2025版脊柱轉(zhuǎn)移瘤中西醫(yī)結(jié)合診療指南脊柱轉(zhuǎn)移瘤是惡性腫瘤通過(guò)血行、淋巴或直接浸潤(rùn)等途徑轉(zhuǎn)移至脊柱所引發(fā)的疾病，好發(fā)于胸椎（約50%）、腰椎（約30%）及頸椎（約20%），常導(dǎo)致疼痛、神經(jīng)功能障礙、病理性骨折甚至截癱，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。隨著腫瘤診療技術(shù)進(jìn)步及患者生存期延長(zhǎng)，脊柱轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合診療模式通過(guò)整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估與中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)，可有效改善癥狀、延緩進(jìn)展、提高生活質(zhì)量，現(xiàn)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定本診療指南。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估體系（一）西醫(yī)診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)：疼痛為最常見(jiàn)首發(fā)癥狀（約90%），初期多為間歇性鈍痛，夜間或靜息時(shí)加重，隨病情進(jìn)展轉(zhuǎn)為持續(xù)性銳痛，咳嗽、翻身等動(dòng)作可誘發(fā)或加劇；神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為肢體麻木、無(wú)力、大小便失禁，嚴(yán)重者出現(xiàn)截癱；部分患者可觸及局部腫脹或脊柱畸形。2.影像學(xué)檢查：X線平片可顯示溶骨性（骨密度減低、蟲(chóng)蝕樣破壞）、成骨性（骨密度增高、邊界不清）或混合性骨破壞，但早期（骨量丟失＜30%）敏感性低；CT掃描可清晰顯示骨皮質(zhì)破壞、椎弓根受累及椎管侵占情況，三維重建有助于評(píng)估脊柱穩(wěn)定性；MRI為首選檢查，T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)（溶骨性）或低信號(hào)（成骨性），增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶強(qiáng)化，可早期發(fā)現(xiàn)骨髓浸潤(rùn)（骨量丟失＜10%）及脊髓、神經(jīng)根受壓；骨掃描（ECT）可全身篩查骨轉(zhuǎn)移灶，敏感性高但特異性低；PET-CT通過(guò)18F-FDG代謝顯像，可同時(shí)評(píng)估原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶活性，對(duì)鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后改變有優(yōu)勢(shì)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物（如肺癌的CEA、CYFRA21-1，乳腺癌的CA15-3，前列腺癌的PSA）升高提示原發(fā)腫瘤可能；骨代謝指標(biāo)（血清堿性磷酸酶、Ⅰ型膠原羧基端肽、骨鈣素）異常反映骨破壞與修復(fù)活躍程度；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能為治療前必需評(píng)估項(xiàng)目。4.病理活檢：經(jīng)皮穿刺活檢或開(kāi)放手術(shù)活檢為確診金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合免疫組化明確原發(fā)灶來(lái)源（如CK7/CK20鑒別胃腸道與肺來(lái)源，GCDFP-15提示乳腺癌）。（二）中醫(yī)辨證分型基于四診合參，結(jié)合患者癥狀、舌脈及體質(zhì)特點(diǎn)，分為以下證型：1.氣滯血瘀證：局部刺痛拒按，痛有定處，夜間加重，脊柱活動(dòng)受限，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀。