團隊協(xié)作與慢病服務優(yōu)化演講人01團隊協(xié)作與慢病服務優(yōu)化02引言：慢病管理的時代挑戰(zhàn)與協(xié)作必然性03慢病服務的現(xiàn)狀與痛點：為何需要“協(xié)作破局”？04團隊協(xié)作的核心內(nèi)涵：從“個體技能”到“集體智慧”的升華05團隊協(xié)作的保障機制：從“理念共識”到“長效運行”06團隊協(xié)作面臨的挑戰(zhàn)與未來展望07結論：以團隊協(xié)作之力，托舉慢病服務新未來目錄01團隊協(xié)作與慢病服務優(yōu)化02引言：慢病管理的時代挑戰(zhàn)與協(xié)作必然性引言：慢病管理的時代挑戰(zhàn)與協(xié)作必然性作為一名深耕基層醫(yī)療十余年的臨床工作者，我親歷了中國慢性?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）管理浪潮的迭起。從2010年《中國慢性病防治工作規(guī)劃》的出臺，到2022年《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》對“到2030年實現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理”的明確要求，慢病管理已從單純的“疾病治療”升維為“健康促進”的系統(tǒng)工程。然而，現(xiàn)實中的困境卻始終如影隨形：在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，我曾接診過一位患有高血壓、糖尿病、冠心病的老黨員張大爺，他每周需要往返心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、眼科三個科室開藥，卻從未有人系統(tǒng)梳理過他的用藥沖突；在慢病隨訪中，不少患者坦言“醫(yī)生說的話記不住，護士教的不會做，營養(yǎng)師給的食譜太復雜”；更令人痛心的是，我國高血壓控制率僅16.8%，糖尿病控制率達標的不足50%，這些數(shù)字背后，是碎片化服務、單學科作戰(zhàn)、患者參與度低的系統(tǒng)性短板。引言：慢病管理的時代挑戰(zhàn)與協(xié)作必然性慢病的本質是“生活方式病”，其管理需要連續(xù)性、整合性、個性化的服務支撐。傳統(tǒng)“醫(yī)生-患者”的單向模式，早已無法應對高血壓、糖尿病、慢阻肺等疾病需長期監(jiān)測、多重干預、多部門協(xié)同的復雜需求。正如世界衛(wèi)生組織（WHO）在《慢性病全球報告》中指出的：“有效的慢病管理不是一個人的戰(zhàn)斗，而是一個團隊的協(xié)作?！眻F隊協(xié)作，正是破解慢病服務“碎片化”“低效化”的核心密碼——它通過整合醫(yī)療、護理、藥學、康復、心理、社會等多學科專業(yè)能力，構建“以患者為中心”的服務網(wǎng)絡，最終實現(xiàn)“疾病控制-功能維護-生活質量提升”的閉環(huán)優(yōu)化。本文將從慢病服務的現(xiàn)狀痛點出發(fā)，系統(tǒng)闡述團隊協(xié)作的核心內(nèi)涵、實踐路徑與保障機制，為行業(yè)同仁提供一套可落地的協(xié)作框架與思考維度。03慢病服務的現(xiàn)狀與痛點：為何需要“協(xié)作破局”？慢病管理的嚴峻形勢：從“疾病負擔”到“健康挑戰(zhàn)”流行病學現(xiàn)狀：基數(shù)龐大，并發(fā)癥高發(fā)據(jù)國家心血管病中心《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國高血壓患病人數(shù)達2.45億，糖尿病1.29億，慢阻肺患者近1億，40歲以上人群慢阻肺患病率達13.7%。