ICS03.080.304401Specificationsofintegratedcaremanagementforhome-basedolderpeople（報(bào)批稿）（本稿完成日期：2025年12月17日） V 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 3.1老年人 3.2老年人整合照護(hù) 3.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 3.4社會(huì)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu) 3.5安寧療護(hù) 24服務(wù)對(duì)象 25管理原則 6管理流程 36.1服務(wù)觸及 36.1.1主動(dòng)識(shí)別 36.1.2服務(wù)申請(qǐng) 36.2開(kāi)展評(píng)估 36.2.1初篩與準(zhǔn)入 36.2.2評(píng)估與計(jì)劃 46.2.3轉(zhuǎn)介與整合 46.3實(shí)施整合照護(hù)服務(wù) 46.4服務(wù)總結(jié)與提升 47服務(wù)內(nèi)容 47.1健康教育 47.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu) 47.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 47.1.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu) 57.2預(yù)防保健 57.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu) 57.2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 57.2.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu) 57.3疾病診治 67.3.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 57.3.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 67.3.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu) 67.4康復(fù)護(hù)理 67.4.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 67.4.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 77.4.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu) 77.5長(zhǎng)期照護(hù) 77.5.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 77.5.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 77.5.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu) 87.6安寧療護(hù) 87.6.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 87.6.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 87.6.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu) 88質(zhì)量管理 98.1服務(wù)評(píng)價(jià)與反饋 98.1.1服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制 98.1.2服務(wù)評(píng)價(jià)內(nèi)容 9V8.1.3服務(wù)改進(jìn) 98.2培訓(xùn)發(fā)展 98.2.1人員配備 98.2.2能力提升 9附錄A（資料性）老年患者一般情況及延續(xù)服務(wù)需求項(xiàng)目表 10參考文獻(xiàn) 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出、歸口，并組織實(shí)施。本文件起草單位：廣州南方學(xué)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市海珠區(qū)益先社會(huì)工作研究院、暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院、黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、廣州市第一人民醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院老年病分院本文件主要起草人：方海云、陳妙虹、龔霓、田甜、林哲欣、何紅瑤、黃惠亭、羅嵐、饒紅英、黃巧、張利峰、邱傳旭。1居家老年人整合照護(hù)管理規(guī)范本文件規(guī)定了居家老年人整合照護(hù)管理與服務(wù)規(guī)范的管理原則、管理流程、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象及質(zhì)量管理要求。本文件適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展的居家老年人整合照護(hù)服務(wù)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T42195老年人能力評(píng)估規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件3.1老年人年滿(mǎn)60周歲的自然人。3.2老年人整合照護(hù)以老年人健康為中心，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)等，從老年人健康照護(hù)需求出發(fā)，將綜合評(píng)估、診斷、治療、照護(hù)、康復(fù)、健康促進(jìn)等相關(guān)服務(wù)的投入、遞送、管理與組織綜合協(xié)調(diào)，進(jìn)而融為一體的健康服務(wù)模式。3.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和居民健康管理服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院等。3.4社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)2為社區(qū)居民提供各種形式的社會(huì)、家庭、心理關(guān)照和其他實(shí)際幫助的組織，本文件中特指能夠?yàn)榫蛹依夏耆颂峁┫嚓P(guān)社會(huì)照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)或組織，包括但不限于村（居）委會(huì)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)工作服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、其他社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)或社會(huì)組織等。