2.痰瘀互結(jié)證：局部腫脹疼痛，肢體麻木重著，胸脘痞悶，納呆嘔惡，舌胖大、苔白膩或黃膩，脈滑或弦滑。3.肝腎不足證：腰膝酸軟，肢體痿弱無(wú)力，頭暈耳鳴，五心煩熱（偏陰虛）或形寒肢冷（偏陽(yáng)虛），舌淡紅或紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。4.氣血兩虛證：神疲乏力，面色無(wú)華，心悸氣短，自汗盜汗，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。（三）綜合評(píng)估體系1.西醫(yī)功能評(píng)估：采用Frankel分級(jí)評(píng)估神經(jīng)功能（A~E級(jí)，A為完全截癱，E為正常）；SINS（脊柱不穩(wěn)定性腫瘤評(píng)分）評(píng)估脊柱穩(wěn)定性（0~18分，≥7分提示不穩(wěn)定）；Tomita評(píng)分（0~10分）與Tokuhashi評(píng)分（0~15分）預(yù)測(cè)生存期并指導(dǎo)治療策略（Tomita≤8分建議積極手術(shù)，＞8分以姑息治療為主；Tokuhashi≥9分手術(shù)獲益大）。2.中醫(yī)癥狀評(píng)估：采用中醫(yī)癥狀積分表量化疼痛、乏力、納差等癥狀（0~3分，0為無(wú)，3為重度）；結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等）評(píng)估患者整體狀態(tài)。二、治療原則與方案（一）西醫(yī)治療以緩解癥狀、保護(hù)神經(jīng)功能、維持脊柱穩(wěn)定、延長(zhǎng)生存期為目標(biāo)，根據(jù)原發(fā)腫瘤類型、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、神經(jīng)功能狀態(tài)及患者全身情況制定個(gè)體化方案。1.手術(shù)治療：適用于神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化（如Frankel分級(jí)下降）、脊柱不穩(wěn)定（SINS≥7分）、疼痛經(jīng)保守治療無(wú)效、病理活檢需要或孤立性轉(zhuǎn)移灶（Tomita≤8分）。術(shù)式包括：①減壓手術(shù)（椎板切除、椎體次全切除）解除脊髓/神經(jīng)根壓迫；②穩(wěn)定手術(shù)（椎弓根螺釘內(nèi)固定、骨水泥強(qiáng)化）重建脊柱力學(xué)平衡；③切除手術(shù)（Enbloc切除）適用于孤立轉(zhuǎn)移灶且預(yù)期生存期＞6個(gè)月者。2.放射治療：常規(guī)外照射（30Gy/10f或40Gy/20f）用于緩解疼痛、控制局部進(jìn)展；立體定向放射治療（SBRT）通過(guò)高劑量聚焦照射（24~30Gy/1~5f）提高局部控制率，適用于脊髓未受嚴(yán)重壓迫（脊髓劑量≤10Gy）的寡轉(zhuǎn)移灶。3.藥物治療：①化療：根據(jù)原發(fā)腫瘤選擇方案（如肺癌用培美曲塞+鉑類，乳腺癌用紫杉類+蒽環(huán)類）；②靶向治療：針對(duì)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性腫瘤（如EGFR突變用奧希替尼，ALK融合用阿來(lái)替尼）或抗血管生成（貝伐珠單抗、阿帕替尼）；③免疫治療：PD-1/PD-L1抑制劑（帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗）用于MSI-H/dMMR或TMB高的腫瘤；④骨改良藥物：雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸）或地諾單抗抑制破骨細(xì)胞活性，降低病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)（每4周1次）。（二）中醫(yī)治療遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則，結(jié)合圍手術(shù)期、放化療期、維持期不同階段特點(diǎn)辨證論治。1.