2025版脊髓電刺激治療神經(jīng)病理性疼痛中國指南神經(jīng)病理性疼痛是由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或疾病直接導致的疼痛，臨床表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、感覺異常等，嚴重影響患者生活質(zhì)量。脊髓電刺激（SpinalCordStimulation,SCS）作為一種神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，通過在脊髓背側(cè)硬膜外腔植入電極，傳遞低強度電脈沖，調(diào)節(jié)脊髓背角神經(jīng)信號傳導，抑制疼痛信號向大腦傳遞，同時激活下行鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，已成為藥物、神經(jīng)阻滯等傳統(tǒng)治療無效的中重度神經(jīng)病理性疼痛的重要干預(yù)手段。結(jié)合近年來國內(nèi)外臨床研究進展及中國患者特點，現(xiàn)對2025版脊髓電刺激治療神經(jīng)病理性疼痛臨床應(yīng)用規(guī)范闡述如下。一、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥SCS適用于經(jīng)規(guī)范藥物治療（如抗癲癇藥、抗抑郁藥、阿片類藥物）、物理治療、神經(jīng)阻滯等常規(guī)方法效果不佳（疼痛視覺模擬評分VAS≥6分，或數(shù)字評分NRS≥6分），且疼痛對日常生活、工作或睡眠造成顯著影響的神經(jīng)病理性疼痛患者。具體包括：1.腰椎術(shù)后疼痛綜合征（FailedBackSurgerySyndrome,FBSS）：表現(xiàn)為腰椎術(shù)后持續(xù)或復(fù)發(fā)性腰腿痛，影像學排除脊髓壓迫或感染，疼痛以神經(jīng)源性為主（如根性痛、燒灼痛）。2.復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome,CRPS）：I型（無明確神經(jīng)損傷）或II型（伴明確神經(jīng)損傷），經(jīng)交感神經(jīng)阻滯或藥物治療3個月以上無效，出現(xiàn)痛覺過敏、皮膚營養(yǎng)改變等。3.帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PostherpeticNeuralgia,PHN）：皰疹消退后疼痛持續(xù)≥3個月，累及胸背部、頭面部或四肢，呈刀割樣、電擊樣或持續(xù)性灼痛，藥物治療（如加巴噴丁、普瑞巴林）劑量達上限仍控制不佳。4.脊髓損傷后疼痛（SpinalCordInjuryPain,SCIP）：脊髓損傷平面以下出現(xiàn)的神經(jīng)病理性疼痛（如幻肢痛、節(jié)段性痛），排除壓瘡、痙攣等非神經(jīng)源性疼痛因素。5.糖尿病周圍神經(jīng)病變性疼痛（DiabeticPeripheralNeuropathicPain,DPNP）：糖尿病患者出現(xiàn)雙側(cè)對稱性肢體遠端（以雙足為主）麻木、刺痛或燒灼感，糖化血紅蛋白控制在7.5%以下，且抗神經(jīng)痛藥物（如度洛西汀、阿米替林）治療3個月無效。6.其他：如幻肢痛、臂叢神經(jīng)損傷后疼痛等，需經(jīng)多學科評估確認神經(jīng)病理性疼痛為主導機制。（二）禁忌癥1.絕對禁忌癥：①嚴重凝血功能障礙（國際標準化比值INR＞1.5，血小板計數(shù)＜50×10?/L）；②植入部位或全身存在未控制的感染（如皮膚膿腫、敗血癥）；③嚴重精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y、重度抑郁）無法配合治療及隨訪；④妊娠（除非疼痛威脅母體生命且無其他治療選擇）；⑤預(yù)期生存期＜6個月（如終末期腫瘤未行鎮(zhèn)痛治療者除外）。2.相對禁忌癥：①未控制的系統(tǒng)性疾?。ㄈ缥纯刂频母哐獕?