3.5其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社區(qū)居民提供多樣化醫(yī)療服務(wù)的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即除社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以外的其他各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院等。3.6安寧療護(hù)以終末期患者及其家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式為患者提供軀體、精神、心理、社會(huì)等方面的整合照護(hù)和人文關(guān)懷服務(wù)，減輕患者的痛苦和不適癥狀，提高生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世，以達(dá)到逝者安詳、生者安寧的目的。4服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)具有生理、心理、精神等綜合健康照護(hù)需求，包括處于疾病康復(fù)期、長(zhǎng)期照護(hù)或終末期等階段的居家老年人及其照護(hù)者，其中重點(diǎn)對(duì)象包括失能（含失智，下同）、高齡、殘疾、罹患慢性病等。5管理原則5.1以人為本以居家老年人健康照護(hù)需求為核心，優(yōu)化健康服務(wù)供給，推動(dòng)服務(wù)模式從“以疾病為中心”向“以老年人為中心”轉(zhuǎn)變；5.2主動(dòng)識(shí)別相關(guān)機(jī)構(gòu)首次接觸服務(wù)對(duì)象時(shí)，應(yīng)主動(dòng)識(shí)別其服務(wù)需求，啟動(dòng)居家老年人整合照護(hù)服務(wù)流程。5.3按需轉(zhuǎn)介在照護(hù)實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)老年人的實(shí)際需求和情況變化，協(xié)助其及照護(hù)者或委托代理人對(duì)接相關(guān)專(zhuān)業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)。35.4整合照護(hù)6服務(wù)管理流程社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)識(shí)別05服務(wù)對(duì)象02診治社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)提供服務(wù)轉(zhuǎn)介其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)46.2.2評(píng)估與計(jì)劃相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排有評(píng)估資質(zhì)的工作人員進(jìn)行老年人能力等級(jí)初評(píng)。經(jīng)評(píng)估為可以提供服務(wù)的，應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的工作人員制定服務(wù)計(jì)劃并實(shí)施開(kāi)展；同時(shí)需根據(jù)老年人健康及需求變化情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及調(diào)整照護(hù)計(jì)劃。上述評(píng)估操作應(yīng)符合GB/T42195要求。6.2.3轉(zhuǎn)介與整合居家老年人的需求超出本機(jī)構(gòu)職責(zé)范圍，需要聯(lián)動(dòng)相關(guān)資源提供的，應(yīng)按需建議或協(xié)助轉(zhuǎn)介相應(yīng)機(jī)構(gòu)或人員，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為核心，整合衛(wèi)健、民政等多部門(mén)以及必要的社會(huì)資源，為居家老年人提供全方位的健康照護(hù)服務(wù)。6.3實(shí)施整合照護(hù)服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本領(lǐng)域政策要求、技術(shù)規(guī)范等開(kāi)展具體服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)、安寧療護(hù)。服務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向老年人及其照護(hù)者或委托代理人解釋服務(wù)內(nèi)容與操作。實(shí)施過(guò)程應(yīng)確保服務(wù)質(zhì)量。6.4服務(wù)總結(jié)與提升應(yīng)于服務(wù)完畢后及時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)服務(wù)記錄，保證服務(wù)提供相關(guān)信息的可追溯性與可追蹤性。應(yīng)及時(shí)匯總、分類(lèi)和歸檔服務(wù)過(guò)程中形成的文件、檔案等。宜跟進(jìn)老年人對(duì)服務(wù)的評(píng)價(jià)情況并記錄入檔，并依據(jù)要求錄入相關(guān)信息系統(tǒng)。宜定期就所提供的居家老年人相關(guān)健康照護(hù)服務(wù)進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合老年人或其委托代理人的服務(wù)評(píng)價(jià)情況及時(shí)改進(jìn)，提升服務(wù)質(zhì)量。7服務(wù)內(nèi)容7.1健康教育7.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)采用多種有效形式開(kāi)展老年健康教育，包括但不限于提供健康宣教手冊(cè)、健康講座，線上居家健康教育等。可針對(duì)老年人的健康狀況為老年人制訂健康管理處方。應(yīng)按需就居家老年人的健康教育需求，為其或家屬提供與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.1.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)門(mén)診、住院、出院老年人及其照護(hù)者提供疾病相關(guān)健康指導(dǎo)。宜參與社區(qū)及社會(huì)公益教育活動(dòng)，有針對(duì)性地傳播健康信息。宜按需就居家老年人的健康教育需求，為其或家屬提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.1.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)工作服務(wù)站等社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)可按照所服務(wù)居家老年人的健康教育需求，聯(lián)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助居家老年人及家屬獲取適宜的健康教育資源。村居委會(huì)、綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)工作服務(wù)站等可協(xié)助宣傳、動(dòng)員并實(shí)施健康教育及提供場(chǎng)所。綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)工作服務(wù)站等社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)，可開(kāi)展轄內(nèi)居家老年人健康教育志愿服務(wù)。