甲方（用人單位）：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：乙方（勞動(dòng)者）：

姓名：

性別：

身份證號：

地址：

聯(lián)系方式：鑒于：

乙方于[具體日期]在工作過程中發(fā)生工傷事故，經(jīng)[具體醫(yī)院名稱]診斷為[具體工傷病情]。為妥善解決乙方工傷待遇事宜，甲乙雙方依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定及待遇確認(rèn)雙方確認(rèn)，乙方所受傷害為工傷，甲方已經(jīng)按照規(guī)定向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請，并已取得工傷認(rèn)定決定書。

乙方的工傷待遇應(yīng)按照國家和地方相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定執(zhí)行。雙方對乙方應(yīng)享受的工傷待遇項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了充分溝通和了解，具體如下：

（1）醫(yī)療費(fèi)：乙方因工傷治療所產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣[具體金額]元，已由甲方墊付。

（2）停工留薪期工資：乙方停工留薪期自[開始日期]至[結(jié)束日期]，共計(jì)[X]個(gè)月。甲方按照乙方受傷前月平均工資[具體金額]元的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣[具體金額]元。

（3）一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定，乙方傷殘等級為[X]級，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金[具體月數(shù)]個(gè)月的本人工資，共計(jì)人民幣[具體金額]元。

（4）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：如乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體金額待雙方解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，按照當(dāng)時(shí)的政策規(guī)定另行計(jì)算。二、賠償支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)在本協(xié)議生效后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣[具體金額]元。

對于一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，如乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，甲方應(yīng)在雙方辦理完離職手續(xù)后[X]個(gè)工作日內(nèi)，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付。

甲方支付上述款項(xiàng)時(shí)，應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

開戶銀行：

賬戶名稱：

賬號：三、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)（1）有權(quán)要求乙方配合提供辦理工傷待遇所需的相關(guān)資料和手續(xù)。

（2）按照本協(xié)議的約定向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。

（3）為乙方提供必要的協(xié)助和支持，幫助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜。

（4）在乙方工傷治療期間，按照國家和地方相關(guān)規(guī)定，保障乙方的合法權(quán)益。2.乙方權(quán)利與義務(wù)（1）有權(quán)按照本協(xié)議的約定獲得工傷賠償款項(xiàng)。

（2）配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜，提供真實(shí)、有效的資料和信息。

（3）在工傷治療期間，遵守醫(yī)院的治療規(guī)定和甲方的規(guī)章制度。

（4）如乙方與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)按照甲方的要求辦理離職手續(xù)，做好工作交接。四、保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議的內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或泄露。五、違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。

若乙方違反本協(xié)議的約定，不配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜，或提供虛假資料和信息，甲方有權(quán)暫停支付工傷賠償款項(xiàng)，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭議仲裁委員會申請仲裁，對仲裁裁決不服的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及其他本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

本協(xié)議生效后，雙方就本次工傷事故的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即行