2025CCA指南：成人癌痛的管理（更新版）解讀2025年中國抗癌協(xié)會（CCA）發(fā)布的《成人癌痛的管理（更新版）》指南（以下簡稱“新版指南”）是基于近五年全球癌痛領域臨床研究進展、真實世界數(shù)據(jù)及我國患者特點修訂的重要臨床工具。相較于2020版，新版指南在評估體系、藥物治療策略、非藥物干預手段、多學科協(xié)作模式及特殊人群管理等方面均有顯著更新，核心目標是通過更精準的個體化方案，實現(xiàn)“有效鎮(zhèn)痛、改善功能、提升生活質(zhì)量”的三重目標。以下從關鍵更新點及臨床實踐建議展開詳細解讀。一、評估體系的精細化與動態(tài)化疼痛評估是癌痛管理的基石。新版指南強調(diào)“全周期、多維度、動態(tài)化”評估原則，從傳統(tǒng)的“單次、單一維度”評估轉向“貫穿治療全程、涵蓋生理-心理-社會”的綜合評估模式。在評估工具選擇上，指南明確推薦以數(shù)字評分量表（NRS，0-10分）作為核心工具，要求所有患者首次就診時完成基線評估；對于語言表達障礙或認知功能受損患者（如老年癡呆、終末期意識模糊者），推薦使用行為疼痛評估量表（BPS）或老年人疼痛評估量表（PAINAD），并結合家屬/照護者觀察記錄。值得關注的是，新版指南首次將患者報告結局（PRO）納入常規(guī)評估，要求記錄疼痛對日常生活（如睡眠、進食、活動能力）、情緒（焦慮、抑郁）及社會功能（家庭關系、工作參與）的影響，評估內(nèi)容從“疼痛強度”擴展至“疼痛影響”，更貼合“整體健康”理念。動態(tài)評估的時間節(jié)點被進一步細化：初始治療后1小時（針對快速起效藥物如即釋阿片）、24小時（評估常規(guī)劑量調(diào)整效果）、72小時（確認長期方案有效性）需進行療效再評估；若疼痛強度≥4分（中重度）或出現(xiàn)新的疼痛部位，需立即重新評估并排查病因（如腫瘤進展、治療相關神經(jīng)損傷）。此外，指南新增“疼痛性質(zhì)鑒別流程”，要求通過問診（如“疼痛是灼燒感還是電擊樣？”“是否夜間加重？”）結合神經(jīng)體征檢查（如痛覺過敏、感覺減退）區(qū)分傷害感受性疼痛（如骨轉移、內(nèi)臟侵犯）與神經(jīng)病理性疼痛（如放化療后神經(jīng)損傷），為后續(xù)藥物選擇提供依據(jù)。二、藥物治療的規(guī)范化與個體化藥物治療仍是癌痛管理的核心，新版指南在保留“三階梯治療”框架的基礎上，結合最新循證證據(jù)對藥物選擇、劑量滴定及不良反應管理進行了細化。第一階梯（輕度疼痛，NRS1-3分）：非阿片類藥物（如對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥NSAIDs）仍是首選，但指南新增“心血管風險分層”限制。對于合并高血壓、冠心病或既往有心血管事件史的患者，NSAIDs（尤其是選擇性COX-2抑制劑）的使用需嚴格評估獲益與風險，推薦對乙酰氨基酚（每日≤4g）作為一線選擇；若需使用NSAIDs，應優(yōu)先選擇萘普生（每日≤1000mg）并短期（≤5天）應用，同時監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿蛋白）及血壓變化。第二階梯（中度疼痛，NRS4-6分）：弱阿片類藥物（如可待因、曲馬多）的地位被重新界定。指南指出，弱阿片類藥物因鎮(zhèn)痛效能有限（等效嗎啡劑量約為5-15mg）且曲馬多存在5-HT綜合征風險（尤其與SSRI類抗抑郁藥聯(lián)用時），僅推薦用于無法耐受強阿片類藥物的輕度至中度疼痛患者；對于預期生存期較長（>3個月）或疼痛可能進展的患者，建議直接過渡至第三階梯，避免因反復調(diào)整藥物導致鎮(zhèn)痛不足。