圍產(chǎn)期卒中患者延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建策略演講人04/圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建框架03/圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)實(shí)困境02/延續(xù)性護(hù)理模式構(gòu)建的理論基礎(chǔ)01/圍產(chǎn)期卒中患者延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建策略06/延續(xù)性護(hù)理模式的保障機(jī)制05/延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施路徑目錄07/總結(jié)與展望01圍產(chǎn)期卒中患者延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建策略圍產(chǎn)期卒中患者延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建策略作為圍產(chǎn)期醫(yī)療領(lǐng)域的重要課題，圍產(chǎn)期卒中患者的護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到母嬰安全與患者遠(yuǎn)期預(yù)后。圍產(chǎn)期卒中特指妊娠期至產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生的卒中事件，包括缺血性與出血性類型，其發(fā)病兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多，不僅威脅產(chǎn)婦生命健康，還可能導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。臨床實(shí)踐表明，急性期治療后的延續(xù)性護(hù)理是降低復(fù)發(fā)率、改善功能預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，當(dāng)前我國圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理存在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”鏈條斷裂、專業(yè)照護(hù)能力不足、個(gè)性化方案缺失等問題?；诖?，本文將從理論基礎(chǔ)、現(xiàn)實(shí)困境、構(gòu)建框架、實(shí)施路徑及保障機(jī)制五個(gè)維度，系統(tǒng)探討圍產(chǎn)期卒中患者延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建策略，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02延續(xù)性護(hù)理模式構(gòu)建的理論基礎(chǔ)延續(xù)性護(hù)理模式構(gòu)建的理論基礎(chǔ)延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建需以多學(xué)科理論為支撐，確?？茖W(xué)性與系統(tǒng)性。其核心理論包括以下幾個(gè)方面：整體護(hù)理理論整體護(hù)理理論強(qiáng)調(diào)以患者為中心，兼顧生理、心理、社會(huì)及精神層面的需求。圍產(chǎn)期卒中患者不僅面臨肢體功能障礙、言語障礙等生理問題，還需應(yīng)對(duì)角色轉(zhuǎn)變（母親身份）、焦慮抑郁等心理問題，以及家庭關(guān)系調(diào)整、社會(huì)功能重建等社會(huì)適應(yīng)問題。因此，延續(xù)性護(hù)理需打破“以疾病為中心”的傳統(tǒng)模式，將患者視為整體，提供全人、全程、全方位的照護(hù)。過渡護(hù)理理論過渡護(hù)理理論由美國學(xué)者M(jìn)eleis提出，聚焦患者從醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸家庭或社區(qū)過程中的“護(hù)理間隙”問題。圍產(chǎn)期卒中患者出院后，需完成從依賴醫(yī)療照護(hù)到自我照護(hù)、從專業(yè)康復(fù)到家庭康復(fù)的過渡。該理論要求護(hù)理干預(yù)貫穿“準(zhǔn)備-轉(zhuǎn)移-適應(yīng)”三個(gè)階段，通過標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估、個(gè)性化計(jì)劃、多學(xué)科協(xié)作，確保護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，避免因信息斷層或照護(hù)缺失導(dǎo)致病情反復(fù)。賦能理論賦能理論強(qiáng)調(diào)通過健康教育、技能訓(xùn)練、心理支持等方式，提升患者及家庭的自我管理能力。圍產(chǎn)期卒中患者多為年輕女性，是家庭的核心角色，其康復(fù)過程需要家庭成員的共同參與。賦能理論指導(dǎo)護(hù)理人員在延續(xù)性護(hù)理中，從“提供者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)作者”，幫助患者及家屬掌握疾病知識(shí)、康復(fù)技能、應(yīng)急處理能力，從而主動(dòng)參與康復(fù)決策，提高照護(hù)依從性。家庭系統(tǒng)理論家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為，患者是家庭系統(tǒng)的重要組成部分，其健康狀況會(huì)動(dòng)態(tài)影響家庭功能。圍產(chǎn)期卒中患者往往需要長(zhǎng)期照護(hù)，家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、照護(hù)壓力、情感支持能力直接影響患者康復(fù)效果。