、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期）；②植入部位皮膚條件差（如瘢痕體質(zhì)、反復(fù)潰瘍）；③對植入材料（如鈦合金、硅膠）過敏；④患者對治療效果存在不切實際的期望（需通過心理評估及醫(yī)患溝通調(diào)整認知）。二、術(shù)前評估與篩選術(shù)前評估需由疼痛科、神經(jīng)外科、康復(fù)科及心理科組成的多學科團隊（MultidisciplinaryTeam,MDT）完成，重點包括以下內(nèi)容：（一）疼痛特征評估1.疼痛性質(zhì)與分布：通過疼痛日記、McGill疼痛問卷（MPQ）明確疼痛類型（自發(fā)性痛、誘發(fā)性痛）、部位（單/雙側(cè)，節(jié)段性或彌漫性）及放射路徑。2.疼痛強度：采用VAS（0-10分）或NRS（0-10分）進行動態(tài)評估，記錄靜息痛、活動痛及夜間痛評分。3.功能影響：通過簡明健康狀況量表（SF-36）、世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡表（WHOQOL-BREF）評估疼痛對日常生活、睡眠、社交及工作的影響程度。（二）病因與病理機制確認1.影像學檢查：腰椎/頸椎MRI（重點觀察脊髓形態(tài)、神經(jīng)根受壓情況）、CT（評估骨性結(jié)構(gòu)），排除腫瘤、椎間盤突出等需優(yōu)先手術(shù)干預(yù)的器質(zhì)性病變。2.電生理檢查：神經(jīng)傳導速度（NCV）、肌電圖（EMG）明確周圍神經(jīng)損傷程度；誘發(fā)電位（SEP、MEP）評估脊髓傳導功能。3.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、感染四項（乙肝、丙肝、梅毒、HIV），糖尿病患者需檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。（三）心理與社會因素評估采用患者健康問卷（PHQ-9）評估抑郁狀態(tài)，廣泛性焦慮量表（GAD-7）評估焦慮程度，篩選合并心理障礙的患者并提前干預(yù)。同時需評估患者治療意愿、家庭支持及經(jīng)濟能力，避免因心理或社會因素影響治療效果。（四）診斷性臨時刺激試驗為提高手術(shù)成功率，所有患者需行診斷性臨時刺激試驗（TrialStimulation），具體流程如下：1.試驗前準備：停用阿片類藥物24小時（避免藥物鎮(zhèn)痛干擾評估），簽署知情同意書。2.電極植入：在局麻+鎮(zhèn)靜下，于目標脊髓節(jié)段（如下肢疼痛選T8-T10，上肢疼痛選C7-T2）行硬膜外穿刺，置入臨時電極（通常為4觸點或8觸點），通過X線或CT確認電極位置覆蓋疼痛區(qū)域?qū)?yīng)的脊髓背柱。3.參數(shù)設(shè)置：初始參數(shù)為頻率40-60Hz，脈寬90-210μs，電壓0.5-3.0V，以患者感知覆蓋疼痛區(qū)域的麻木感（非痛性感覺）為目標。4.評估周期：試驗期5-7天，患者需記錄每日疼痛評分（VAS）、鎮(zhèn)痛藥物使用量及功能改善情況（如步行距離、睡眠時長）。5.有效標準：試驗期內(nèi)平均VAS評分降低≥50%，且患者主觀感受“疼痛顯著緩解”，可考慮植入永久性系統(tǒng)；若緩解＜30%，需重新評估治療方案。三、手術(shù)操作規(guī)范（一）設(shè)備選擇根據(jù)疼痛部位及患者需求選擇電極類型：-下肢或軀干疼痛：首選percutaneous穿刺電極（如8觸點直線電極），創(chuàng)傷小，適用于節(jié)段性疼痛；-復(fù)雜區(qū)域疼痛（如CRPS累及單側(cè)肢體）：可選擇paddle板狀電極（覆蓋范圍更廣）或背根神經(jīng)節(jié)刺激（DRG-S）電極（靶向特定神經(jīng)節(jié)）；-對傳統(tǒng)SCS麻木感不耐受者：推薦高頻SCS（頻率≥10kHz），其鎮(zhèn)痛機制不依賴感覺異常，更符合患者對“自然緩解”的需求。脈沖發(fā)生器（IPG）分為可充電（壽命5-10年）和不可充電（壽命3-5年）兩種，需結(jié)合患者預(yù)期使用時間及經(jīng)濟條件選擇。（二）植入手術(shù)流程1.