第四章病史采集與分析病史初步分析學(xué)習(xí)目標(biāo)小結(jié)與患者的溝通病史采集與分析培養(yǎng)目標(biāo)01020301學(xué)習(xí)目標(biāo)02技能目標(biāo)03素質(zhì)目標(biāo)掌握病史采集的主要內(nèi)容和分析方法。掌握系統(tǒng)記錄方法。掌握詳細(xì)詢問(wèn)技術(shù)。掌握初步判斷眼疾類型、推測(cè)可能成因的能力。培養(yǎng)學(xué)生的同理心，展現(xiàn)職業(yè)素養(yǎng)。樹立不斷更新專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的意識(shí)，適應(yīng)行業(yè)發(fā)展的需求。1第一節(jié)與患者的溝通一、病史采集的意義采集目的收集患者主訴，建立良好醫(yī)患關(guān)系，開始鑒別診斷。掌握檢查程序?qū)I(yè)知識(shí)豐富，熟練準(zhǔn)確采集病史。準(zhǔn)確診斷有助于了解眼部狀況，提高準(zhǔn)確性和特異性。有效預(yù)防推測(cè)及研究出某些疾病間的因果關(guān)系。二、病史采集的主要內(nèi)容和分析方法12341主訴2現(xiàn)病史3既往史4個(gè)人史和家族史了解患者當(dāng)前的眼睛健康狀況，包括癥狀的發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、程度及變化趨勢(shì)。了解患者的既往患病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等。了解患者家族中是否有類似的疾病或遺傳性疾?。换颊叩穆殬I(yè)、生活習(xí)慣、飲食偏好等。一般情況患者的自覺癥狀及持續(xù)時(shí)間，注明眼別。三、詳細(xì)詢問(wèn)技術(shù)和電子記錄4個(gè)人史主訴封閉式提問(wèn)？引導(dǎo)性提問(wèn)？系統(tǒng)記錄方法？開放式提問(wèn)？記錄方式醫(yī)生需要采用標(biāo)準(zhǔn)的記錄方式，將信息按照一定的格式進(jìn)行整理和分析，以便于后續(xù)查看和分析。記錄保存醫(yī)生需要妥善保存患者的病史記錄，以便于后續(xù)查看和分析。記錄內(nèi)容醫(yī)生需要記錄所有獲得的信息，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等，以確保信息條理清晰、詳實(shí)可靠。記錄四、初步判斷能力癥狀分析根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行分析，初步判斷患者眼疾類型。010203視力檢查初步判斷患者是否患有近視、遠(yuǎn)視、散光等屈光不正問(wèn)題。裂隙燈檢查初步判斷患者是否患有角膜炎、結(jié)膜炎等眼部疾病。應(yīng)該尊重患者的權(quán)利和尊嚴(yán)，以患者健康為中心，提供全面醫(yī)療服務(wù)。以人為本同理心職業(yè)道德應(yīng)該學(xué)會(huì)站在患者的理解患者角度考慮問(wèn)題、痛苦和需求，以便更好為患者服務(wù)。應(yīng)該遵守職業(yè)道德規(guī)范，保護(hù)患者的隱私和權(quán)益，做到誠(chéng)實(shí)守信、廉潔奉公。030201五、醫(yī)德修養(yǎng)2第二節(jié)病史初步分析病史初步分析關(guān)注患者自身需要01020304了解患者既往史了解主訴采集初期觀察患者的步態(tài)、頭位、面部非對(duì)稱性、皮膚色澤以及回答反應(yīng)能力、智力水平和對(duì)健康的重視程度；患者年齡、性別與種族信息有助于視光師考慮常見眼部異常。眼視光臨床常見的主訴主要有視功能障礙、眼痛、頭痛及其他癥狀體征（如異物感、有分泌物、流淚、溢淚、干眼等）。了解患者既往的眼部用藥史、手術(shù)史及異常病變，重視其眼部異常病變的檢查確認(rèn)，并考慮相關(guān)藥物治療可能產(chǎn)生的副作用。

了解患者的職業(yè)與生活習(xí)慣等信息，有助于給予患者屈光不正的矯正方式更具針對(duì)性、個(gè)體化和科學(xué)性。一、視功能障礙視功能障礙視力低下視物變形視野缺損色覺異常眼痛和頭痛可能是由眼部疾病引起的，如青光眼、角膜炎、結(jié)膜炎等。這些疾病可能導(dǎo)致眼壓升高、眼睛疼痛、視力下降等癥狀。眼部疾病長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品或長(zhǎng)時(shí)間看書可能導(dǎo)致視力疲勞，出現(xiàn)眼睛疼痛、頭痛等癥狀。視力疲勞眼部外傷可能導(dǎo)致眼睛疼痛、視力下降等癥狀，同時(shí)還可能伴有頭痛、惡心等癥狀。眼部外傷二、眼疼、頭疼03眼睛疲勞眼睛疲勞可能由長(zhǎng)時(shí)間使用電子產(chǎn)品或看書導(dǎo)致，還可能伴有視力下降等癥狀。01異物感結(jié)膜炎、角膜問(wèn)題、眼干燥、視疲勞、角膜接觸鏡佩戴不良時(shí)，可能有異物感。02分泌物增多1）急性結(jié)膜炎：黏液膿性，晨起眼瞼睫毛黏著。2)過(guò)敏性結(jié)膜炎：極黏絲狀。3)眥部瞼緣炎：黏絲狀且眼角糜爛。4)病毒性結(jié)膜炎：分泌物少，伴流淚、淋巴結(jié)腫大。三、其他癥狀060504眼表炎癥刺激淚腺分泌多而流淚（非淚道問(wèn)題），常見于多種眼疾與外傷，嬰幼兒需注意先天性青光眼致角膜水腫。淚道引流不暢致溢淚（非淚液分泌多），多見于嬰幼兒鼻淚管阻塞、老年人鼻淚管虹吸衰退等情況。干眼為多因素眼表病，淚液異常致淚膜與眼表失衡，伴有多種問(wèn)題。有癥狀者要查病因并評(píng)估。流淚溢淚干眼三、其他癥狀第三節(jié)病史采集與分析小結(jié)3通過(guò)病史采集，更全面地評(píng)估患者的健康狀況。醫(yī)生與患者進(jìn)行溝通，解答患者的問(wèn)題并告知下一步的檢查計(jì)劃。評(píng)估患者健康狀況病史采集是醫(yī)生與患者之間建立互相理解、互相信任的最初階段。醫(yī)生需要將所有獲得的信息進(jìn)行匯總，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等，以確保信息條理清晰、詳實(shí)可靠。匯總信息、建立良好的醫(yī)患關(guān)系通過(guò)病史采集，醫(yī)生能