內(nèi)科學(xué)總論胃癌診斷要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在消化內(nèi)科工作近十年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“胃癌不是突然降臨的風(fēng)暴，而是一場(chǎng)蓄謀已久的‘小雨’——它早就在患者的身體里埋下了痕跡，就看我們能不能在‘雨’變大前找到傘?！边@句話貫穿了我對(duì)胃癌護(hù)理工作的理解。胃癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)國(guó)家癌癥中心2022年數(shù)據(jù)，其發(fā)病率居惡性腫瘤第二位，死亡率第三位。門診中，我常遇到這樣的場(chǎng)景：患者捂著上腹部說“最近總反酸，吃胃藥不管用”；家屬攥著胃鏡報(bào)告小聲問：“大夫，這‘低分化腺癌’是不是很嚴(yán)重？”這些真實(shí)的對(duì)話提醒我：胃癌的早期識(shí)別、規(guī)范診斷及全程護(hù)理，不僅關(guān)系著患者的生存質(zhì)量，更承載著一個(gè)個(gè)家庭的希望。今天，我想結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角梳理胃癌診斷的關(guān)鍵要點(diǎn)，希望能為同仁們提供一些臨床思路——畢竟，在胃癌的診療鏈條中，護(hù)理既是觀察者，也是參與者，更是連接患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的“橋梁”。02病例介紹病例介紹去年11月，門診來了一位58歲的張師傅。他是社區(qū)的水電工，平時(shí)身體硬朗，連感冒都少見，卻在兩個(gè)月前開始“鬧胃病”?！皠傞_始是吃完飯后上腹脹，我以為是吃多了，自己買了嗎丁啉，吃了兩周沒效果。后來變成隱隱作痛，半夜能疼醒，吃奧美拉唑也不管用?！睆垘煾底谠\床邊，眉頭擰成一團(tuán)，“最嚇人的是上周解了兩次黑便，像柏油似的，我閨女非拉我來醫(yī)院?！苯釉\醫(yī)生詳細(xì)詢問了病史：張師傅有20年吸煙史，每天1包；愛吃腌制泡菜，幾乎頓頓不離；家族中無胃癌病史。查體時(shí)，上腹部輕壓痛，未觸及明顯包塊，鎖骨上淋巴結(jié)未腫大。初步化驗(yàn)顯示：血紅蛋白102g/L（正常130-175g/L），提示輕度貧血；便潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽性。醫(yī)生立即開具了胃鏡檢查。病例介紹胃鏡下，胃竇小彎側(cè)可見一3cm×4cm的潰瘍，邊緣不規(guī)則，基底凹凸不平，覆污穢苔，周圍黏膜隆起呈結(jié)節(jié)狀?；顧z病理回報(bào)：（胃竇）腺癌，中分化。腹部增強(qiáng)CT提示：胃竇部胃壁增厚，漿膜面毛糙，周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝、肺未見轉(zhuǎn)移灶（cT3N0M0，ⅡB期）。這例患者的就診過程，幾乎涵蓋了胃癌診斷的典型線索：長(zhǎng)期不良飲食習(xí)慣、非特異性上消化道癥狀進(jìn)展、貧血與便潛血陽性、胃鏡+病理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。后續(xù)治療中，張師傅接受了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃），術(shù)后病理提示腫瘤侵犯固有肌層（pT2），淋巴結(jié)0/28轉(zhuǎn)移（pN0），分期pT2N0M0（ⅠB期），目前正在規(guī)律隨訪中。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的胃癌患者，護(hù)理評(píng)估需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開，既要捕捉疾病本身的信號(hào)，也要關(guān)注患者的整體狀態(tài)——這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基礎(chǔ)。生理評(píng)估：癥狀與體征的“蛛絲馬跡”生理評(píng)估的核心是“癥狀的動(dòng)態(tài)變化”。張師傅入院時(shí)主訴“上腹痛2月，黑便1周”，我們首先需要明確：疼痛的性質(zhì)（隱痛→夜間痛）、持續(xù)時(shí)間（餐后加重→無規(guī)律）、緩解方式（藥物無效）；黑便的次數(shù)、量（2次，量約50g/次）；是否伴隨其他癥狀（食欲下降、體重2月內(nèi)減輕5kg）。這些細(xì)節(jié)能幫助我們判斷病情進(jìn)展：體重下降＞5%提示腫瘤消耗，黑便結(jié)合貧血提示上消化道出血可能。