因此，延續(xù)性護(hù)理需將家庭納入干預(yù)對(duì)象，通過家庭評(píng)估、資源鏈接、照護(hù)培訓(xùn)，構(gòu)建“患者-家庭-社區(qū)”支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)家庭功能的良性循環(huán)。03圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)實(shí)困境圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)實(shí)困境盡管延續(xù)性護(hù)理的重要性已獲共識(shí)，但在臨床實(shí)踐中，圍產(chǎn)期卒中患者的延續(xù)性護(hù)理仍面臨諸多挑戰(zhàn)，具體表現(xiàn)為以下四個(gè)方面：護(hù)理鏈條斷裂，“三階段”銜接不暢圍產(chǎn)期卒中患者的護(hù)理過程可分為急性期（住院期間）、穩(wěn)定期（出院后1-3個(gè)月）、恢復(fù)期（出院后3-6個(gè)月）三個(gè)階段。目前，多數(shù)醫(yī)院存在“重急性期治療、輕延續(xù)性護(hù)理”的問題：出院指導(dǎo)多為口頭告知或書面手冊(cè)，缺乏個(gè)性化評(píng)估；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)I(yè)能力不足，無法承接復(fù)雜患者的康復(fù)需求；家庭照護(hù)者缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，導(dǎo)致護(hù)理措施執(zhí)行偏差。這種“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的鏈條斷裂，使得患者出院后處于“護(hù)理真空”狀態(tài)，增加了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。專業(yè)照護(hù)能力不足，多學(xué)科協(xié)作欠缺圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理涉及神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科、康復(fù)科、心理科、營養(yǎng)科等多學(xué)科知識(shí)，對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)能力要求較高。然而，當(dāng)前護(hù)理人員普遍存在“?？浦R(shí)單一”問題：社區(qū)護(hù)理人員缺乏卒中康復(fù)系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)偏癱肢體擺放、吞咽功能訓(xùn)練等技術(shù)掌握不足；產(chǎn)科護(hù)理人員對(duì)卒中后妊娠相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)有限；心理支持資源匱乏，患者焦慮抑郁情緒得不到及時(shí)干預(yù)。此外，多學(xué)科協(xié)作機(jī)制尚未建立，各科室之間缺乏標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診流程和溝通平臺(tái)，導(dǎo)致資源整合效率低下。個(gè)性化方案缺失，同質(zhì)化護(hù)理普遍圍產(chǎn)期卒中患者的病因、病情嚴(yán)重程度、家庭支持系統(tǒng)存在顯著差異，其延續(xù)性護(hù)理需求也應(yīng)因人而異。然而，目前臨床護(hù)理方案多為“一刀切”模式，缺乏基于患者個(gè)體特征的動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，對(duì)于合并妊娠期高血壓的患者，血壓監(jiān)測(cè)頻率與目標(biāo)值需與普通卒中患者區(qū)別；對(duì)于有生育再生育需求的患者，需提供避孕指導(dǎo)和妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同質(zhì)化護(hù)理難以滿足患者的特殊需求，影響康復(fù)效果。社會(huì)支持不足，資源鏈接困難圍產(chǎn)期卒中患者多為中青年女性，正處于職業(yè)發(fā)展期和家庭責(zé)任期，其康復(fù)過程面臨經(jīng)濟(jì)壓力、育兒困難、職業(yè)中斷等多重問題。然而，當(dāng)前社會(huì)支持體系存在明顯短板：醫(yī)療保障對(duì)延續(xù)性護(hù)理的覆蓋不足，家庭康復(fù)器械、專業(yè)護(hù)理服務(wù)等自費(fèi)項(xiàng)目加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；社區(qū)康復(fù)資源分布不均，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者難以獲得服務(wù)；社會(huì)組織、志愿者等第三方力量參與度低，缺乏有效的資源對(duì)接機(jī)制。社會(huì)支持的薄弱使得部分患者因“無力承擔(dān)”或“無處求助”而放棄持續(xù)康復(fù)。04圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建框架圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理模式的構(gòu)建框架基于上述理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)困境，圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理模式需構(gòu)建“一個(gè)核心、三大支柱、四個(gè)維度”的系統(tǒng)性框架，確保護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性、專業(yè)性與人文性。一個(gè)核心：以患者為中心的整體照護(hù)延續(xù)性護(hù)理模式的核心是“以患者為中心”，將患者及其家庭視為護(hù)理決策的主體。