7.2預(yù)防保健7.2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)政策要求為轄內(nèi)符合條件的居家老年人進(jìn)行定期體檢和失能健康評(píng)估，建立健康檔案；應(yīng)依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求，實(shí)施常見(jiàn)慢性病的監(jiān)測(cè)，可增加老年綜合征或老年人認(rèn)知功能等重點(diǎn)項(xiàng)目的篩查；應(yīng)按需就居家老年人的預(yù)防保健需求，為其或家屬提供與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.2.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，按需提供預(yù)防保健的資源支持和技術(shù)指應(yīng)對(duì)門(mén)診及出院老年人的居家預(yù)防保健需求，為其或家屬提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.2.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)工作服務(wù)站等社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)所服務(wù)居家老年人的預(yù)防保健需求，鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，協(xié)助居家老年人及家屬對(duì)接預(yù)防保健服務(wù)。鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)工作服務(wù)站等社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)，培育或帶動(dòng)轄內(nèi)志愿服務(wù)力量，參與協(xié)助居家老年人預(yù)防保健工作。7.3疾病診治7.3.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供老年急病、慢病規(guī)范診療服務(wù)；對(duì)重點(diǎn)慢性病、退行性疾病、營(yíng)養(yǎng)和心理等多種健康情況進(jìn)行評(píng)估并干預(yù)。應(yīng)按需為居家老年人提供家庭病床、巡診等上門(mén)服務(wù)，有條件可提供一鍵呼叫等服務(wù)。應(yīng)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制及定期隨訪制度，設(shè)一站式服務(wù)、助老點(diǎn)及便民措施。特殊患者優(yōu)先救治。應(yīng)加強(qiáng)老年人用藥指導(dǎo)。應(yīng)按需就居家老年人的疾病診治需求，為其或家屬提供與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.3.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按需提供老年病的多學(xué)科診療合作服務(wù)。應(yīng)處理急性老年人醫(yī)療狀況。宜與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。宜為老年人提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，提供出院后《老年患者一般情況及延續(xù)服務(wù)需求項(xiàng)目表》（詳見(jiàn)附錄A）。應(yīng)按需就居家老年人的疾病診治需求，為其或家屬提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.3.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)綜合養(yǎng)老服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)工作服務(wù)站等社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)所服務(wù)居家老年人疾病診治需求，整合并鏈接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，必要時(shí)協(xié)助居家老年人及其家屬獲得適宜的疾病診療服務(wù)。7.4康復(fù)護(hù)理77.4.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供疾病康復(fù)護(hù)理及軀體功能維持與提升服務(wù)，內(nèi)容包括但不限于運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力維持，認(rèn)知功能訓(xùn)練，言語(yǔ)功能提升，社會(huì)交往功能維持。應(yīng)提供康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)。應(yīng)根據(jù)老年人身體功能狀況和康復(fù)需求變化，提供醫(yī)療、養(yǎng)老轉(zhuǎn)介服務(wù)。宜提供心理康復(fù)服務(wù)，包括但不限于通過(guò)心理咨詢(xún)和心理健康教育，為老年人提供環(huán)境適應(yīng)、情緒疏導(dǎo)、心理支持和危機(jī)干預(yù)等服務(wù)。應(yīng)按需就居家老年人的康復(fù)護(hù)理需求，為其或家屬提供與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.4.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用住院、門(mén)診、居家和互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程服務(wù)等多種形式提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，宜向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)。應(yīng)按需就居家老年人的康復(fù)護(hù)理需求，為其或家屬提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.4.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)所服務(wù)居家老年人的康復(fù)需求，整合并鏈接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，協(xié)助居家老年人獲得合適的康復(fù)護(hù)理服務(wù)。宜培育或帶動(dòng)轄內(nèi)志愿服務(wù)力量，參與協(xié)助居家老年人康復(fù)護(hù)理工作。7.5長(zhǎng)期照護(hù)7.5.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)照護(hù)、精神照護(hù)和生活照料服務(wù)，注重居家老年人的營(yíng)養(yǎng)、精神與生活照料服務(wù)；應(yīng)建立家庭病床、定期開(kāi)展上門(mén)探訪服務(wù)，為居家老年人提供全方位的、連續(xù)的照護(hù)服務(wù)。應(yīng)按需就居家老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求，為其或家屬提供與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.5.