《中國成人術(shù)后疼痛管理指南》術(shù)后疼痛是成人外科手術(shù)后常見的臨床問題，有效管理術(shù)后疼痛不僅能改善患者舒適度，更可降低因疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)早期康復(fù)并降低慢性術(shù)后疼痛（CPSP）發(fā)生率。中國成人術(shù)后疼痛管理需遵循科學(xué)評估、個(gè)體化干預(yù)、多模式鎮(zhèn)痛及全程管理的核心理念，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐需求，形成系統(tǒng)化管理體系。一、術(shù)后疼痛的評估與監(jiān)測疼痛評估是管理的基礎(chǔ)，需貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程。術(shù)前評估應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者疼痛史（如慢性疼痛、阿片類藥物使用史）、心理狀態(tài)（焦慮、抑郁）及疼痛閾值，結(jié)合手術(shù)類型（如胸科、骨科、腹部手術(shù)）預(yù)判術(shù)后疼痛強(qiáng)度。術(shù)中需記錄麻醉方式（全身麻醉、區(qū)域阻滯）及鎮(zhèn)痛藥物使用情況，為術(shù)后方案調(diào)整提供依據(jù)。術(shù)后評估需采用標(biāo)準(zhǔn)化工具，以保證結(jié)果的客觀性和可比性。常用評估工具包括：1.數(shù)字評分法（NRS）：0-10分量化疼痛程度（0為無痛，10為無法忍受的劇痛），適用于意識(shí)清醒、溝通能力正常的患者；2.視覺模擬評分法（VAS）：10cm直線兩端分別標(biāo)記“無痛”和“最痛”，患者標(biāo)記疼痛位置對應(yīng)的分值，與NRS具有良好相關(guān)性；3.面部表情評分法（FPS-R）：適用于語言溝通障礙或認(rèn)知功能不全者（如老年人），通過6種面部表情（從微笑到哭泣）對應(yīng)0-5分；4.運(yùn)動(dòng)痛評估：除靜息痛外，需特別評估咳嗽、翻身、下床等運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛，因其更能反映鎮(zhèn)痛效果對功能恢復(fù)的影響。評估頻率需根據(jù)疼痛動(dòng)態(tài)變化調(diào)整：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（尤其是術(shù)后6小時(shí)）每2-4小時(shí)評估1次；疼痛穩(wěn)定后（NRS≤3分）可延長至每6-8小時(shí)1次；使用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）或調(diào)整鎮(zhèn)痛方案后30分鐘內(nèi)需重復(fù)評估。同時(shí)需關(guān)注疼痛伴隨癥狀（如惡心、嘔吐、瘙癢）及生命體征（如呼吸頻率、血氧飽和度），警惕鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)。二、術(shù)后疼痛管理的核心原則1.多模式鎮(zhèn)痛（MMR）：通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或方法，在疼痛傳導(dǎo)的不同環(huán)節(jié)（外周、脊髓、中樞）協(xié)同作用，減少單一藥物劑量及不良反應(yīng)。例如，阿片類藥物（作用于中樞μ受體）聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs，抑制前列腺素合成）及區(qū)域神經(jīng)阻滯（阻斷外周神經(jīng)傳導(dǎo)），可在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)降低阿片類藥物用量，減少呼吸抑制、便秘等風(fēng)險(xiǎn)。2.個(gè)體化治療：根據(jù)患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺文I功能不全、消化道潰瘍）、手術(shù)創(chuàng)傷程度（如開胸手術(shù)vs腹腔鏡手術(shù)）及疼痛預(yù)期（如慢性疼痛患者可能存在阿片耐受）制定方案。例如，老年患者因肝代謝能力下降，阿片類藥物初始劑量應(yīng)減少30%-50%；合并冠心病者需避免NSAIDs（增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚或區(qū)域阻滯。3.預(yù)防性鎮(zhèn)痛：通過術(shù)前或術(shù)中干預(yù)（如區(qū)域阻滯、術(shù)前給予NSAIDs）抑制傷害性刺激的傳入，降低中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，骨科手術(shù)術(shù)前30分鐘給予塞來昔布可顯著降低術(shù)后24小時(shí)疼痛評分及阿片類藥物用量。