通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持及康復(fù)需求，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，并在康復(fù)過程中持續(xù)調(diào)整。例如，對(duì)于存在肢體功能障礙的患者，優(yōu)先解決運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)問題；對(duì)于伴有焦慮情緒的患者，強(qiáng)化心理干預(yù)；對(duì)于家庭照護(hù)能力不足的患者，提供家庭護(hù)理技能培訓(xùn)。三大支柱：醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)三大支柱是延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施主體，通過明確各階段職責(zé)分工，構(gòu)建無縫銜接的護(hù)理鏈條。三大支柱：醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)醫(yī)院主導(dǎo)：急性期干預(yù)與出院準(zhǔn)備醫(yī)院作為急性期治療主體，需承擔(dān)“評(píng)估-計(jì)劃-培訓(xùn)”三項(xiàng)職責(zé)：-全面評(píng)估：在患者入院24小時(shí)內(nèi)，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）進(jìn)行基線評(píng)估，包括神經(jīng)功能（NIHSS評(píng)分）、日常生活能力（Barthel指數(shù)）、心理狀態(tài)（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表）、家庭支持（家庭關(guān)懷指數(shù)APGAR）等，建立電子健康檔案（EHR）。-個(gè)性化計(jì)劃：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定“一人一策”的延續(xù)性護(hù)理方案，明確康復(fù)目標(biāo)（如3個(gè)月內(nèi)獨(dú)立行走、恢復(fù)語言功能等）、干預(yù)措施（如物理治療、吞咽訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)）及隨訪時(shí)間節(jié)點(diǎn)。-出院培訓(xùn)：在出院前3天，對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括卒中危險(xiǎn)因素控制（如血壓、血糖管理）、康復(fù)技能（如良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）、并發(fā)癥預(yù)防（如壓瘡、深靜脈血栓）、應(yīng)急處理（如卒中復(fù)發(fā)先兆識(shí)別）等，并通過情景模擬考核確保掌握。三大支柱：醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)社區(qū)承接：穩(wěn)定期康復(fù)與健康管理社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為延續(xù)性護(hù)理的“中轉(zhuǎn)站”，需承接醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，提供“就近、便捷”的康復(fù)服務(wù)：-康復(fù)指導(dǎo)：由社區(qū)護(hù)士或康復(fù)治療師根據(jù)醫(yī)院制定的方案，執(zhí)行每周2-3次的康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法（Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)）、作業(yè)療法（日常生活活動(dòng)訓(xùn)練）、言語治療（構(gòu)音障礙訓(xùn)練等），并記錄康復(fù)進(jìn)展。-慢病管理：針對(duì)圍產(chǎn)期卒中常見的合并癥（如妊娠期高血壓、糖尿病），社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整用藥方案，指導(dǎo)健康生活方式（如低鹽低脂飲食、適度運(yùn)動(dòng)）。-隨訪監(jiān)測(cè)：通過電話、家庭訪視等方式，每周1次隨訪患者癥狀變化、用藥依從性及心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況（如血壓驟升、情緒低落）。三大支柱：醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)家庭參與：恢復(fù)期照護(hù)與社會(huì)融入家庭是延續(xù)性護(hù)理的“最終執(zhí)行者”，需承擔(dān)日常照護(hù)、情感支持及社會(huì)功能重建的責(zé)任：-日常照護(hù)：家屬在專業(yè)人員指導(dǎo)下，協(xié)助患者完成個(gè)人衛(wèi)生（如洗漱、如廁）、營養(yǎng)支持（如糖尿病飲食）、康復(fù)訓(xùn)練（如家庭步行訓(xùn)練）等，確保護(hù)理措施落實(shí)到位。-情感支持：家屬需理解患者的情緒波動(dòng)，通過傾聽、陪伴、鼓勵(lì)等方式增強(qiáng)患者康復(fù)信心，避免“過度保護(hù)”或“漠不關(guān)心”等極端行為。-社會(huì)融入：協(xié)助患者逐步恢復(fù)社會(huì)角色，如參與母嬰活動(dòng)、重返工作崗位（根據(jù)身體條件），減少“病恥感”，提高生活質(zhì)量。四個(gè)維度：生理-心理-社會(huì)-精神全人照護(hù)延續(xù)性護(hù)理需覆蓋生理、心理、社會(huì)、精神四個(gè)維度，實(shí)現(xiàn)“全人關(guān)懷”。