圍手術(shù)期：術(shù)前以“益氣活血、通絡(luò)止痛”為主，改善患者體質(zhì)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，方用黃芪桂枝五物湯合失笑散（黃芪30g、桂枝10g、白芍15g、生姜6g、大棗10g、蒲黃10g、五靈脂10g）；術(shù)后以“補(bǔ)氣養(yǎng)血、接骨續(xù)筋”為要，促進(jìn)切口愈合與功能恢復(fù)，方用八珍湯加骨碎補(bǔ)、續(xù)斷（黨參15g、白術(shù)12g、茯苓12g、甘草6g、當(dāng)歸12g、熟地15g、白芍12g、川芎10g、骨碎補(bǔ)15g、續(xù)斷15g）。2.放化療期：針對(duì)放療所致“熱毒傷陰”（口干咽燥、便秘、舌紅少津），治以“滋陰清熱、生津潤(rùn)燥”，方用沙參麥冬湯加減（沙參15g、麥冬15g、玉竹12g、天花粉15g、生地15g、丹皮10g）；針對(duì)化療所致“脾胃不和”（惡心嘔吐、腹脹納呆），治以“健脾和胃、降逆止嘔”，方用香砂六君子湯加竹茹、旋覆花（木香6g、砂仁6g、黨參15g、白術(shù)12g、茯苓12g、甘草6g、陳皮10g、半夏10g、竹茹10g、旋覆花10g）。3.維持期：以“扶正祛邪、軟堅(jiān)散結(jié)”為核心，根據(jù)證型調(diào)整：①氣滯血瘀證用身痛逐瘀湯（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、甘草6g、羌活10g、沒(méi)藥6g、當(dāng)歸12g、五靈脂10g、香附10g、牛膝15g、地龍10g）；②痰瘀互結(jié)證用二陳湯合桃紅四物湯（半夏10g、陳皮10g、茯苓12g、甘草6g、桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸12g、熟地15g、白芍12g、川芎10g）加白芥子、浙貝母；③肝腎不足證偏陰虛用左歸丸（熟地20g、山藥15g、枸杞15g、山茱萸12g、川牛膝15g、菟絲子15g、鹿角膠10g、龜板膠10g），偏陽(yáng)虛用右歸丸（熟地20g、山藥15g、枸杞15g、山茱萸12g、鹿角膠10g、菟絲子15g、杜仲15g、肉桂6g、當(dāng)歸12g、制附子6g）；④氣血兩虛證用十全大補(bǔ)湯（黨參15g、白術(shù)12g、茯苓12g、甘草6g、當(dāng)歸12g、熟地15g、白芍12g、川芎10g、黃芪30g、肉桂3g）。4.外治療法：中藥外敷（制川烏、制草烏、乳香、沒(méi)藥、延胡索各10g，研末醋調(diào)）緩解局部疼痛；穴位貼敷（選阿是穴、腎俞、命門）溫經(jīng)通絡(luò)；中藥熏洗（透骨草、伸筋草、艾葉各30g）改善肢體麻木。三、康復(fù)與隨訪管理（一）康復(fù)治療1.西醫(yī)康復(fù)：術(shù)后24~48小時(shí)在支具保護(hù)下開(kāi)始床上功能鍛煉（踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮），逐步過(guò)渡到坐位、站立及行走訓(xùn)練；神經(jīng)功能障礙者予針灸、電刺激（經(jīng)皮脊髓電刺激）促進(jìn)神經(jīng)再生；疼痛患者采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）或心理干預(yù)（認(rèn)知行為療法）。2.中醫(yī)康復(fù)：術(shù)后1周可進(jìn)行八段錦、易筋經(jīng)等導(dǎo)引術(shù)（每次15~20分鐘，每日1~2次），調(diào)和氣血、強(qiáng)筋健骨；飲食調(diào)護(hù)根據(jù)體質(zhì)選擇，氣滯血瘀者宜食山楂、玫瑰花，痰瘀互結(jié)者宜食薏米、冬瓜，肝腎不足者宜食枸杞、黑豆，氣血兩虛者宜食紅棗、桂圓；情志調(diào)攝通過(guò)疏肝解郁法（如五音療法，角調(diào)音樂(lè)入肝）緩解焦慮抑郁。（二）隨訪計(jì)劃1.常規(guī)隨訪：治療后前3個(gè)月每4周1次，3~12個(gè)月每8周1次，1年后每12周1次，內(nèi)容包括癥狀評(píng)估（疼痛VAS評(píng)分、神經(jīng)功能Frankel分級(jí)）、體格檢查（脊柱活動(dòng)度、肌力）、實(shí)驗(yàn)室檢查（腫瘤標(biāo)志物、骨代謝指標(biāo)）及影像學(xué)檢查（MRI每6個(gè)月1次，CT或X線每3個(gè)月1次）。2.中醫(yī)隨診：每