2026直腸陰道瘺診療進展直腸陰道瘺（rectovaginalfistula，RVF）是一種女性特有的疾病，表現(xiàn)為直腸與陰道之間互相連通的病理性通道，其病情復雜，個體間差異大，通常需要對患者情況作準確評估后制定個性化治療方案，目前對于其治療模式尚缺乏統(tǒng)一標準。本文結合RVF最新研究成果進行綜述。一、概述（一）病因及發(fā)病率RVF病因包括創(chuàng)傷、炎癥性腸病、腫瘤、放射性損傷、感染等，其中產傷為最主要致病因素。近年來隨著我國克羅恩?。–rohn'sdisease，CD）患病率及發(fā)病率持續(xù)上升，女性CD患者RVF患病風險顯著增加，目前CD已成為RVF第二大病因。此外，RVF為中低位直腸癌術后難治并發(fā)癥之一，其與女性復雜的盆腔解剖結構有關，相關發(fā)生率在1.9%~3.4%不等

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。（二）分類根據(jù)瘺口位置可分為高、中、低位RVF：瘺口位于直腸上段與子宮頸以上的穹窿部為高位瘺；位于肛管與后陰唇系帶處為低位瘺；中位瘺位于二者之間。在選擇手術入路方式時，高位瘺多為經(jīng)腹入路，低位瘺多為經(jīng)會陰、直腸、陰道入路。Chong等

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的研究分析1391例RVF患者得出：經(jīng)腹入路術后并發(fā)癥發(fā)生率為25.2%，明顯高于經(jīng)會陰入路和經(jīng)陰道/肛門入路（經(jīng)會陰入路：15.8%；經(jīng)陰道/肛門入路：10.6%）。還可結合瘺管的大小、病因、位置分為單純性瘺和復雜性瘺：單純性瘺直徑<2.5cm，由感染或創(chuàng)傷所引起，瘺管位于直腸陰道隔中下段；復雜性瘺直徑>2.5cm，為炎癥性腸炎、放射性損傷、腫瘤或經(jīng)多次修復的患者，瘺管位于直腸陰道隔中上段。此外，部分學者根據(jù)影像學特征及腸鏡檢查結果將直腸癌術后RVF分為單純性RVF、RVF伴死腔、RVF伴吻合口狹窄、RVF伴死腔及吻合口狹窄4種類型，進而根據(jù)不同類型決定修復方式，如吻合口狹窄RVF需再次切除重新吻合，伴死腔RVF則需引流

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。二、診斷RVF患者常自訴有糞便或惡臭膿液自陰道流出，瘺口較小時可見氣體逸出，常伴性交痛、陰道炎、尿道炎、腹痛等局部或全身癥狀。低位RVF在視診即可見直腸陰道之間的缺損，直腸指檢、直腸陰道雙合診可觸及瘺管走行及瘺口位置，直腸鏡或陰道鏡可輔助觀察瘺管情況

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。臨床醫(yī)師僅憑借體格檢查難以徹底明確情況，常借助MRI、CT、超聲、亞甲藍試驗、瘺管造影等輔助檢查手段進行更為準確的評估，提高術前檢出率。超聲檢查可實時動態(tài)顯示瘺管及周圍組織情況，且檢查過程方便快捷、安全無害，最新研究中RVF術前直腸腔內超聲聯(lián)合會陰超聲的瘺管檢出率達88.4%

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。三、治療（一）保守治療保守治療手段包括清創(chuàng)、使用抗生素、調節(jié)大便、溫水坐浴等，適用于創(chuàng)傷性RVF且瘺管直徑較小、周圍組織血供良好者，約52%~66%的患者可在保守治療后實現(xiàn)瘺管愈合

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。部分學者認為當患者癥狀較輕，性功能、消化功能和泌尿功能正常、生活質量和心理狀態(tài)良好時，應選擇保守治療，以避免手術治療所帶來的疼痛、并發(fā)癥、復發(fā)等風險

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。（三）手術治療RVF手術修補最終目的是建立有良好血供的直腸陰道隔，手術方式的選擇需綜合考慮病因、瘺管位置、走行、數(shù)量、與括約肌關系等。通常情況下，創(chuàng)傷所導致的RVF周圍組織血運良好，無其他病變，更利于瘺管術后愈合，治愈率相對較高；而炎癥性腸病、腫瘤、放射性治療等相關RVF周圍組織情況較差，細胞再生能力低，瘺管愈合更加困難。Karp等

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回顧性分析中，非產傷RVF患者手術修復失敗率為40%，較產傷RVF增加了近4倍。RVF經(jīng)多次修補后瘺管愈合率可明顯提高。S?derqvist等

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研究結果表明，外傷所致RVF愈合率遠高于炎癥性腸炎和隱窩腺感染RVF，同時外傷所致RVF在多次修復后瘺管愈合率從45.9%提升至91.7%。CD炎癥刺激可引起全身癥狀，相關RVF具有手術困難、愈合緩慢、易反復發(fā)作的特點，治療上相對棘手。此類患者宜在術前使用抗生素、免疫抑制劑及生物制劑等控制炎癥，待瘺管充血、水腫完全消退且直腸鏡下無炎癥活動時，再行手術修復。有研究納入21例CD相關RVF行阿達木單抗聯(lián)合手術修復，平均隨訪時間為11個月，末次隨訪時33%實現(xiàn)瘺管愈合，43%癥狀好轉