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)所開(kāi)展的長(zhǎng)期照護(hù)，提供幫扶和技術(shù)指應(yīng)按需就居家老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求，為其或家屬提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。87.5.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)村（居）委會(huì)可幫助符合條件的居家老年人對(duì)接社會(huì)保障政策，鏈接資源提供遺囑公正、法律援助等支持，包括但不限于高齡津貼、養(yǎng)老護(hù)理補(bǔ)貼、困難殘疾人生活補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、最低社會(huì)保障等補(bǔ)貼申請(qǐng)，以及遺囑公證、法律援助等公共服務(wù)。已建立綜合養(yǎng)老服務(wù)中心的地區(qū)，可依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施為居家老年人提供配餐、家庭適老化改造等服務(wù)和支持，有條件的地區(qū)可開(kāi)展居家養(yǎng)老上門(mén)服務(wù)，包括生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉等；已建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的地區(qū)，可提供特困老年人分散供養(yǎng)和集中供養(yǎng)，為家庭護(hù)老者提供賦能支持，開(kāi)設(shè)家庭養(yǎng)老床位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)工作服務(wù)站等社會(huì)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，可鼓勵(lì)建立鄰里互助小組，組織開(kāi)展關(guān)愛(ài)居家老年人志愿服務(wù)，營(yíng)造轄內(nèi)尊老助老良好氛圍?？砂葱杈途蛹依夏耆说拈L(zhǎng)期照護(hù)需求，為其或家屬提供與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.6安寧療護(hù)7.6.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)宜為有需求的臨終居家老年患者及家屬，按照國(guó)家以及省市關(guān)于安寧療護(hù)服務(wù)的規(guī)范要求，提供身體、心理、精神等多方面的照護(hù)和人文關(guān)懷?？砂葱杈途蛹依夏耆说陌矊幆熥o(hù)服務(wù)需求，為其或家屬提供與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.6.2其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合老年人需求與實(shí)際開(kāi)展工作，包括但不限于下級(jí)單位的會(huì)診指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)介或“互聯(lián)網(wǎng)+安寧療護(hù)服務(wù)”?？陕?lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)建立“醫(yī)院-社區(qū)-居家”安寧療護(hù)服務(wù)模式?？砂葱杈途蛹依夏耆说陌矊幆熥o(hù)服務(wù)需求，為其或家屬提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)間的多維轉(zhuǎn)介建議，協(xié)助鏈接適宜的服務(wù)資源。7.6.3社會(huì)照護(hù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)所服務(wù)的居家老年人及其家屬的安寧療護(hù)需求，針對(duì)性鏈接和整合社會(huì)資源，包括但不限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，為其提供關(guān)懷和照護(hù)?？晒膭?lì)建立鄰里互助小組，組織開(kāi)展關(guān)愛(ài)居家重癥老年人志愿服務(wù)，包括但不限于照護(hù)支持、關(guān)愛(ài)慰問(wèn)、生命教育等。8質(zhì)量管理8.1服務(wù)評(píng)價(jià)與反饋8.1.1服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制宜建立整合照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，包括但不限于機(jī)構(gòu)自我評(píng)價(jià)和服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查，必要時(shí)可采取第三方評(píng)價(jià)。8.1.2服務(wù)評(píng)價(jià)內(nèi)容服務(wù)評(píng)價(jià)內(nèi)容可包括但不限于服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)人員、服務(wù)滿(mǎn)意度、服務(wù)記錄和檔案，工作人員根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量。8.1.3服務(wù)改進(jìn)機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有服務(wù)管理，建立完善服務(wù)反饋與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，分析服務(wù)問(wèn)題發(fā)生的原因，制定改進(jìn)措施，并督促相關(guān)措施落實(shí)到位，持續(xù)提高居家老年人整合照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。8.2培訓(xùn)發(fā)展8.2.1人員配備應(yīng)按需配備與機(jī)構(gòu)所開(kāi)展醫(yī)療及照護(hù)服務(wù)相匹配的專(zhuān)業(yè)人員團(tuán)隊(duì)，包括但不限于：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護(hù)理員、社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師等人員。8.2.2能力提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定對(duì)執(zhí)業(yè)資質(zhì)和條件的要求。社會(huì)工作者、護(hù)理員等相關(guān)人員持有相關(guān)部門(mén)頒發(fā)的有效資質(zhì)證明。服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)組織人員持續(xù)參與老年人整合照護(hù)相關(guān)理念與技能培訓(xùn)，確保相關(guān)人員具有與其崗位相適應(yīng)的知識(shí)和能力，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。