體征方面，除了常規(guī)生命體征（體溫36.5℃，血壓120/75mmHg，心率82次/分），重點(diǎn)觸診腹部（上腹部壓痛，無反跳痛）、淺表淋巴結(jié)（鎖骨上、腋窩未觸及腫大）。張師傅的BMI為21.3（正常18.5-23.9），雖未達(dá)消瘦標(biāo)準(zhǔn)，但短期內(nèi)體重下降需警惕腫瘤負(fù)荷。生理評(píng)估：癥狀與體征的“蛛絲馬跡”輔助檢查是生理評(píng)估的“客觀證據(jù)”。張師傅的胃鏡+病理明確了診斷，CT分期提示可手術(shù)切除，血常規(guī)（Hb↓）、肝腎功能（正常）、腫瘤標(biāo)志物（CEA8.2ng/ml，CA19-935U/ml，略升高）為后續(xù)治療提供了基線數(shù)據(jù)。心理評(píng)估：恐懼背后的“未說出口”胃癌診斷對(duì)患者而言，往往是“晴天霹靂”。張師傅入院時(shí)反復(fù)問：“護(hù)士，我這病能治好嗎？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？”夜間查房時(shí)，我看到他對(duì)著窗外的路燈發(fā)呆，老伴在旁邊抹眼淚——這是典型的“診斷休克期”表現(xiàn)：焦慮、恐懼、否認(rèn)，甚至回避交流。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，張師傅的顧慮集中在三點(diǎn)：一是擔(dān)心手術(shù)失敗（“我要是下不了手術(shù)臺(tái)，閨女還沒成家”）；二是害怕術(shù)后生活質(zhì)量下降（“聽說切了胃吃不下飯”）；三是經(jīng)濟(jì)壓力（“手術(shù)得花多少錢？醫(yī)保能報(bào)多少？”）。這些心理訴求需要被看見、被回應(yīng)，否則會(huì)影響治療依從性。社會(huì)評(píng)估：支持系統(tǒng)的“隱形力量”張師傅的社會(huì)支持系統(tǒng)較為完善：女兒是小學(xué)老師，請(qǐng)假全程陪同；社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)帶著同事來探望，幫忙聯(lián)系醫(yī)保報(bào)銷；老伴性格開朗，總說“咱聽醫(yī)生的，一步步來”。但也存在潛在問題：張師傅是家里的經(jīng)濟(jì)支柱，長(zhǎng)期停工可能影響家庭收入；他本人文化程度不高，對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語理解有限（如“D2清掃”“TNM分期”），需要更通俗的解釋。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出張師傅的主要護(hù)理診斷，這些診斷既符合胃癌患者的共性，也體現(xiàn)了個(gè)體特點(diǎn)：疼痛：與腫瘤侵犯胃壁、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腫瘤消耗、食欲下降、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：體重2月下降5kg（占原體重7.1%）；血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示近期營(yíng)養(yǎng)攝入不足。依據(jù)：主訴“上腹部隱痛，夜間加重”，VAS疼痛評(píng)分4分（0-10分）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)切口疼痛評(píng)分6分。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容焦慮：與疾病診斷、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)依據(jù)：入睡困難（夜間覺醒≥2次），反復(fù)詢問治療細(xì)節(jié)，家屬訴患者“最近總嘆氣”。知識(shí)缺乏（特定疾病）：與未接受系統(tǒng)健康教育有關(guān)依據(jù)：對(duì)胃癌分期、手術(shù)方式、術(shù)后飲食調(diào)整了解不足，提問集中在“能不能不手術(shù)？”“切了胃還能吃飯嗎？”（五）潛在并發(fā)癥：出血、吻合口瘺、傾倒綜合征（與手術(shù)創(chuàng)傷、消化道重建有關(guān)）在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：胃癌根治術(shù)涉及胃部分切除、消化道吻合，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)為并發(fā)癥高發(fā)期。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“有依據(jù)、可操作”。