中醫(yī)臨床門診病歷完整性寫作指導(dǎo)中醫(yī)門診病歷作為診療過(guò)程的核心記錄載體，兼具臨床診療回溯、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承與醫(yī)療糾紛舉證的多重價(jià)值。一份完整、規(guī)范的病歷，既是醫(yī)師辨證論治思維的具象化呈現(xiàn)，也是中醫(yī)臨床水平的直觀體現(xiàn)。本文從臨床實(shí)踐出發(fā)，系統(tǒng)梳理病歷各核心模塊的寫作要點(diǎn)與常見誤區(qū)，助力提升中醫(yī)門診病歷的完整性與規(guī)范性。一、主訴：精準(zhǔn)提煉核心訴求主訴是患者就診時(shí)最主要癥狀（或體征）、部位與持續(xù)時(shí)間的高度濃縮，需遵循“癥狀+部位+時(shí)間”的邏輯結(jié)構(gòu)，兼顧中醫(yī)辨證要素（如寒熱、虛實(shí)傾向）。示例1：“反復(fù)胃脘脹滿3月，加重伴噯氣1周”（體現(xiàn)癥狀、部位、病程動(dòng)態(tài)）。示例2：“晨起眼瞼浮腫伴腰膝酸軟半年，尿中泡沫增多1月”（關(guān)聯(lián)癥狀與潛在病機(jī)方向）。誤區(qū)規(guī)避：避免模糊表述（如“身體不舒服很久了”）或冗余信息（如“因昨日吃壞東西后今日腹痛腹瀉來(lái)診”可簡(jiǎn)化為“腹痛腹瀉1日”，誘因并入現(xiàn)病史）。二、現(xiàn)病史：還原疾病動(dòng)態(tài)演變現(xiàn)病史需圍繞“誘因-病程-癥狀特點(diǎn)-診療經(jīng)過(guò)”展開，既要記錄癥狀的客觀表現(xiàn)，更要挖掘中醫(yī)辨證的關(guān)鍵線索（如寒熱喜惡、飲食二便、情志變化）。1.誘因與病程：明確發(fā)病誘因（飲食、外感、情志、勞逸等），描述癥狀的發(fā)生、發(fā)展、緩解/加重規(guī)律。示例：“患者半年前因長(zhǎng)期伏案工作、思慮過(guò)度出現(xiàn)頸肩部僵硬，初時(shí)勞累后加重，休息可緩；近1月因受涼后癥狀加劇，伴右上肢麻木，夜間痛醒?！?.癥狀細(xì)節(jié)：細(xì)化癥狀性質(zhì)（如疼痛“刺痛/隱痛/脹痛”、咳嗽“干咳/咳痰色黃白”）、程度（“輕度乏力/重度眩暈”）、時(shí)間規(guī)律（“晨起口苦/夜間潮熱”）、伴隨癥狀（“便溏/尿黃”）。3.診療經(jīng)過(guò)：記錄既往就診（含中西醫(yī)）、用藥（藥名、劑量、療效）、檢查（如胃鏡、舌脈既往記錄），為當(dāng)前診療提供參考。示例：“曾于外院查胃鏡示‘慢性淺表性胃炎’，予‘奧美拉唑’口服1周，胃痛稍減，但噯氣仍頻；自行服用‘香砂養(yǎng)胃丸’，癥狀時(shí)輕時(shí)重?！比?、既往史與個(gè)人史：拓寬辨證維度既往史需涵蓋既往疾病（含傳染病、慢性病）、手術(shù)史、外傷史，個(gè)人史需關(guān)注飲食偏好、起居規(guī)律、情志狀態(tài)、勞逸程度，這些信息常為辨證的“隱藏線索”。既往史示例：“既往有‘過(guò)敏性鼻炎’病史3年，每于春秋季發(fā)作；2年前因‘膽囊結(jié)石’行腹腔鏡手術(shù)?！眰€(gè)人史示例：“嗜食辛辣厚味，每日飲酒半斤；長(zhǎng)期熬夜（凌晨1點(diǎn)后入睡），工作壓力大，常感煩躁?！碧厥庥涗洠哼^(guò)敏史（藥物、食物、接觸物）需單獨(dú)標(biāo)注，如“青霉素過(guò)敏”“芒果過(guò)敏”。四、舌診與脈診：客觀呈現(xiàn)辨證核心舌脈是中醫(yī)辨證的“金標(biāo)準(zhǔn)”，記錄需客觀、細(xì)節(jié)化，避免主觀推斷（如“舌紅苔黃提示熱證”屬于結(jié)論，應(yīng)僅記錄“舌質(zhì)紅，苔黃膩，根部尤甚”）。舌診：分舌質(zhì)（顏色：淡紅/紅/絳/紫；形態(tài)：胖大/瘦薄/有齒痕/裂紋；潤(rùn)燥：潤(rùn)/燥/膩/腐）、舌苔（顏色：白/黃/灰/黑；厚?。罕?厚；潤(rùn)燥：潤(rùn)/燥/滑/糙）。示例：“舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔白滑，中部稍厚”（提示脾虛濕盛）。