第三階梯（重度疼痛，NRS7-10分）：強阿片類藥物的使用規(guī)范進一步細化。指南明確“起始劑量個體化”原則：從未使用過阿片類藥物的患者，口服嗎啡起始劑量為5-10mgq4h（或等效劑量其他阿片）；對于曾使用過阿片類藥物的患者（如慢性非癌痛病史），需計算“日總等效劑量”（MED）并按50%-100%遞增（如原MED為30mg，新起始劑量為15-30mg）。滴定過程強調(diào)“劑量遞增不超過24-72小時間隔”，若48小時內(nèi)疼痛控制不佳（NRS>3分），需排查是否存在神經(jīng)病理性疼痛成分，建議聯(lián)合加巴噴?。ㄆ鹗?00mgqn，1周內(nèi)增至900-1800mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，1周內(nèi)增至150-300mg/d）。阿片類藥物不良反應管理是新版指南的重點更新內(nèi)容。針對最常見的便秘，指南推薦“預防性用藥+行為干預”：所有使用阿片類藥物的患者需同時啟用緩瀉劑（首選聚乙二醇3350，10-20g/d；次選比沙可啶5-10mg/d），并鼓勵每日飲水≥1500ml、增加膳食纖維攝入；若已發(fā)生便秘（≥3天未排便），需加用刺激性瀉劑（如番瀉葉）或灌腸。惡心嘔吐的處理強調(diào)“分級預防”：初始使用阿片類藥物的患者，前3天常規(guī)給予5-HT3受體拮抗劑（如昂丹司瓊8mgbid）；若仍有嘔吐，換用多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺10mgtid），避免長期使用激素（如地塞米松）以防免疫抑制。三、非藥物干預的循證化與協(xié)同化非藥物干預在新版指南中被提升至“與藥物治療協(xié)同”的地位，尤其適用于藥物難以控制的難治性疼痛（如神經(jīng)病理性疼痛、骨轉移疼痛）或需減少阿片類藥物用量的患者。介入治療：指南新增“癌痛介入治療適應癥分級”，明確以下情況優(yōu)先考慮：①藥物治療后疼痛控制不佳（NRS>4分持續(xù)2周）；②阿片類藥物不良反應無法耐受（如嚴重便秘、呼吸抑制）；③單一神經(jīng)支配區(qū)疼痛（如肋間神經(jīng)痛、臂叢神經(jīng)痛）。具體技術推薦包括：①鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)（IDDS）：適用于預期生存期>3個月的重度疼痛患者，可將阿片類藥物劑量降低至口服的1/30-1/100，減少全身不良反應；②神經(jīng)阻滯/毀損術：推薦用于局限性骨轉移疼痛（如椎體轉移）或神經(jīng)病理性疼痛（如三叉神經(jīng)痛），常用藥物為無水乙醇或射頻熱凝；③放射治療：對于骨轉移引起的疼痛，單次大劑量放療（8Gy/次）的鎮(zhèn)痛有效率可達70%-80%，建議在疼痛出現(xiàn)2周內(nèi)盡早實施。心理與康復干預：指南強調(diào)“疼痛-心理-功能”的惡性循環(huán)，要求所有中重度疼痛患者常規(guī)進行心理篩查（使用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表）。對于合并抑郁（PHQ-9≥10分）或焦慮（GAD-7≥10分）的患者，推薦聯(lián)合5-HT再攝取抑制劑（如舍曲林50mgqd）或去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如文拉法辛75mgqd），并聯(lián)合認知行為療法（CBT）?？