2025版快速眼動睡眠期行為障礙診斷和治療指南快速眼動睡眠期行為障礙（RBD）是一種以快速眼動（REM）睡眠期肌張力失弛緩（正常REM期肌張力抑制消失）并伴隨與夢境內(nèi)容相關(guān)的復(fù)雜運動行為為特征的睡眠障礙?；颊咚咧锌沙霈F(xiàn)肢體拳打、踢踹、跳躍、呼喊等動作，常導(dǎo)致自傷或傷害同床者，覺醒后多能清晰回憶與行為一致的暴力或生動夢境。該障礙不僅影響睡眠質(zhì)量，更與帕金森病、路易體癡呆等神經(jīng)退行性疾病密切相關(guān)，約80%的特發(fā)性RBD患者最終會發(fā)展為α-突觸核蛋白病，因此早期識別與干預(yù)具有重要臨床意義。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程RBD的診斷需結(jié)合臨床癥狀、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）結(jié)果及病因?qū)W評估，具體步驟如下：（一）臨床癥狀評估核心癥狀為睡眠中出現(xiàn)與夢境相關(guān)的復(fù)雜運動行為，需滿足以下條件：1.患者或同床者觀察到睡眠期出現(xiàn)肢體或軀干的劇烈動作（如拳擊、踢打、翻滾、墜落）或發(fā)聲（如喊叫、尖叫）；2.覺醒后患者能回憶起與上述行為內(nèi)容一致的夢境（如被追逐、攻擊）；3.癥狀頻率≥每周1次，持續(xù)時間≥3個月；4.排除其他已知原因（如藥物、酒精戒斷、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?dǎo)致的類似癥狀。需注意，部分老年患者或認知功能減退者可能無法清晰回憶夢境，此時需依賴目擊者報告。兒童RBD極為罕見，需優(yōu)先排除癲癇、睡眠相關(guān)運動障礙或精神心理疾病。（二）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）確認PSG是RBD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，需重點關(guān)注REM睡眠期的肌電活動與運動特征：1.REM期肌張力失弛緩（RSWA）：通過頦肌電圖（EMG）監(jiān)測，表現(xiàn)為REM期頦肌EMG張力性活動增高（≥50%的REM期出現(xiàn)持續(xù)≥0.5秒的EMG活動）或時相性活動增多（每小時REM期出現(xiàn)≥5次時相性EMG爆發(fā)，每次持續(xù)0.1-1.5秒）；2.肢體運動：通過肢體EMG或視頻記錄觀察到與夢境相關(guān)的復(fù)雜運動（如抓握、踢踹），區(qū)別于REM期周期性肢體運動（PLMS-REM）的刻板性下肢抽動；3.排除其他睡眠障礙：如睡眠呼吸暫停（AHI≥5次/小時需記錄，但不影響RBD診斷）、夜間癲癇（EEG可見癇樣放電）等。（三）病因?qū)W與共病評估需區(qū)分特發(fā)性RBD（iRBD）與繼發(fā)性RBD（sRBD）：-繼發(fā)性因素包括：①神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕　⒙芬左w癡呆、多系統(tǒng)萎縮等α-突觸核蛋白病；腦干卒中、多發(fā)性硬化）；②藥物（抗抑郁藥如選擇性5-HT再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑；單胺氧化酶抑制劑；多巴胺能藥物撤藥）；③酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷；④其他（自身免疫性腦炎、甲狀腺功能異常）。-對所有RBD患者需完善以下檢查以排除繼發(fā)性因素：-神經(jīng)系統(tǒng)查體（關(guān)注運動遲緩、震顫、姿勢不穩(wěn)等帕金森綜合征體征）；-血液檢查（甲狀腺功能、維生素B12、自身抗體、藥物濃度）；-神經(jīng)影像學(xué)（頭顱MRI重點觀察腦干、黑質(zhì)-紋狀體結(jié)構(gòu)；多巴胺轉(zhuǎn)運體顯像（DAT-SPECT）可早期發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失，對預(yù)測iRBD向α-突觸核蛋白病轉(zhuǎn)化有重要價值）；-認知評估（蒙特利爾認知量表MoCA、畫鐘試驗等篩查輕度認知障礙）。二、治療策略與管理RBD的治療目標(biāo)包括：①緩解癥狀，降低睡眠期傷害風(fēng)險；②識別并處理繼發(fā)性病因；③對iRBD患者進行長期隨訪，延緩神經(jīng)退行性病變進展。（一）非藥物治療1.睡眠環(huán)境調(diào)整：為RBD患者的核心防護措施，需貫穿治療全程。具體包括：-移除臥室危險物品（如尖銳家具、玻璃制品）；-床周鋪設(shè)軟墊或地墊，降低墜落傷風(fēng)險；-使用低床（高度≤40cm）或加裝床欄（避免患者因翻越床欄導(dǎo)致更嚴(yán)重損傷）；-對頻繁墜床者，可考慮睡地板（需確保地面清潔、無雜物）。