脈診：記錄脈象的部位（寸關(guān)尺）、頻率（數(shù)/遲）、節(jié)律（結(jié)/代）、力度（虛/實(shí)）、形態(tài)（滑/澀/弦/細(xì)）。示例：“脈沉細(xì)，尺部尤弱”（提示腎虛）；“脈弦滑，右關(guān)獨(dú)盛”（提示肝胃不和、痰濁內(nèi)蘊(yùn)）。五、中醫(yī)診斷：病名與證型的精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)診斷需包含中醫(yī)病名（符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》）與證型（基于四診信息，體現(xiàn)病因、病位、病機(jī)），多診斷時(shí)需區(qū)分主病-兼病、主證-兼證。單診斷示例：“胃脘痛（脾胃虛寒證）”（病名：胃脘痛；證型：脾胃虛寒）。多診斷示例：“1.眩暈（痰濕中阻證）；2.失眠（心脾兩虛證）”（主病為眩暈，兼病為失眠；證型分別對(duì)應(yīng)）。誤區(qū)規(guī)避：證型需避免“標(biāo)簽化”（如僅據(jù)“舌紅苔黃”即診為“實(shí)熱證”，忽略脈診、癥狀的寒熱錯(cuò)雜可能）。六、治法與方藥：體現(xiàn)理法方藥一致性治法需對(duì)應(yīng)證型，語(yǔ)言凝練（如“健脾祛濕，化痰通絡(luò)”“疏肝和胃，降逆止痛”）；方藥需記錄方劑名（或自擬方）、藥物組成、劑量、煎服法、特殊處理。方藥示例：“半夏白術(shù)天麻湯加減：姜半夏9g，炒白術(shù)12g，明天麻10g，茯苓15g，陳皮6g，炙甘草5g，蔓荊子9g，生姜3片，大棗5枚。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚溫服?！碧厥馓幚恚簶?biāo)注先煎（如“生龍骨30g（先煎）”）、后下（如“薄荷6g（后下）”）、烊化（如“阿膠9g（烊化）”）、沖服（如“三七粉3g（沖服）”）等。七、醫(yī)囑：個(gè)性化健康指導(dǎo)醫(yī)囑需具體、可操作，圍繞“飲食、起居、情志、復(fù)診”展開，體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”思想。飲食：“宜食山藥、芡實(shí)等健脾食物，忌生冷、甜膩之品”（針對(duì)脾虛濕盛證）；“低鹽飲食，每日食鹽≤5g”（針對(duì)眩暈、高血壓傾向）。起居：“避免久居潮濕環(huán)境，每日晨起曬太陽(yáng)15分鐘”（針對(duì)寒濕痹證）；“睡前熱水泡腳10分鐘，按摩涌泉穴”（針對(duì)失眠）。情志：“避免憂思惱怒，可練習(xí)八段錦‘兩手攀足固腎腰’式”（針對(duì)肝郁脾虛證）。復(fù)診：“3日后復(fù)診，觀察腹痛緩解情況及舌脈變化”；“若出現(xiàn)高熱、嘔吐不止，隨時(shí)就診”。八、常見誤區(qū)與改進(jìn)建議（一）常見問(wèn)題1.信息缺失：現(xiàn)病史遺漏誘因、伴隨癥狀；舌脈記錄籠統(tǒng)（如“舌紅苔黃脈數(shù)”無(wú)細(xì)節(jié)）；醫(yī)囑僅“注意休息”“清淡飲食”等空泛表述。2.邏輯矛盾：證型為“風(fēng)寒感冒”，但舌象記錄“舌紅苔黃”；治法“清熱利濕”，方藥卻用“麻黃湯”（辛溫解表）。3.格式混亂：診斷、方藥無(wú)明確分層；藥物劑量單位不統(tǒng)一（如“黃芪15白術(shù)12g”）。（二）改進(jìn)策略1.強(qiáng)化辨證思維：?jiǎn)栐\時(shí)主動(dòng)挖掘“寒熱、虛實(shí)、氣血、臟腑”相關(guān)線索（如問(wèn)“口渴與否？喜冷飲還是熱飲？”“大便干稀？排便有無(wú)墜脹感？”）。2.規(guī)范書寫習(xí)慣：診療結(jié)束后即時(shí)記錄，避免回憶性書寫；用“”標(biāo)注患者原話（如主訴、關(guān)鍵癥狀），保證真實(shí)性。3.定期復(fù)盤優(yōu)化：每周抽取10份病歷，從“完整性、邏輯性、規(guī)范性”三方面自評(píng)，總結(jié)共性問(wèn)題（如“舌脈記錄不細(xì)”“醫(yī)囑缺乏針對(duì)性”）并改進(jìn)。結(jié)語(yǔ)中醫(yī)門診病歷的完整性，是“理法