《CSCO乳腺癌診療指南》解讀乳腺癌作為全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其診療策略的規(guī)范化與精準(zhǔn)化直接影響患者生存質(zhì)量與預(yù)后?！吨袊R床腫瘤學(xué)會（CSCO）乳腺癌診療指南》（以下簡稱“指南”）自2016年首次發(fā)布以來，始終立足中國臨床實踐，結(jié)合國際前沿證據(jù)與本土研究數(shù)據(jù)，為乳腺癌全程管理提供了科學(xué)、實用的指導(dǎo)框架。最新版指南在循證醫(yī)學(xué)原則下，圍繞“精準(zhǔn)分型、全程管理、多學(xué)科協(xié)作”三大核心，對各亞型乳腺癌的診斷、治療及支持治療進(jìn)行了系統(tǒng)性更新，體現(xiàn)了從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”向“證據(jù)醫(yī)學(xué)”“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的深度跨越。一、分型診療：從分子特征到個體化策略乳腺癌的異質(zhì)性決定了其治療需基于分子分型制定差異化方案。指南延續(xù)了“Luminal型（激素受體陽性/HER2陰性）、HER2陽性型（HER2陽性/無論激素受體狀態(tài)）、三陰性型（激素受體陰性/HER2陰性）”的核心分型體系，并針對各亞型的生物學(xué)特性與治療痛點進(jìn)行了關(guān)鍵更新。Luminal型：內(nèi)分泌治療的優(yōu)化與強化Luminal型占乳腺癌的60%-70%，其核心矛盾在于如何平衡內(nèi)分泌治療的療效與耐藥風(fēng)險。指南強調(diào)，該亞型的治療需結(jié)合腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級、Ki-67指數(shù)等因素進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險分層。對于高復(fù)發(fā)風(fēng)險患者（如淋巴結(jié)陽性≥4枚、腫瘤直徑>5cm、Ki-67≥30%），輔助內(nèi)分泌治療推薦“芳香化酶抑制劑（AI）+卵巢功能抑制（OFS）”的強化方案，療程可延長至10年；而低風(fēng)險患者則可選擇他莫昔芬單藥5年，避免過度治療。在晚期一線治療中，指南明確了CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位?；贛ONALEESA-7、MONARCH-3等研究，哌柏西利、阿貝西利、達(dá)爾西利等藥物已被證實可顯著延長無進(jìn)展生存期（PFS），其中阿貝西利因在MONARCH-2研究中顯示對淋巴結(jié)陽性患者的更優(yōu)獲益，被推薦用于高風(fēng)險人群。值得關(guān)注的是，指南特別納入了中國自主研發(fā)的達(dá)爾西利，其DAWNA-1研究顯示，達(dá)爾西利聯(lián)合來曲唑/阿那曲唑?qū)Ρ劝参縿┙M，中位PFS延長至15.7個月（vs7.2個月），且安全性良好，為中國患者提供了更具可及性的選擇。HER2陽性型：雙靶治療的深化與全程覆蓋HER2陽性乳腺癌（約占20%-30%）因HER2過表達(dá)導(dǎo)致腫瘤侵襲性強，但靶向治療的突破使其預(yù)后顯著改善。指南強調(diào)，所有新診斷患者均需通過IHC或FISH明確HER2狀態(tài)，IHC2+者需進(jìn)一步行FISH檢測以避免漏診。在輔助治療階段，“曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（雙靶）+化療”的聯(lián)合方案被提升為I級推薦，基于APHINITY研究，淋巴結(jié)陽性或激素受體陰性的高危患者接受雙靶治療后，6年無浸潤性疾病生存率（iDFS）達(dá)90.6%，較單靶組提高2.4%。對于新輔助治療后未達(dá)到病理完全緩解（tpCR）的患者，指南新增“奈拉替尼強化輔助治療”的選擇，ExteNET研究顯示，奈拉替尼延長輔助治療可使5年無浸潤性疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險降低34%，尤其對HR+亞組獲益更顯著。晚期HER2陽性乳腺癌的治療進(jìn)入“后曲妥珠單抗時代”，指南重點推薦了新型抗體偶聯(lián)藥物（ADC）。DESTINY-Breast03研究顯示，德曲妥珠單抗（T-DXd）對比拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱，中位PFS未達(dá)到（vs6.8個月），客觀緩解率（ORR）達(dá)79.7%（vs34.2%），基于此，T-DXd被納入晚期二線及以上治療的優(yōu)先推薦。此外，中國原研的維迪西妥單抗（RC48）在C005研究中顯示，針對經(jīng)治HER2陽性晚期乳腺癌，ORR達(dá)24.4%，疾病控制率（DCR）達(dá)48.9%，為中國患者提供了本土化選擇。三陰性型：免疫與靶向的突破與精準(zhǔn)篩選三陰性乳腺癌（TNBC，約占15%-20%）因缺乏激素受體與HER2靶點，曾被視為“治療難點”。近年來，免疫治療與PARP抑制劑的應(yīng)用打破了這一困境，指南圍繞生物標(biāo)志物檢測與治療選擇進(jìn)行了重點更新。對于早期TNBC，指南推薦在新輔助治療中加入免疫檢查點抑制劑（如帕博利珠單抗）。KEYNOTE-522研究顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合化療對比單純化療，tpCR率從51.2%提升至64.8%（p<0.001），且3年無事件生存率（EFS）絕對獲益達(dá)8.1%?