更嚴峻的是，慢病導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，每年因慢病過早死亡的人數(shù)超過300萬，直接醫(yī)療費用占衛(wèi)生總費用的比重超過60%。這些數(shù)據(jù)揭示了一個殘酷現(xiàn)實：慢病已成為威脅國民健康的“頭號殺手”，其管理成效直接關系到“健康中國”戰(zhàn)略的落地質量。慢病管理的嚴峻形勢：從“疾病負擔”到“健康挑戰(zhàn)”疾病特點：長期性、復雜性、需多方干預慢病的“慢性”特征決定了管理不能依賴“一次性治療”，而是需要“全周期跟蹤”。以糖尿病為例，患者不僅需要控制血糖，還需監(jiān)測血壓、血脂，篩查視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等并發(fā)癥，同時兼顧飲食、運動、心理等多維度干預。這種“多靶點、長鏈條”的管理需求，絕非單一學科能夠獨立完成——醫(yī)生需要明確治療方案，護士需要執(zhí)行日常監(jiān)測，藥師需要規(guī)避藥物相互作用，營養(yǎng)師需要設計個性化食譜，康復師需要指導功能鍛煉，心理師需要調(diào)節(jié)疾病焦慮。任何一個環(huán)節(jié)的缺失，都可能導致“管理鏈條斷裂”。傳統(tǒng)服務模式的局限性：“單兵作戰(zhàn)”的低效困境服務碎片化：學科壁壘與信息孤島當前，多數(shù)醫(yī)療機構仍以“科室分割”為運行邏輯，慢病患者在不同學科間“轉圈式就診”：內(nèi)分泌科開降糖藥，心內(nèi)科調(diào)降壓藥，眼科查眼底，卻無人整合這些信息，導致治療方案“各自為戰(zhàn)”。我曾遇到一位患者，同時服用心內(nèi)科的“β受體阻滯劑”和內(nèi)分泌科的“β受體激動劑類降糖藥”，兩者存在藥理拮抗，卻因科室信息不互通，直到患者出現(xiàn)心動過速才被發(fā)現(xiàn)。這種“鐵路警察各管一段”的模式，不僅降低服務效率，更埋下安全隱患。傳統(tǒng)服務模式的局限性：“單兵作戰(zhàn)”的低效困境患者參與度低：“被動接受”與“主動管理”的錯位傳統(tǒng)慢病服務中，患者常處于“被動執(zhí)行者”角色——醫(yī)生開藥、護士打針、患者遵囑，卻缺乏對自身疾病的認知與自我管理能力。調(diào)查顯示，我國高血壓患者中，僅32%能正確測量血壓，28%了解低鹽飲食標準，這種“知信行”的脫節(jié)，導致治療方案難以落地。究其根源，在于服務過程中“患者教育”的缺失：醫(yī)生門診時間有限（平均8分鐘/人），難以系統(tǒng)講解疾病知識；護士側重操作指導，缺乏長期行為干預；營養(yǎng)師、心理師等專業(yè)力量未下沉基層，患者無法獲得持續(xù)支持。傳統(tǒng)服務模式的局限性：“單兵作戰(zhàn)”的低效困境資源分配不均：基層能力薄弱與三甲醫(yī)院擁擠優(yōu)質醫(yī)療資源集中在大城市、大醫(yī)院，導致慢病管理呈現(xiàn)“倒三角”結構：三甲人滿為患，基層門可羅雀。以社區(qū)為例，我國基層醫(yī)療機構全科醫(yī)生僅占全科醫(yī)生總數(shù)的32%，且普遍缺乏慢病管理專業(yè)培訓；而三甲醫(yī)院專家則陷入“看常見病、開常見藥”的重復勞動，無法聚焦疑難重癥。這種“資源錯配”不僅加劇了“看病難”，更導致慢病預防、康復等環(huán)節(jié)“無人管”。04團隊協(xié)作的核心內(nèi)涵：從“個體技能”到“集體智慧”的升華團隊協(xié)作的定義與特征：多學科、同目標、強協(xié)同定義：以患者需求為中心的專業(yè)聯(lián)盟慢病管理團隊協(xié)作，并非簡單的人員疊加，而是“以患者健康結局為導向，由多學科專業(yè)人員組成，通過標準化流程、信息化工具、共同決策機制，實現(xiàn)‘預防-診斷-治療-康復-隨訪’全鏈條整合”的服務模式。