2.心理教育與行為干預(yù)：-向患者及家屬解釋RBD的疾病本質(zhì)、與神經(jīng)退行性疾病的關(guān)聯(lián)及防護要點，緩解焦慮；-鼓勵記錄睡眠日志，包括行為發(fā)生時間、頻率、夢境內(nèi)容及日間功能影響，幫助調(diào)整治療；-睡前避免刺激性因素（如咖啡因、酒精、劇烈運動、恐怖影視），建立規(guī)律的睡眠-覺醒周期（建議每日固定入睡/覺醒時間，差異≤1小時）；-對夢境內(nèi)容暴力程度高者，可嘗試“意象預(yù)演療法（IRT）”：覺醒后主動回憶并修改夢境為溫和場景，每日清醒時重復(fù)想象，可能減少暴力夢境相關(guān)行為（證據(jù)等級B）。（二）藥物治療藥物選擇需結(jié)合患者年齡、合并癥、藥物耐受性及病因（如繼發(fā)性RBD需優(yōu)先處理原發(fā)病或調(diào)整可疑藥物）。1.一線藥物：氯硝西泮-作用機制：增強γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)傳遞，抑制REM期過度肌電活動。-用法：起始劑量0.25-0.5mg睡前口服，根據(jù)療效逐步滴定至1-2mg（最大劑量不超過2mg/日）。-療效：約80%患者癥狀顯著改善，對肢體運動和發(fā)聲均有效。-注意事項：-老年患者（≥65歲）慎用，易引發(fā)日間嗜睡、平衡障礙、認知損害及呼吸抑制（尤其合并睡眠呼吸暫停者）；-長期使用（>6個月）可能出現(xiàn)藥物依賴，需定期評估必要性；-與酒精或其他中樞抑制劑聯(lián)用會增加風(fēng)險，需嚴(yán)格避免。2.二線藥物：褪黑素-作用機制：通過調(diào)節(jié)視交叉上核生物鐘及MT1/MT2受體，改善REM期肌張力調(diào)節(jié)，無鎮(zhèn)靜或呼吸抑制作用。-用法：推薦劑量3-12mg（常用6-12mg）睡前1-2小時口服，起效時間約2-4周。-療效：多項隨機對照試驗（RCT）證實，高劑量褪黑素（≥6mg）對RBD的療效與氯硝西泮相當(dāng)（有效率60%-80%），尤其適用于老年患者或不能耐受苯二氮?類藥物者。-注意事項：可能引起頭痛、頭暈，劑量>12mg時副作用無顯著增加；與抗抑郁藥聯(lián)用時需監(jiān)測5-HT綜合征風(fēng)險。3.其他可選藥物-普瑞巴林：γ-氨基丁酸類似物，通過調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放。用法75-150mg睡前口服，對部分氯硝西泮無效或不耐受患者有效（證據(jù)等級B）；-多巴胺能藥物（如左旋多巴、普拉克索）：適用于合并帕金森病的sRBD患者，可改善運動癥狀及RBD行為（需注意可能加重夢境生動性）；-抗抑郁藥調(diào)整：對因SSRI類藥物誘發(fā)的sRBD，可嘗試換用對REM睡眠影響較小的藥物（如米氮平）或降低劑量。（三）神經(jīng)退行性病變的監(jiān)測與干預(yù)iRBD患者需每6-12個月進行隨訪，重點關(guān)注：-運動癥狀：通過統(tǒng)一帕金森病評定量表（UPDRS）運動部分篩查運動遲緩、震顫等；-認知功能：每年進行MoCA、簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評估，注意視空間障礙、執(zhí)行功能下降（路易體癡呆的早期特征）；-自主神經(jīng)功能：監(jiān)測便秘、直立性低血壓、排尿障礙（多系統(tǒng)萎縮的預(yù)警信號）；-神經(jīng)影像學(xué)：每2-3年復(fù)查DAT-SPECT，若出現(xiàn)紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運體攝取顯著降低，提示向臨床期α-突觸核蛋白病轉(zhuǎn)化風(fēng)險增加。目前尚無明確藥物可延緩iRBD向神經(jīng)退行性疾病轉(zhuǎn)化，但早期管理睡眠障礙、控制血管危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥）、保持規(guī)律運動（如每周150分鐘中等強度有氧運動）可能有助于神經(jīng)保護。三、特殊人群管理1.老年患者：優(yōu)先選擇褪黑素或低劑量普瑞巴林，避免氯硝西泮導(dǎo)致的跌倒、認知損害；合并睡眠呼吸暫停者（AHI≥15次/小時）禁用氯硝西泮，建議持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療同時聯(lián)用褪黑素。2.兒童患者：需嚴(yán)格排除癲癇（長程視頻EEG）、精神分裂癥（需精神科會診），治療以環(huán)境調(diào)整和行為干預(yù)為主，藥物僅用于癥狀嚴(yán)重者（如小劑量氯硝西泮0.125-0.25mg睡前），需密切監(jiān)測生長發(fā)育。3.妊娠