四個(gè)維度：生理-心理-社會(huì)-精神全人照護(hù)生理維度：功能恢復(fù)與并發(fā)癥預(yù)防01-神經(jīng)功能康復(fù)：針對(duì)肢體、言語、認(rèn)知功能障礙，制定階梯式康復(fù)計(jì)劃，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜任務(wù)，逐步恢復(fù)功能。02-并發(fā)癥管理：重點(diǎn)關(guān)注壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染等常見并發(fā)癥，通過體位管理、氣壓治療、呼吸訓(xùn)練等措施降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。03-生育指導(dǎo)：對(duì)于有再生育需求的患者，提供妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如血壓控制目標(biāo)、抗凝藥物調(diào)整）、避孕指導(dǎo)及孕期監(jiān)護(hù)方案，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四個(gè)維度：生理-心理-社會(huì)-精神全人照護(hù)心理維度：情緒疏導(dǎo)與心理干預(yù)21-早期識(shí)別：在急性期采用PHQ-9、GAD-7量表篩查焦慮抑郁情緒，對(duì)高?；颊撸ㄔu(píng)分>10分）及時(shí)干預(yù)。-家庭心理支持：對(duì)家屬進(jìn)行心理教育，指導(dǎo)其識(shí)別患者情緒信號(hào)，學(xué)習(xí)有效溝通技巧，共同營造支持性家庭環(huán)境。-心理疏導(dǎo)：通過認(rèn)知行為療法（CBT）、正念減壓療法（MBSR）等方式，幫助患者糾正“無法康復(fù)”“拖累家庭”等負(fù)面認(rèn)知，建立積極康復(fù)態(tài)度。3四個(gè)維度：生理-心理-社會(huì)-精神全人照護(hù)社會(huì)維度：資源鏈接與社會(huì)支持-醫(yī)療保障：協(xié)助患者申請(qǐng)慢性病門診報(bào)銷、醫(yī)療救助等政策，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；鏈接公益組織，提供免費(fèi)康復(fù)器械租賃、護(hù)理補(bǔ)貼等資源。-社區(qū)支持：推動(dòng)社區(qū)建立“卒中康復(fù)互助小組”，組織經(jīng)驗(yàn)分享、集體康復(fù)活動(dòng)，增強(qiáng)患者歸屬感；協(xié)調(diào)社區(qū)提供臨時(shí)托育、家政服務(wù)等，解決患者育兒、家務(wù)困難。-職業(yè)支持：與就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為有恢復(fù)工作需求的患者提供職業(yè)技能培訓(xùn)、崗位推薦，幫助其重返社會(huì)。四個(gè)維度：生理-心理-社會(huì)-精神全人照護(hù)精神維度：意義重建與生命價(jià)值-人文關(guān)懷：尊重患者的文化信仰、價(jià)值觀，通過宗教支持、生命回顧等方式，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病帶來的存在主義焦慮。-自我實(shí)現(xiàn)：鼓勵(lì)患者參與力所能及的公益活動(dòng)、育兒經(jīng)驗(yàn)分享等，在幫助他人中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，增強(qiáng)康復(fù)動(dòng)力。05延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施路徑延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施路徑構(gòu)建完善的圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理模式，需通過標(biāo)準(zhǔn)化路徑確保落地執(zhí)行，具體包括以下五個(gè)步驟：建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）MDT是延續(xù)性護(hù)理的核心執(zhí)行單元，成員應(yīng)包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、心理咨詢師、臨床藥師、營養(yǎng)師、?？谱o(hù)士及社工。團(tuán)隊(duì)需明確分工：醫(yī)師負(fù)責(zé)病情評(píng)估與治療方案調(diào)整，康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)計(jì)劃制定與實(shí)施，心理咨詢師負(fù)責(zé)心理干預(yù)，社工負(fù)責(zé)資源鏈接與社會(huì)支持。同時(shí)，建立每周1次的MDT病例討論制度，針對(duì)復(fù)雜病例共同制定護(hù)理方案。構(gòu)建信息化管理平臺(tái)利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)，搭建覆蓋醫(yī)院-社區(qū)-家庭的信息化管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與實(shí)時(shí)溝通：-電子健康檔案（EHR）：記錄患者從入院到康復(fù)的全過程數(shù)據(jù)，包括基本信息、病情評(píng)估、治療措施、隨訪記錄等，確保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息同步。-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：通過智能血壓計(jì)、血糖儀、可穿戴設(shè)備等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征并上傳平臺(tái)，異常數(shù)據(jù)自動(dòng)報(bào)警，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)干預(yù)。