其核心是“打破學科壁壘，形成1+1>2的協(xié)同效應”，最終讓患者感受到“一次就醫(yī)、全程管理、多方保障”的優(yōu)質體驗。團隊協(xié)作的定義與特征：多學科、同目標、強協(xié)同核心特征：目標一致、角色互補、溝通高效-目標一致性：所有團隊成員圍繞“改善患者生活質量、降低并發(fā)癥風險、提高治療依從性”的共同目標開展工作，而非追求科室或個人利益最大化。-角色互補性：團隊成員各司其職又相互配合，如醫(yī)生制定“治療方案框架”，護士填充“日常監(jiān)測細節(jié)”，藥師優(yōu)化“用藥安全邊界”，營養(yǎng)師補充“飲食干預方案”，形成“點-線-面”結合的服務網(wǎng)絡。-溝通高效性：通過定期會議、共享病歷、信息化平臺等工具，確保信息實時同步，避免“信息差”導致的決策失誤。例如，某社區(qū)醫(yī)院推行的“每周多學科病例討論會”，讓家庭醫(yī)生、護士、藥師、康復師共同評估患者病情，僅半年內(nèi)就使轄區(qū)糖尿病足發(fā)生率下降40%。（二）團隊協(xié)作的理論基礎：從“生物醫(yī)學”到“生物-心理-社會”的轉變團隊協(xié)作的定義與特征：多學科、同目標、強協(xié)同慢性病照護模型（CCM）：強調(diào)“6大支持系統(tǒng)”由世界衛(wèi)生組織推廣的慢性病照護模型（ChronicCareModel,CCM）指出，有效的慢病管理需構建“醫(yī)療支持系統(tǒng)”“自我支持系統(tǒng)”“社區(qū)資源系統(tǒng)”“健康系統(tǒng)設計”“臨床信息系統(tǒng)”和“衛(wèi)生政策支持”六大系統(tǒng)，而團隊協(xié)作正是連接這些系統(tǒng)的“橋梁”。例如，在“自我支持系統(tǒng)”中，護士與心理師合作開展“患者賦能教育”，幫助患者掌握疾病管理技能；在“社區(qū)資源系統(tǒng)”中，家庭醫(yī)生與居委會聯(lián)動，為獨居老人提供上門隨訪服務。2.協(xié)作性護理模型（CollaborativeCareModel）：聚焦“團隊協(xié)作的定義與特征：多學科、同目標、強協(xié)同慢性病照護模型（CCM）：強調(diào)“6大支持系統(tǒng)”心理健康整合”慢病患者常伴焦慮、抑郁等心理問題，而傳統(tǒng)服務中“重生理、輕心理”的現(xiàn)象普遍。協(xié)作性護理模型強調(diào)“精神科醫(yī)生與全科醫(yī)生、護士的深度協(xié)作”，通過“篩查-干預-轉診”閉環(huán)，將心理健康服務納入慢病管理流程。例如，在我院心內(nèi)科推行的“雙心醫(yī)學”團隊中，心內(nèi)科醫(yī)生負責心血管疾病治療，心理科醫(yī)生評估情緒狀態(tài)，護士進行正念放松訓練，使冠心病合并焦慮患者的治療依從性提升65%。3.整合型醫(yī)療服務（IntegratedCare）：追求“服務連續(xù)性”整合型醫(yī)療服務強調(diào)“從醫(yī)院到社區(qū)、從急性期到康復期”的無縫銜接，而團隊協(xié)作是實現(xiàn)“連續(xù)性”的關鍵。例如，某三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立“醫(yī)聯(lián)體團隊”：三甲醫(yī)院專家負責制定復雜慢病患者的初始治療方案，社區(qū)家庭醫(yī)生團隊負責執(zhí)行日常隨訪和調(diào)整，雙向轉診通道確保病情變化時“及時上轉、穩(wěn)定下轉”，患者滿意度從68%提升至92%。團隊協(xié)作的定義與特征：多學科、同目標、強協(xié)同慢性病照護模型（CCM）：強調(diào)“6大支持系統(tǒng)”四、團隊協(xié)作在慢病服務中的實踐路徑：構建“以患者為中心”的協(xié)作網(wǎng)絡構建多學科團隊（MDT）：明確角色與分工核心成員構成：覆蓋“全生命周期”需求0504020301-臨床醫(yī)生（核心決策者）：負責疾病診斷、治療方案制定、并發(fā)癥處理，如全科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生等。