針對(duì)張師傅的護(hù)理診斷，我們制定了以下方案：疼痛管理：從“被動(dòng)止痛”到“主動(dòng)干預(yù)”目標(biāo)：入院3天內(nèi)VAS評(píng)分≤3分；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)切口疼痛評(píng)分≤4分。措施：評(píng)估先行：每4小時(shí)評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，動(dòng)態(tài)記錄VAS評(píng)分（張師傅入院時(shí)為4分，夜間因疼痛覺醒時(shí)達(dá)5分）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予口服奧美拉唑（抑制胃酸，減少潰瘍刺激），術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量+自控追加），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（如惡心、尿潴留）。非藥物輔助：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒，重復(fù)10次）、音樂療法（播放張師傅喜歡的民歌），分散注意力；協(xié)助取半臥位（減少腹部張力，緩解切口痛）。營(yíng)養(yǎng)支持：從“吃飽”到“吃對(duì)”目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)血清前白蛋白升至220mg/L，體重?zé)o繼續(xù)下降。措施：術(shù)前預(yù)營(yíng)養(yǎng)：張師傅術(shù)前食欲差，我們建議少量多餐（每日6餐），選擇高蛋白、易消化食物（如魚肉粥、雞蛋羹），補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)劑（瑞能，500kcal/日）。術(shù)后階梯飲食：術(shù)后24小時(shí)腸功能恢復(fù)（肛門排氣）后，予溫水50ml/次，2小時(shí)1次；術(shù)后第2天過渡到清流質(zhì)（米湯、菜湯），每次100ml；術(shù)后第5天半流質(zhì)（爛面條、豆腐腦），逐漸增加至每日6餐，每餐200ml；術(shù)后2周軟食（米飯、蒸蛋），避免生、冷、硬及高糖食物（預(yù)防傾倒綜合征）。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每日記錄進(jìn)食量（張師傅術(shù)后第3天進(jìn)食量約600ml，第7天達(dá)1200ml），每周測(cè)體重（術(shù)后1周體重穩(wěn)定在62kg），復(fù)查前白蛋白（術(shù)后7天215mg/L，達(dá)標(biāo)）。心理干預(yù)：從“恐懼”到“希望”目標(biāo)：入院5天內(nèi)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分從58分（中度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘與張師傅閑聊（“昨天閨女帶的蘋果甜不甜？”“您以前修水管遇到最難的活是啥？”），讓他感受到被關(guān)注。信息透明：用“畫圖+比喻”解釋手術(shù)（“胃就像一個(gè)口袋，我們把長(zhǎng)腫瘤的部分剪掉，剩下的部分和小腸縫起來，就像補(bǔ)衣服一樣，以后吃飯還是通過這個(gè)‘新口袋’”），用同病區(qū)術(shù)后康復(fù)患者的案例增強(qiáng)信心（“3床的老李和您情況差不多，現(xiàn)在能吃一碗餃子了”）。家庭參與：組織家屬座談會(huì)，指導(dǎo)老伴學(xué)習(xí)“正向鼓勵(lì)”（不說“你別想太多”，改說“今天您喝了半碗粥，比昨天進(jìn)步了”），女兒負(fù)責(zé)整理醫(yī)生講解的重點(diǎn)（用便簽貼在床頭）。健康宣教：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)管理”目標(biāo)：出院前能復(fù)述“術(shù)后飲食原則”“復(fù)查時(shí)間”“報(bào)警癥狀”。措施：分層教育：入院時(shí)發(fā)“胃癌知識(shí)手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)講解“為什么要手術(shù)”；術(shù)前1天用模型演示手術(shù)過程（胃部分切除+胃腸吻合）；術(shù)后3天講解“如何觀察黑便、發(fā)熱”；出院前強(qiáng)調(diào)“每3個(gè)月復(fù)查CEA、胃鏡，每年做腹部CT”?；?dòng)提問：每次宣教后提問（“張師傅，您說術(shù)后2周能吃烙餅嗎？”