4.早期干預(yù)與全程管理：術(shù)后疼痛一旦發(fā)生，中樞敏化可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)，因此需在疼痛出現(xiàn)前或早期（如術(shù)后6小時(shí)內(nèi)）達(dá)到有效鎮(zhèn)痛濃度。全程管理需覆蓋術(shù)后住院期及出院后，對高風(fēng)險(xiǎn)患者（如開胸手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)）需隨訪至術(shù)后3個(gè)月，監(jiān)測CPSP發(fā)生情況。三、藥物與非藥物干預(yù)的具體實(shí)施（一）藥物干預(yù)1.阿片類藥物：為中重度術(shù)后疼痛的核心藥物，包括短效（嗎啡、芬太尼）和長效（羥考酮、緩釋嗎啡）制劑。靜脈給藥起效快（5-15分鐘），適用于術(shù)后急性疼痛；口服或透皮貼劑（如芬太尼透皮貼）適用于疼痛穩(wěn)定后的維持治療。需注意劑量滴定：初始劑量需個(gè)體化（如嗎啡靜脈注射0.05-0.1mg/kg），根據(jù)鎮(zhèn)痛效果逐步調(diào)整，同時(shí)監(jiān)測呼吸頻率（<8次/分需警惕抑制）。2.非甾體抗炎藥（NSAIDs）與對乙酰氨基酚：NSAIDs（如布洛芬、塞來昔布）通過抑制環(huán)氧化酶（COX）減少前列腺素合成，對輕中度疼痛及炎癥性疼痛效果顯著，可減少阿片類藥物用量30%-50%。但需注意胃腸道（潰瘍、出血）及心血管（心肌梗死、卒中）風(fēng)險(xiǎn)，消化道高風(fēng)險(xiǎn)患者可選用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），并聯(lián)合胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑）。對乙酰氨基酚通過中樞COX抑制及其他機(jī)制鎮(zhèn)痛，無胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)，每日最大劑量不超過4g（肝功能不全者≤2g），適用于NSAIDs禁忌患者。3.輔助鎮(zhèn)痛藥物：-NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）：小劑量（0.1-0.3mg/kg）靜脈輸注可抑制中樞敏化，減少阿片類藥物用量及痛覺超敏，尤其適用于神經(jīng)病理性疼痛（如截肢術(shù)后）；-抗驚厥藥（加巴噴丁、普瑞巴林）：通過調(diào)節(jié)電壓門控鈣通道減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，對神經(jīng)病理性疼痛（如開胸術(shù)后肋間神經(jīng)損傷）及焦慮相關(guān)疼痛有效，需術(shù)前1-2天起始給藥（加巴噴丁300mgbid）以達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度；-糖皮質(zhì)激素（地塞米松）：可減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)，術(shù)后單次給予5-10mg可降低疼痛評分并減少阿片類藥物需求，尤其適用于耳鼻喉、口腔手術(shù)。（二）非藥物干預(yù)1.區(qū)域神經(jīng)阻滯：通過阻斷手術(shù)區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)實(shí)現(xiàn)局部鎮(zhèn)痛，可顯著減少全身阿片類藥物使用。常用技術(shù)包括：-硬膜外阻滯：適用于腹部、下肢手術(shù)，通過硬膜外腔注射局麻藥（如羅哌卡因）聯(lián)合阿片類藥物（如芬太尼），鎮(zhèn)痛效果確切但需注意低血壓、硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)；-外周神經(jīng)阻滯：如胸椎旁阻滯（胸科手術(shù)）、腹橫肌平面阻滯（腹部手術(shù)）、臂叢神經(jīng)阻滯（上肢手術(shù)），采用超聲引導(dǎo)可提高準(zhǔn)確性，減少局麻藥用量（如0.2%-0.375%羅哌卡因）；-切口局部浸潤：術(shù)畢時(shí)用局麻藥（如0.25%布比卡因）浸潤手術(shù)切口周圍組織，適用于淺表手術(shù)（如疝修補(bǔ)術(shù)），可提供6-12小時(shí)鎮(zhèn)痛。2.患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：通過電子泵裝置允許患者在疼痛時(shí)自行追加藥物，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化劑量調(diào)整。