-專業(yè)護士（協(xié)調(diào)與執(zhí)行者）：承擔日常監(jiān)測、用藥指導、患者教育、隨訪管理等工作，是團隊與患者的“主要聯(lián)系人”。-臨床藥師（用藥安全守護者）：審核藥物相互作用、監(jiān)測不良反應、提供用藥咨詢，尤其對多藥共用的老年患者至關重要。-營養(yǎng)師（飲食干預設計者）：根據(jù)患者疾病類型、飲食習慣、經(jīng)濟狀況，制定個性化飲食方案，如糖尿病“交換份法”、高血壓“DASH飲食”等。-康復師（功能維護者）：針對慢病導致的肢體功能障礙（如腦卒中偏癱、糖尿病足）進行康復訓練，預防失能。構建多學科團隊（MDT）：明確角色與分工核心成員構成：覆蓋“全生命周期”需求-心理師（情緒支持者）：評估患者心理狀態(tài)，開展認知行為療法、正念干預等，幫助患者建立疾病管理信心。-健康管理師（患者賦能者）：整合患者健康數(shù)據(jù)，制定自我管理計劃，通過電話、APP等方式提供持續(xù)指導。構建多學科團隊（MDT）：明確角色與分工角色分工與協(xié)作邊界：避免“職責重疊”或“責任真空”團隊協(xié)作需明確“誰牽頭、誰負責、誰配合”。以高血壓管理為例：01-牽頭人：全科醫(yī)生（負責整體治療方案制定，如降壓藥選擇、目標血壓設定）。02-執(zhí)行人：護士（負責血壓監(jiān)測、用藥提醒、低鹽飲食指導）。03-配合人：藥師（審核降壓藥與患者合并用藥的相互作用）、營養(yǎng)師（設計低鈉食譜）、心理師（評估患者因長期服藥產(chǎn)生的焦慮情緒）。04通過制定《團隊成員職責清單》，可避免“護士認為醫(yī)生該教飲食，醫(yī)生認為護士該管監(jiān)測”的推諉現(xiàn)象。05優(yōu)化協(xié)作流程與工具：實現(xiàn)“信息互通”與“高效協(xié)同”標準化流程：構建“全周期管理路徑”以糖尿病為例，團隊協(xié)作流程可設計為“5個關鍵環(huán)節(jié)”：-篩查與診斷：社區(qū)醫(yī)生通過高危人群問卷（如芬蘭糖尿病風險評分）初篩，陽性者轉診至內(nèi)分泌科確診，信息同步至團隊共享平臺。-初始評估：護士測量身高、體重、血壓、血糖；營養(yǎng)師評估飲食史；心理師評估焦慮自評量表（SAS）；藥師梳理當前用藥，形成“患者健康畫像”。-方案制定：多學科團隊每周召開1次病例討論會，根據(jù)評估結果共同制定“藥物治療+飲食運動+心理支持”的個性化方案，明確各項措施的執(zhí)行人、時間節(jié)點、預期目標。-執(zhí)行與監(jiān)測：護士每月隨訪1次，記錄血糖、血壓變化；健康管理師通過APP推送運動計劃、飲食提醒；藥師每季度審核用藥依從性。優(yōu)化協(xié)作流程與工具：實現(xiàn)“信息互通”與“高效協(xié)同”標準化流程：構建“全周期管理路徑”-調(diào)整與轉診：若血糖控制不達標，團隊啟動“強化干預流程”：內(nèi)分泌醫(yī)生調(diào)整降糖方案，營養(yǎng)師優(yōu)化飲食結構，康復師指導抗阻運動；若出現(xiàn)糖尿病足，則轉診至血管外科，同時社區(qū)團隊負責術后康復隨訪。優(yōu)化協(xié)作流程與工具：實現(xiàn)“信息互通”與“高效協(xié)同”信息化工具：打破“信息孤島”信息化是團隊協(xié)作的“加速器”，需構建“互聯(lián)互通的慢病管理平臺”：-電子健康檔案（EHR）共享：整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“患者歷次就診記錄、檢查結果、用藥史”實時同步，避免重復檢查。