“如果解黑便該怎么辦？”），糾正錯(cuò)誤認(rèn)知（他曾以為“術(shù)后不能吃水果”，我們解釋“常溫軟質(zhì)水果如香蕉可以少量吃”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胃癌術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“重點(diǎn)防線”，早發(fā)現(xiàn)、早處理能顯著降低風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：出血：術(shù)后72小時(shí)的“警惕期”觀察要點(diǎn)：生命體征：心率＞100次/分，血壓＜90/60mmHg（提示低血容量）；引流液：腹腔引流管引出鮮紅色液體＞100ml/小時(shí)，或24小時(shí)總量＞500ml；嘔血/黑便：胃管引出咖啡樣液體或鮮血，解黑便次數(shù)增多（＞3次/日）。護(hù)理措施：張師傅術(shù)后第1天腹腔引流量約200ml（淡紅色），第2天減少至50ml（淡黃色），未出現(xiàn)異常。我們?nèi)悦咳諜z查引流管通暢性（避免打折、受壓），監(jiān)測(cè)血紅蛋白（術(shù)后第1天Hb95g/L，第3天102g/L，穩(wěn)定）。吻合口瘺：術(shù)后5-7天的“關(guān)鍵期”觀察要點(diǎn)：體溫：持續(xù)＞38.5℃（提示感染）；腹痛：突然加重的上腹部疼痛，伴肌緊張、反跳痛；引流液：腹腔引流液渾濁、有食物殘?jiān)虻矸勖干撸ǎ?000U/L）。護(hù)理措施：張師傅術(shù)后嚴(yán)格禁食至腸功能恢復(fù)，我們指導(dǎo)他避免劇烈咳嗽（用手按壓切口），以防腹壓驟增。術(shù)后第6天，他自述“切口周圍有點(diǎn)脹”，查體無壓痛、反跳痛，體溫37.8℃（可能與吸收熱有關(guān)），復(fù)查CT未見腹腔積液，繼續(xù)觀察后緩解。傾倒綜合征：進(jìn)食后的“特殊反應(yīng)”觀察要點(diǎn)：早期傾倒（進(jìn)食后30分鐘內(nèi)）：心悸、出汗、乏力、腹脹、腹瀉（與高滲食物快速進(jìn)入小腸，大量體液滲入腸腔有關(guān)）；晚期傾倒（進(jìn)食后2-3小時(shí)）：頭暈、冷汗、饑餓感（與食物快速吸收導(dǎo)致胰島素分泌過多，引發(fā)低血糖有關(guān)）。護(hù)理措施：張師傅術(shù)后首次進(jìn)流質(zhì)時(shí)，我們提醒他“少量慢飲，餐后平臥20分鐘”。他曾在術(shù)后第4天喝了甜米湯后出現(xiàn)心悸，立即平臥15分鐘緩解，后續(xù)調(diào)整飲食（減少糖分，增加蛋白質(zhì)）后未再發(fā)作。07健康教育健康教育出院不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是長(zhǎng)期管理的起點(diǎn)。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕?個(gè)月-1年-終身”的健康教育計(jì)劃：近期（術(shù)后3個(gè)月）：“適應(yīng)新胃”飲食：繼續(xù)少量多餐（每日5-6餐），避免過甜、過咸、過燙食物；細(xì)嚼慢咽（每口咀嚼20次）；餐后2小時(shí)內(nèi)不平臥（防反流）。1活動(dòng)：每日散步30分鐘（以不感疲勞為度），避免提重物（＞5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步）3個(gè)月。2用藥：遵醫(yī)囑服用胃黏膜保護(hù)劑（替普瑞酮）、促胃腸動(dòng)力藥（莫沙必利），不可自行停藥。3中期（術(shù)后1年）：“監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)”復(fù)查計(jì)劃：每3個(gè)月查血常規(guī)、肝腎功能、CEA、CA19-9；每6個(gè)月做胃鏡（觀察吻合口情況）；每年做腹部增強(qiáng)CT（評(píng)估腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移）。報(bào)警癥狀：出現(xiàn)上腹痛加重、嘔血/黑便、體重下降＞5%、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，立即就診。遠(yuǎn)期（終身）：“健康生活”習(xí)慣調(diào)整：戒煙（張師傅已承諾“出院就戒”），限酒（男性每日酒精＜25g）；減少腌制、燒烤食物（用新鮮蔬菜、魚類替代）。心理支持：加入“胃癌康復(fù)小組”（線上社群），分享經(jīng)驗(yàn)，緩解焦慮；家屬繼續(xù)關(guān)注情緒變化（“有心事別憋著，和閨女老伴聊聊”）。08總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的診療護(hù)理過程，我最深的體會(huì)是：胃癌的診斷與護(hù)理，從來不是“某一個(gè)科室、某一個(gè)步驟”的事，而是多學(xué)科協(xié)