-在線教育平臺(tái)：提供康復(fù)教學(xué)視頻、健康科普文章、專家直播答疑等內(nèi)容，方便患者及家屬隨時(shí)學(xué)習(xí)護(hù)理技能。制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理的臨床路徑，明確各階段時(shí)間節(jié)點(diǎn)、干預(yù)措施及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：01-急性期（0-14天）：重點(diǎn)完成病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防、早期康復(fù)介入（如良肢位擺放）。02-穩(wěn)定期（15-90天）：強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練（如步行訓(xùn)練、言語訓(xùn)練），啟動(dòng)心理干預(yù)，開展出院準(zhǔn)備。03-恢復(fù)期（91-180天）：側(cè)重社區(qū)康復(fù)銜接、家庭照護(hù)指導(dǎo)、社會(huì)功能重建，定期評(píng)估康復(fù)效果并調(diào)整方案。04開展分層級(jí)培訓(xùn)-社區(qū)醫(yī)護(hù)人員：重點(diǎn)培訓(xùn)康復(fù)技術(shù)（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、吞咽功能訓(xùn)練）、慢病管理、隨訪溝通等實(shí)用技能。03-家屬及照護(hù)者：通過“工作坊”“情景模擬”等形式，培訓(xùn)基礎(chǔ)護(hù)理技能（如喂食、翻身）、病情觀察方法、應(yīng)急處理流程等。04針對(duì)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三個(gè)層級(jí)的護(hù)理人員及家屬，開展分層級(jí)培訓(xùn)：01-醫(yī)院護(hù)士：重點(diǎn)培訓(xùn)圍產(chǎn)期卒中病理生理、MDT協(xié)作模式、復(fù)雜并發(fā)癥處理等高級(jí)技能。02實(shí)施動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)0504020301建立“短期-中期-長(zhǎng)期”三維效果評(píng)價(jià)體系，定期評(píng)估護(hù)理模式的有效性：-短期指標(biāo)（出院時(shí)）：患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)、康復(fù)技能的掌握程度（考核通過率≥90%）。-中期指標(biāo)（出院后3個(gè)月）：神經(jīng)功能恢復(fù)（NIHSS評(píng)分降低≥2分）、日常生活能力（Barthel指數(shù)提高≥20分）、并發(fā)癥發(fā)生率（≤10%）。-長(zhǎng)期指標(biāo)（出院后6個(gè)月）：生活質(zhì)量（SF-36評(píng)分提高≥15分）、社會(huì)功能（重返工作崗位率≥30%）、患者滿意度（≥95%）。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)優(yōu)化護(hù)理方案，例如對(duì)康復(fù)進(jìn)展緩慢的患者增加康復(fù)頻次，對(duì)心理問題突出的患者強(qiáng)化心理干預(yù)，形成“評(píng)估-干預(yù)-評(píng)價(jià)-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。06延續(xù)性護(hù)理模式的保障機(jī)制延續(xù)性護(hù)理模式的保障機(jī)制為確保延續(xù)性護(hù)理模式的可持續(xù)運(yùn)行，需從政策、資源、制度三個(gè)層面建立保障機(jī)制：政策保障：推動(dòng)延續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)保體系建議將圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理服務(wù)（如社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練、家庭訪視、心理疏導(dǎo)）納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，明確報(bào)銷項(xiàng)目、比例及流程，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)出臺(tái)《圍產(chǎn)期卒中延續(xù)性護(hù)理規(guī)范》，明確醫(yī)院、社區(qū)、家庭的職責(zé)分工，將延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核指標(biāo)，推動(dòng)政策落地。資源保障：加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)-人才培養(yǎng)：在醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)增設(shè)“圍產(chǎn)期護(hù)理”“延續(xù)性護(hù)理”課程，培養(yǎng)復(fù)合型護(hù)理人才；建立“醫(yī)院-社區(qū)”師資共享機(jī)制，定期組織專家下沉社區(qū)開展培訓(xùn)。01-設(shè)備配置：為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本康復(fù)設(shè)備（如康復(fù)訓(xùn)練器、理療儀）、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備，提升社區(qū)服務(wù)能力。02-資金投入：設(shè)立專項(xiàng)基金，用于延續(xù)性護(hù)理模式研發(fā)、信息化平臺(tái)