-智能提醒與預警系統(tǒng)：通過AI算法對患者的異常指標（如血壓驟升、血糖波動）進行預警，自動推送至團隊相關人員（如家庭醫(yī)生、護士），實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預”。-患者端管理APP：支持患者上傳血壓、血糖數(shù)據(jù)，接收個性化指導，向團隊咨詢問題，形成“醫(yī)患互動”閉環(huán)。例如，某醫(yī)院上線的“糖醫(yī)APP”，患者用藥依從性提升45%，急診率下降28%。強化患者為中心的協(xié)作模式：從“疾病管理”到“健康管理”患者參與決策：構建“醫(yī)患伙伴關系”傳統(tǒng)“醫(yī)生說了算”的模式已不適應慢病管理需求，團隊協(xié)作需讓患者成為“決策參與者”。例如，在制定降壓方案時，醫(yī)生可提供“3種藥物選擇+2種生活方式干預”的選項，由患者根據(jù)自身意愿（如擔心藥物副作用、偏好運動方式）共同確定方案。研究顯示，參與決策的患者治療依從性可提高30%以上。強化患者為中心的協(xié)作模式：從“疾病管理”到“健康管理”家庭與社區(qū)聯(lián)動：延伸“服務觸角”慢病管理離不開家庭支持與社區(qū)資源。團隊需將“家屬教育”納入?yún)f(xié)作內(nèi)容：如為糖尿病患者家屬開展“低糖烹飪培訓”，讓家人成為“飲食監(jiān)督員”；同時，與社區(qū)居委會、養(yǎng)老機構、藥店合作，建立“15分鐘慢病服務圈”，為行動不便老人提供上門隨訪、用藥配送等服務。例如，某社區(qū)“家庭醫(yī)生+網(wǎng)格員+志愿者”團隊，通過“敲門行動”為獨居老人建立慢病檔案，使高血壓規(guī)范管理率從52%提升至78%。強化患者為中心的協(xié)作模式：從“疾病管理”到“健康管理”自我管理支持：賦能“患者成為健康管理者”團隊協(xié)作的終極目標是“讓患者學會管理自己”。需通過“小組教育”“同伴支持”等方式提升患者自我管理能力：-小組教育：護士與營養(yǎng)師聯(lián)合開展“糖尿病自我管理學?！保恐?次課程，涵蓋血糖監(jiān)測、足部護理、運動技巧等內(nèi)容，患者可互相分享經(jīng)驗。-同伴支持：招募“慢病管理明星患者”作為志愿者，與新患者結對，通過“一對一”經(jīng)驗交流增強信心。例如，某醫(yī)院組織的“高血壓同伴支持小組”，6個月后患者血壓達標率提升25%。05團隊協(xié)作的保障機制：從“理念共識”到“長效運行”政策與制度保障：為協(xié)作“保駕護航”醫(yī)保支付方式改革：激勵“協(xié)作行為”傳統(tǒng)按項目付費的醫(yī)保方式，易導致“過度醫(yī)療”和“碎片化服務”，需推進“按人頭付費”“按疾病診斷相關分組（DRG）付費”等復合支付方式。例如，某地對高血壓、糖尿病患者實行“按人頭付費”，醫(yī)?；鸢慈祟^預付給團隊，若年度醫(yī)療費用超標由團隊承擔，結余則用于團隊獎勵，倒逼團隊主動加強預防和管理，使轄區(qū)慢病住院率下降18%。政策與制度保障：為協(xié)作“保駕護航”績效考核機制：引導“以健康結局為導向”將團隊協(xié)作成效納入醫(yī)療機構績效考核，指標設置需兼顧“過程質量”與“結果質量”：-過程指標：多學科病例討論率、患者隨訪率、健康教育覆蓋率等；-結果指標：慢病控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度、再住院率等。例如，某省對社區(qū)衛(wèi)生服務中心實行“慢病管理績效考核”，將“糖尿病控制率”權重提高至20%，并設立“團隊協(xié)作專項獎勵”，有效推動了多學科團隊建設。