（資料性）老年患者一般情況及延續(xù)服務(wù)需求項(xiàng)目表一、患者資料姓名身份證號(hào)碼性別文化程度□高中□大專(zhuān)□本科及以上出生年月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況戶(hù)籍所在地居住地址代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系二、目前生活及身體狀況居住狀況□與子女同住□與配偶同住□獨(dú)居□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要照顧者患者興趣愛(ài)好患者飲食偏好患病情況□高血壓□高脂血癥□糖尿病□腦血管病□慢性支氣管炎□哮喘□關(guān)節(jié)炎□骨質(zhì)疏松□椎間盤(pán)突出□慢性肝臟疾病□慢性腎臟疾病□眼疾病□帕金森氏病□風(fēng)濕病□低血壓□惡性腫瘤□其他疾病:服藥情況及種類(lèi)□五種及以上藥物□四種□三種□兩種□一種具體藥物名稱(chēng)：自理能力依賴(lài)程度□重度依賴(lài)□中度依賴(lài)□輕度依賴(lài)□無(wú)需依賴(lài)?yán)夏昃C合征情況□衰弱□譫妄□跌倒□壓力性損傷□吞咽障礙□慢性疼痛□認(rèn)知障礙□睡眠障礙□二便失禁□慢性便秘□視聽(tīng)障礙□情感障礙□營(yíng)養(yǎng)不良□其他：三、服務(wù)需求需求服務(wù)項(xiàng)目需求服務(wù)內(nèi)容備注健康教育預(yù)防保健疾病診治康復(fù)護(hù)理長(zhǎng)期照護(hù)安寧療護(hù)評(píng)估日期：評(píng)估者簽字：填表說(shuō)明：本表格適用于老年人出院或在老年相關(guān)專(zhuān)科門(mén)診就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)填寫(xiě)，并由老年患者（年滿(mǎn)60周歲）或其家屬攜帶至所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為制定延續(xù)性服務(wù)計(jì)劃提供參考。參考文獻(xiàn)[1]深圳市衛(wèi)生健康委.老年人整合照護(hù)服務(wù)規(guī)范：DB4403/T419—2023[S].深圳：2023.[2]國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局.關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）等3項(xiàng)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)的通知（國(guó)衛(wèi)基層函〔2022〕117號(hào)）.[EB/OL].(2022-07-16)[2024-4-22]./jws/s7874/202207/03f2e43540384209b67cce25a6cd9ae2.shtml[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委、發(fā)展改革委、教育部、民政部、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局.《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號(hào)）.[EB/OL].(2019-10-28)[2024-4-22]./lljks/s7785/201911/cf0ad12cb0ec4c96b87704fbbeb5bbde.shtml[4]國(guó)家衛(wèi)生健康委、全國(guó)老齡辦、國(guó)家中醫(yī)藥局.《關(guān)于全面加強(qiáng)老年健康服務(wù)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2021〕45號(hào)）.[EB/OL].(2019-12-31)[2024-4-22]./zhengce/zhengceku/2022-01/18/content_5669095.htm[5]國(guó)務(wù)院辦公廳.《關(guān)于印發(fā)老年教育發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2016〕74號(hào)）.[EB/OL].(2016-10-05)[2024-4-22]./zhengce/content/2016-10/19/content_5121344.htm[6]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司、國(guó)家疾控局綜合司.《關(guān)于印發(fā)居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2023〕18號(hào)）.[EB/OL].(2023-11-01)[2024-4-22]./zhengce/zhengceku/202311/content_6914596.htm[7]廣東省民政廳、廣東省財(cái)政廳、廣東省人力資源和社會(huì)保障廳、廣東省婦女聯(lián)合會(huì)、廣東省殘疾人聯(lián)合會(huì).《“廣東兜底民生服務(wù)社會(huì)工作雙百工程”實(shí)施方案》（粵民發(fā)〔2021〕3號(hào)）.[EB/OL].(2021-01-12)[2024-4-22]./zwgk/tzgg/content/post_3170650.html[8]廣東省衛(wèi)生健康委、廣東省中醫(yī)藥局.《關(guān)于印發(fā)廣東省老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作方案的通知》（粵衛(wèi)醫(yī)函〔2022〕16號(hào)）.[EB/OL].(2022-04-06)[2024-4-22]./zwgk_bmwj/content/post_3905448.html[9]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司、國(guó)家疾控局綜合司.《關(guān)于印發(fā)居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2023〕18號(hào)）.[EB/OL].(2023-11-01)[2024-4-22]./zhengce/zhengceku/202311/content_6914596.htm[10]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2023版）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2023版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2023〕443號(hào)）.[EB/OL].(2023-12-22)[2024-4-22]./jws/s7874/202312/1bb9fa3e993640238dd6118443a616dc.shtml[11]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司、國(guó)家疾控局綜合司.《關(guān)于印發(fā)居家和社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)指南（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2023〕18號(hào)）.[EB/OL].(2023-11-01)[2024-4-22]./zhengce/zhengceku/202311/content_6914596.htm[12]