祻椭委煼矫妫改贤扑]針對不同疼痛部位的運動訓練：如骨轉移患者進行核心肌群強化訓練（避免負重），神經(jīng)病理性疼痛患者進行經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，脈寬200μs），每日30分鐘，可降低疼痛評分2-3分。四、多學科協(xié)作模式的標準化與落地新版指南首次提出“癌痛管理多學科團隊（MDT）”的標準構成及工作流程，強調(diào)“腫瘤科-疼痛科-心理科-護理-藥劑”五方協(xié)作，以解決單一學科無法覆蓋的復雜問題。團隊構成方面，要求核心成員包括：腫瘤?？漆t(yī)師（負責原發(fā)病控制）、疼痛?？漆t(yī)師（負責鎮(zhèn)痛方案制定）、心理治療師（負責心理共病干預）、臨床藥師（負責藥物不良反應監(jiān)測）、責任護士（負責疼痛日記記錄與患者教育）。工作流程分為三個階段：①初始評估期（入院48小時內(nèi)）：由護士完成基礎評估（NRS、BPS），疼痛科醫(yī)師完成性質(zhì)鑒別，心理治療師完成心理篩查，共同制定初步方案；②治療調(diào)整期（治療后1-2周）：每周召開MDT會議，根據(jù)動態(tài)評估結果調(diào)整藥物/介入方案，藥師反饋血藥濃度（如嗎啡、芬太尼）及相互作用風險；③維持隨訪期（出院后）：通過線上平臺（如微信小程序）由護士定期隨訪（每周1次），記錄疼痛變化及用藥依從性，異常情況（如疼痛突然加重）24小時內(nèi)轉診至疼痛科?；颊呓逃患{入MDT核心任務，要求通過圖文手冊、視頻教程及一對一講解，向患者及家屬普及：①疼痛評估的重要性（如“疼痛評分≥4分需立即報告”）；②阿片類藥物的正確使用（如“按時給藥而非按需”“漏服后補服劑量”）；③不良反應的識別與處理（如“3天未排便需聯(lián)系醫(yī)護”）；④緊急情況的應對（如“呼吸頻率<8次/分需立即送醫(yī)”）。五、特殊人群的管理要點新版指南針對老年、終末期及合并癥患者的特殊性，制定了差異化管理策略。老年患者（≥65歲）：由于藥代動力學改變（肝腎功能減退、蛋白結合率降低），指南推薦“低起始劑量、慢滴定速度”原則：口服嗎啡起始劑量為2.5-5mgq4h（年輕患者的50%），滴定間隔延長至72小時（常規(guī)為24-48小時）；優(yōu)先選擇經(jīng)腎臟代謝少的藥物（如芬太尼透皮貼劑，避免嗎啡的活性代謝物蓄積）；同時關注共病影響（如糖尿病周圍神經(jīng)病變可能掩蓋疼痛，需結合神經(jīng)傳導檢查）。終末期患者（預期生存期<3個月）：管理目標從“完全鎮(zhèn)痛”轉向“整體癥狀控制+生活質(zhì)量提升”。指南允許更靈活的阿片類藥物滴定（如靜脈推注嗎啡2-5mg，每15分鐘重復直至疼痛緩解），并強調(diào)“癥狀群管理”：若合并呼吸困難，可聯(lián)合小劑量嗎啡（2.5-5mgq4h）同時改善呼吸急促；若合并譫妄，優(yōu)先選擇非阿片類藥物（如對乙酰氨基酚）并請精神科會診調(diào)整抗精神病藥物（避免氟哌啶醇加重錐體外系反應）。合并癥患者：①糖尿病患者：神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率高達30%，需嚴格控制血糖（HbA1c<7%），優(yōu)先選擇普瑞巴林（對血糖影響?。┒羌影蛧姸。赡芗又刂車[）；②慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者：阿片類藥物需謹慎使用，起始劑量為常規(guī)的1/3-1/2，密切監(jiān)測血氧飽和度（維持≥92%），必要時聯(lián)合無創(chuàng)通氣；③肝功能不全患者（Child-PughB/C級）：避免使用經(jīng)肝臟代