；诖耍琍D-L1CPS≥10的患者被推薦優(yōu)先選擇“化療+帕博利珠單抗”新輔助方案，術(shù)后未達(dá)tpCR者需接受帕博利珠單抗輔助強化治療1年。晚期TNBC的治療強調(diào)“生物標(biāo)志物導(dǎo)向”。對于胚系BRCA1/2突變（gBRCAm）患者，PARP抑制劑（如奧拉帕利、他拉唑帕尼）被列為I級推薦，OlympiAD研究顯示，奧拉帕利對比化療，中位PFS延長至7.0個月（vs4.2個月），ORR提高2倍（59.9%vs28.8%）。對于PD-L1陽性（CPS≥1）患者，指南推薦“化療+帕博利珠單抗”聯(lián)合方案，KEYNOTE-355研究顯示，該方案中位PFS為9.7個月（vs5.6個月），OS延長4.3個月，且獲益在CPS≥10亞組中更顯著（PFS12.9個月vs5.5個月）。此外，指南新增了新型ADC藥物戈沙妥珠單抗（SG）的推薦，其ASCENT研究顯示，針對經(jīng)治TNBC，SG對比化療中位PFS延長2.1個月（4.8個月vs2.6個月），ORR提高1倍（35%vs18%），為多線治療失敗患者提供了新希望。二、全程管理：從治療到康復(fù)的全周期照護(hù)乳腺癌的診療不僅限于“治病”，更需關(guān)注患者從確診到終末階段的整體需求。指南首次以“全程管理”為線索，強調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）在早期篩查、治療決策、隨訪監(jiān)測及康復(fù)支持中的核心作用。早期篩查與精準(zhǔn)診斷指南重申，中國女性乳腺癌發(fā)病高峰在45-55歲（較西方早10年），因此建議40歲以上女性每年進(jìn)行1次乳腺X線檢查，致密型乳腺聯(lián)合超聲或MRI；高危人群（如BRCA1/2突變攜帶者）需提前至25-30歲開始篩查。診斷環(huán)節(jié)中，規(guī)范的病理評估是分型的基礎(chǔ)，指南明確要求：激素受體（ER/PR）需采用H-score評分（陽性定義為≥1%），HER2檢測需嚴(yán)格遵循2018版ASCO/CAP指南，Ki-67需在增值活躍區(qū)計數(shù)（陽性閾值推薦≥20%）。治療決策的MDT協(xié)作MDT模式貫穿治療全程：新輔助治療前需由外科、內(nèi)科、影像科共同評估腫瘤生物學(xué)行為與手術(shù)可行性；術(shù)后輔助治療需結(jié)合病理結(jié)果（如是否tpCR）調(diào)整方案；晚期患者需綜合腫瘤負(fù)荷、轉(zhuǎn)移部位（如腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移）及患者體能狀態(tài)制定個體化策略。例如，對于HER2陽性腦轉(zhuǎn)移患者，指南推薦優(yōu)先選擇能透過血腦屏障的藥物（如拉帕替尼、T-DXd），并聯(lián)合局部放療；而骨轉(zhuǎn)移患者則需在全身治療基礎(chǔ)上，規(guī)范使用雙膦酸鹽或地諾單抗預(yù)防骨相關(guān)事件（SRE）。隨訪監(jiān)測與康復(fù)支持指南制定了分層隨訪計劃：早期患者治療后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次，3-5年每6個月1次，5年后每年1次；晚期患者則根據(jù)治療階段調(diào)整頻率（如靶向治療期間每2-3個月評估療效）。隨訪內(nèi)容包括臨床體檢、腫瘤標(biāo)志物（如CA15-3）、影像學(xué)檢查（超聲、CT/MRI）及骨密度檢測（尤其接受AI治療者）?？祻?fù)支持方面，指南關(guān)注患者的“身-心-社”全面健康：對于接受OFS的年輕患者，推薦在治療前進(jìn)行生育力保存（如卵子/胚胎冷凍）；對于化療后卵巢功能早衰者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下補充激素以改善圍絕經(jīng)期癥狀；心理支持被列為常規(guī)項目，推薦使用PHQ-9量表篩查抑郁，必要時聯(lián)合心理科干預(yù)。此外，指南強調(diào)營養(yǎng)管理的重要性，建議患者保持低GI飲食、控制體重（BMI18.5-23.9），避免過量攝入紅肉及酒精，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。三、中國特色：兼顧國際前沿與本土實踐作為中國學(xué)者主導(dǎo)的指南，CSCO乳腺癌指南始終注重“中國證據(jù)”的納入與“中國需求”的回應(yīng)。例如，在Luminal型治療中，考慮到中國絕經(jīng)前患者比例較高（約占40%），指南詳細(xì)闡述了OFS的適用人群（如年齡<35歲、淋巴結(jié)陽性≥4枚）及藥物選擇（戈舍瑞林、亮丙瑞林），并參考中國OFS臨床實踐共識，推薦OFS聯(lián)合AI的療程為5年（高?；颊呖裳娱L至10年）。在藥物可及性方面，指南優(yōu)先推薦納入醫(yī)保目錄的藥物，如達(dá)爾西利、維迪西妥單抗等國產(chǎn)創(chuàng)新藥，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，針對中國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源不均衡的現(xiàn)狀，指南特別強調(diào)基層醫(yī)院的規(guī)范化培訓(xùn)，例如HER2檢測的標(biāo)準(zhǔn)化流程、內(nèi)分泌治療的長期管理要點，以縮小地區(qū)間診療差異。結(jié)語《C