術(shù)前準備：患者禁食6小時，術(shù)區(qū)備皮（范圍上至肩胛下角，下至骶尾），靜脈輸注抗生素（如頭孢唑林1g）預(yù)防感染。2.定位與穿刺：患者取俯臥位，腹部墊枕使腰椎前凸減小，C臂X線定位目標脊髓節(jié)段（如T9對應(yīng)L5-S1神經(jīng)根）。采用18GTuohy針行硬膜外穿刺，成功后經(jīng)針芯置入電極，X線確認電極頭端位于疼痛區(qū)域?qū)?yīng)脊髓背側(cè)（如雙下肢疼痛電極頭端應(yīng)達T9-T10）。3.電極測試與固定：連接臨時刺激器，調(diào)整電極觸點組合（如選擇1-3觸點），確保電刺激覆蓋全部疼痛區(qū)域且無明顯異感（如過強麻木或刺痛）。確認參數(shù)有效后，用硬膜外固定器將電極固定于棘突間，避免移位。4.脈沖發(fā)生器植入：在髂嵴上方或側(cè)胸壁做3-4cm切口，分離皮下組織形成囊袋（大小約5cm×5cm），將IPG與電極導線連接，檢查阻抗（正常范圍500-2000Ω），確認無短路或斷路后縫合切口。（三）術(shù)后處理1.即刻處理：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察生命體征，檢查切口有無滲血、紅腫；復(fù)查X線確認電極位置無移位。2.疼痛管理：術(shù)后24-48小時使用非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid）控制切口痛，避免使用阿片類藥物影響SCS療效評估。3.參數(shù)調(diào)整：術(shù)后5-7天拆線后，通過程控儀逐步調(diào)整刺激參數(shù)（頻率、脈寬、電壓），以患者達到最佳鎮(zhèn)痛效果且無不適為目標（如高頻SCS推薦頻率10kHz，脈寬45μs）。四、療效評估與長期管理（一）療效評估指標1.疼痛緩解：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年分別評估VAS評分，有效定義為VAS降低≥30%，顯效為降低≥50%。2.功能改善：通過Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估腰椎術(shù)后患者功能恢復(fù)，采用簡明上肢功能量表（DASH）評估上肢疼痛患者活動能力。3.藥物減少：記錄阿片類藥物日等效劑量（如嗎啡當量），有效患者通?？蓽p少50%以上用藥。4.生活質(zhì)量：使用神經(jīng)病理性疼痛問卷（DN4）評估疼痛性質(zhì)變化，SF-36量表評估整體健康狀況。（二）長期隨訪與調(diào)整1.隨訪頻率：術(shù)后1周（切口評估）、1個月（首次參數(shù)優(yōu)化）、3個月（療效確認）、6個月（長期效果鞏固）、1年（全面評估），此后每年至少隨訪1次。2.參數(shù)優(yōu)化：隨著時間推移，部分患者可能出現(xiàn)“療效減退”（與電極移位、脊髓適應(yīng)有關(guān)），需通過程控儀調(diào)整觸點組合或增加電壓（不超過安全上限5V）；高頻SCS患者可嘗試調(diào)整脈寬（如從45μs增至60μs）。3.并發(fā)癥處理：-早期并發(fā)癥（術(shù)后1個月內(nèi)）：電極移位（發(fā)生率約5-10%，需X線確認后重新調(diào)整位置）、切口感染（局部紅腫熱痛，需靜脈使用抗生素，嚴重時取出設(shè)備）、硬膜外血腫（罕見，表現(xiàn)為下肢無力，需緊急手術(shù)清除）。-晚期并發(fā)癥（術(shù)后1年以上）：設(shè)備故障（如電池耗竭、導線斷裂，需更換IPG或?qū)Ь€）、皮膚磨損（與IPG位置表淺有關(guān)，可通過調(diào)整囊袋深度或更換柔軟導線改善）。五、特殊人群管理1.老年患者：需關(guān)注心腦血管功能（如術(shù)前評估心電圖、動態(tài)血壓），選擇局麻+鎮(zhèn)靜而非全身麻醉；術(shù)后減少抗凝藥物使用（如阿司匹林需停用5天），降低出血風險。2.糖尿病患者：嚴格控制血糖（空腹血糖＜8mmol/L，餐后2小時＜10mmol/L），延長切口觀察時間（術(shù)后7-10天拆線），預(yù)防感染。3.心理共病患者：合并抑郁或焦慮者需聯(lián)合心理治療（如認知行為療法）