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。中低位直腸癌術后RVF多發(fā)生在保留括約肌的吻合術或手工縫合術后，其發(fā)生除了與腫瘤特征密切相關外，危險因素還包括術前營養(yǎng)不良、貧血、術中盆腔淋巴結清掃、術中出血過多等

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。直腸癌術后RVF治療方式的選擇和治療效果受到多種因素影響，與瘺管的大小和位置、腫瘤清除情況、癌癥分期、瘺管周圍組織情況、是否造口、手術次數(shù)等密切相關，保守治療效果相對較差

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。1.推移瓣修補術：推移瓣修補術是將游離的直腸瓣或陰道瓣推移、覆蓋、縫合于瘺口處，為瘺管提供良好血供，從而促進愈合，多適用于中、低位RVF［

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。經(jīng)肛門入路游離直腸瓣可以避免直腸高壓造成的術區(qū)糞便污染，為臨床最為常用的方式。推移瓣修補術也是治療直腸癌低位前切除術后RVF的一種常用手術方式，多適用于位置較低的小瘺管，閉合率達43%

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。2.組織瓣移植術：在2022版美國《美國結直腸外科醫(yī)師學會肛周膿腫、肛瘺、直腸陰道瘺臨床診治指南》中，組織瓣移植術被推薦用于修復復雜性或復發(fā)性RVF［

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。組織瓣移植術多采用Martius術式，即游離帶蒂球海綿體肌瓣再經(jīng)皮下轉移填充于瘺管區(qū)域。最新研究中Martius術式治療低位RVF總成功率為91.3%

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。股薄肌為大腿內側肌肉，取材方便，對機體功能影響較小，股薄肌移植術是利用股薄肌做為肌肉瓣進行轉移修復，在難治性RVF中可達到較好效果，術后患者生活質量僅有輕微受損

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。Hull等

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對22例初次手術修復失敗的RVF患者再行股薄肌移植術，最終59%患者實現(xiàn)瘺管愈合，其中包括4例炎癥性腸炎患者。股薄肌移植術后患者復發(fā)率與既往手術次數(shù)有關，多次手術后患者解剖結構較為復雜，瘢痕組織增生較多，且周圍組織血供在多次手術后遭到破壞，術后復發(fā)多集中在3次及以上手術修復的患者中

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。3.吻合器修補：縫合修補多適用于單純的、低位的RVF。傳統(tǒng)人工縫合的傷口往往不夠緊密，可能會在排便時受壓而導致傷口破裂；而吻合器修補材料更為堅固，縫合連續(xù)且緊密，更容易實現(xiàn)缺損緊閉。相關研究中對比了45例利用吻合器修補和37例傳統(tǒng)縫合修補的中低位RVF患者，傳統(tǒng)縫合組術后復發(fā)率接近50%，吻合器組術后復發(fā)率為13.3%，且吻合器組術后性交痛發(fā)生率相對更低

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。4.微創(chuàng)技術：RVF微創(chuàng)技術是通過腹腔鏡、內鏡進行鏡下瘺管修復或置入支架、鈦夾，多用于修復高位、復雜RVF。利用超級范圍夾進行內鏡下夾閉是一種新型的保留括約肌治療策略，其利用記憶金屬夾子對瘺口持續(xù)加壓從而實現(xiàn)瘺管內口閉合，愈合率達43.7%

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。目前已證實超級范圍夾在RVF修復中安全可行，但在治療過程中可能引起疼痛，且夾子可能會自行脫離，目前相關的資料較少。5.干細胞注射：自體脂肪細胞擴增來源的干細胞可釋放免疫抑制因子、補體、生長因子等多種成分，具有抗炎和免疫修復能力，并且具有易于提取、價格低廉、創(chuàng)傷小等特點。在瘺管周圍注射干細胞可實現(xiàn)瘺管自主愈合，此法在CD相關RVF中安全有效。最新一項利用脂肪干細胞注射治療CD相關RVF的薈萃分析得出，總體治愈率為27.2%

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。脂肪干細胞注射是一種正在研究中的新型治療手段，在CD相關患者中顯示出較好的前景，但目前其臨床資料較少，治愈率在不同研究中差異較大，治療劑量也尚未明確。（四）輔助手段RVF修復中常用輔助手段包括括約肌修復、轉流造口、掛線引流等。RVF患者常伴不同程度的括約肌損傷，在行手術修復時輔以括約肌修復可減少患者術后出現(xiàn)肛門失禁風險。目前對于是否造口仍有爭議：一方面轉流造口可分流糞便，減少糞便對術區(qū)污染，明顯減輕CD相關患者炎癥癥狀；但同時造口也有引起腸梗阻、感染、疝氣等并發(fā)癥，加重患者心理壓力的風險。RVF患者術后維持造口可有效控制感染，為瘺管愈合提供更好的條件，相關研究報道51.3%患者在造口后6個月內實現(xiàn)完全愈合

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。對于CD或腫瘤、放射性治療等導致局部組織情況較差的RVF患者可行臨時造口，術后再視情況擇期還納。部分學者認為RVF術前掛線引流可有效控制炎癥和感染，避免膿腫形成，提高修復率

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。Otero-Pi?eiro等

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認為掛線降低了CD相關RVF患