“沒有‘下次’，咱們得把‘不發(fā)病’作為目標(biāo)?！?.出院前（5-7天）——掌握“日常管理”用藥：發(fā)“藥物盒”（分早、中、晚格），標(biāo)注“漏服處理”（如替格瑞洛漏服＜12小時補(bǔ)服，＞12小時跳過）。飲食：給“買菜清單”（推薦深海魚、綠葉菜，禁忌腌肉、油炸食品），教看食品標(biāo)簽（鈉含量＞300mg/100g慎選）。運(yùn)動：制定“運(yùn)動日記”（日期、時長、心率、感受），強(qiáng)調(diào)“微汗不喘”是合適強(qiáng)度。住院期（1-3天）——建立“急救意識”3.長期隨訪（3個月-1年）——形成“健康習(xí)慣”通過電話、微信隨訪（每月1次），重點(diǎn)追蹤：癥狀：有無新發(fā)胸痛、夜間憋醒；指標(biāo)：血壓（＜140/90mmHg）、空腹血糖（＜7.0mmol/L）、LDL-C（＜1.8mmol/L）；習(xí)慣：吸煙是否完全戒斷（呼出氣一氧化碳檢測）、運(yùn)動是否堅持。王師傅出院2個月時，在微信里發(fā)了張照片——他和老伴兒在小區(qū)散步，背景是綠樹成蔭。配文：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天走40分鐘，心率最高108，沒超過170-58=112，達(dá)標(biāo)不？”我回復(fù)：“達(dá)標(biāo)！繼續(xù)保持，記得下周來復(fù)查血脂?！边@樣的互動，是護(hù)理工作最溫暖的回報。08總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例中，我深刻體會到：冠心病護(hù)理是“技術(shù)+溫度”的藝術(shù)——我們既要精準(zhǔn)掌握心電圖判讀、并發(fā)癥觀察等硬技能，也要用共情、傾聽、陪伴傳遞軟力量。回顧整個診療過程，有三點(diǎn)讓我尤為感慨：時間就是心?。和鯉煾等裟茉?小時就診，心肌挽救更多；這提醒我們要加