常用模式包括靜脈PCA（PCIA）和硬膜外PCA（PCEA），參數(shù)設(shè)置需根據(jù)藥物類型調(diào)整：如PCIA嗎啡的背景劑量0-1mg/h，單次劑量0.5-1mg，鎖定時(shí)間5-15分鐘；PCEA羅哌卡因的背景劑量5-10ml/h，單次劑量3-5ml，鎖定時(shí)間15-30分鐘。需加強(qiáng)患者教育，避免因擔(dān)心成癮而不敢使用。3.物理與心理干預(yù)：-物理治療：術(shù)后早期（24-48小時(shí)內(nèi)）冷敷（4-10℃）可減少局部充血、腫脹，緩解疼痛；48小時(shí)后熱敷（40-45℃）或經(jīng)皮電刺激（TENS）可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣；-心理干預(yù)：術(shù)前通過認(rèn)知行為療法（CBT）向患者解釋疼痛的正常性及管理措施，降低焦慮（焦慮可使疼痛閾值降低30%）；術(shù)后正念冥想、音樂療法可分散注意力，提升疼痛耐受力。四、特殊人群的疼痛管理1.老年患者：65歲以上人群因器官功能衰退（如肝血流量減少40%、腎小球?yàn)V過率下降50%），藥物代謝減慢，易發(fā)生蓄積中毒。需優(yōu)先選擇短半衰期藥物（如芬太尼），減少初始劑量（如嗎啡0.03-0.05mg/kg），避免使用中樞抑制性藥物（如苯二氮?類）。同時(shí)關(guān)注合并癥（如糖尿病周圍神經(jīng)病變可能加重疼痛感知），優(yōu)先聯(lián)合區(qū)域阻滯減少全身用藥。2.慢性疼痛患者：長期使用阿片類藥物（如癌痛、腰椎術(shù)后疼痛）的患者可能存在藥物耐受或痛覺過敏，需通過疼痛日記、藥物使用史評估基礎(chǔ)劑量，術(shù)后鎮(zhèn)痛需在基礎(chǔ)劑量上增加20%-50%（根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度），避免突然停藥引發(fā)戒斷反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、腹瀉）。可聯(lián)合加巴噴丁或區(qū)域阻滯增強(qiáng)效果。3.肝腎功能不全患者：肝功能Child-PughB級(jí)以上者，避免使用經(jīng)肝代謝的藥物（如曲馬多），優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚（劑量≤2g/d）或區(qū)域阻滯；腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）者，NSAIDs需禁用（加重腎損傷），阿片類藥物選擇經(jīng)腎排泄少的芬太尼（約10%經(jīng)腎排泄），并延長給藥間隔。4.合并精神疾病患者：焦慮癥、抑郁癥患者疼痛感知更敏感，需聯(lián)合心理科干預(yù)（如舍曲林改善抑郁），避免使用加重抑郁的藥物（如某些NSAIDs）。阿片類藥物可能誘發(fā)躁狂，需小劑量起始并密切觀察。五、多學(xué)科協(xié)作與質(zhì)量控制術(shù)后疼痛管理需建立由麻醉科、外科、疼痛科、護(hù)理、藥學(xué)及心理科組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），分工協(xié)作：-麻醉科：負(fù)責(zé)術(shù)前疼痛風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)中鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)施（如區(qū)域阻滯）及術(shù)后PCA參數(shù)設(shè)置；-外科：參與制定個(gè)體化方案（如骨科手術(shù)優(yōu)先NSAIDs），及時(shí)處理切口感染等引發(fā)的疼痛加重；-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：執(zhí)行疼痛評估（每2-4小時(shí)）、PCA設(shè)備管理及患者教育（如正確使用PCA按鈕）；-藥學(xué)團(tuán)隊(duì)：審核藥物相互作用（如NSAIDs與抗凝藥合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）、調(diào)整肝腎功能不全患者劑量；-心理科：干預(yù)焦慮/抑郁患者，開展術(shù)前教育及術(shù)后心理支持。質(zhì)量控制需設(shè)定關(guān)鍵指標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)靜息痛NRS≤3分的比例（目標(biāo)≥90%）、運(yùn)動(dòng)痛NRS≤5分的比例（目標(biāo)≥80%）、阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)（呼吸抑制、便秘）發(fā)生