政策與制度保障：為協(xié)作“保駕護航”人才培養(yǎng)與激勵機制：打造“協(xié)作型專業(yè)隊伍”-院校教育改革：在醫(yī)學院校開設“慢病管理團隊協(xié)作”課程，培養(yǎng)醫(yī)學生的多學科思維；-在職培訓：開展“全科醫(yī)生+專科醫(yī)生+護士+藥師”聯(lián)合培訓，通過案例模擬、情景演練提升協(xié)作能力；-職稱晉升傾斜：將“團隊協(xié)作貢獻度”（如牽頭多學科病例討論、開展患者教育項目）納入職稱評審指標，激勵醫(yī)務人員主動參與協(xié)作。020301信息化支撐平臺建設：筑牢“協(xié)作基石”區(qū)域醫(yī)療信息平臺：實現(xiàn)“數(shù)據(jù)互通”打破醫(yī)療機構間的“信息壁壘”，建設市級或省級區(qū)域醫(yī)療信息平臺，整合醫(yī)院、社區(qū)、疾控中心的慢病數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“檢查結果互認、病歷共享、雙向轉診無縫銜接”。例如，某市推行的“健康云平臺”，患者可在社區(qū)醫(yī)院查詢?nèi)揍t(yī)院的檢查報告，三甲醫(yī)生也可調(diào)取社區(qū)隨訪數(shù)據(jù)，避免了重復檢查帶來的資源浪費。信息化支撐平臺建設：筑牢“協(xié)作基石”人工智能輔助決策：提升“協(xié)作效率”利用AI技術開發(fā)“慢病管理輔助系統(tǒng)”，為團隊提供數(shù)據(jù)分析和決策支持：01-用藥方案推薦：根據(jù)患者肝腎功能、合并疾病，推薦最優(yōu)藥物組合，并提示潛在的藥物相互作用；03-風險預測模型：基于患者年齡、病史、生活習慣等數(shù)據(jù)，預測未來5年并發(fā)癥風險，指導團隊提前干預；02-個性化干預建議：結合患者運動偏好、飲食習慣，生成飲食運動計劃，輔助營養(yǎng)師、康復師開展工作。04文化與能力建設：培育“協(xié)作土壤”構建“信任型團隊文化”團隊協(xié)作的核心是“人”，需通過定期團建、非正式交流等方式增進成員互信，打破“?？票疚弧彼季S。例如，某醫(yī)院推行“角色互換體驗日”，讓醫(yī)生體驗護士的隨訪工作，護士參與病例討論，增進了彼此對專業(yè)價值的認可。文化與能力建設：培育“協(xié)作土壤”提升“跨學科溝通能力”溝通是協(xié)作的生命線，需對團隊成員進行“溝通技巧”培訓，如“非暴力溝通”“沖突管理”“傾聽與反饋”等。例如，某科室通過“溝通情景模擬”訓練，讓醫(yī)生學習如何用通俗語言解釋復雜的治療方案，護士如何委婉指出患者的用藥誤區(qū)，顯著減少了醫(yī)患矛盾和團隊內(nèi)耗。文化與能力建設：培育“協(xié)作土壤”建立“持續(xù)改進機制”定期對團隊協(xié)作效果進行評估，通過“患者滿意度調(diào)查”“團隊協(xié)作效率分析”“健康結局指標監(jiān)測”等方式，發(fā)現(xiàn)問題并優(yōu)化流程。例如，某團隊通過分析發(fā)現(xiàn)，“隨訪時間不固定”是患者失訪的主要原因，于是將“每周三下午”定為“團隊集中隨訪日”，并提前通過短信、APP通知患者，失訪率從35%降至12%。06團隊協(xié)作面臨的挑戰(zhàn)與未來展望當前面臨的主要挑戰(zhàn)1.學科壁壘依然存在：部分醫(yī)務人員仍存在“重專業(yè)輕協(xié)作”的思維，擔心團隊協(xié)作會削弱自身專業(yè)話語權；不同科室的績效考核標準不統(tǒng)一，也可能導致協(xié)作動力不足。2.資源分配不均制約：基層醫(yī)療機構專業(yè)人才匱乏，難以組建完整的多學科團隊；信息化平臺建設投入大，欠發(fā)達地區(qū)難以覆蓋，導致“信息孤島”現(xiàn)象依然突出。3.患者依從性待提升：部分患者對慢病管理重視不足，對團隊協(xié)作的“個性化方案”執(zhí)行度低；老年患者對智能工具的使用障礙，也影響了遠程協(xié)作的效果。