正畸費用協(xié)議書甲方：姓名：身份證號：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方有正畸需求，乙方具備提供正畸服務的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方正畸服務費用相關(guān)事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物詳細說明1.正畸服務內(nèi)容乙方為甲方提供全面的正畸治療服務，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定個性化正畸治療方案、提供正畸矯治器及相關(guān)材料、定期復診及調(diào)整矯治方案等一系列專業(yè)服務，以幫助甲方實現(xiàn)牙齒排列整齊、咬合關(guān)系正常等正畸目標。2.正畸矯治器及材料乙方將根據(jù)甲方的具體正畸情況，選用適合的正畸矯治器及相關(guān)材料。矯治器類型包括但不限于傳統(tǒng)金屬牙套、陶瓷牙套、隱形牙套等，具體選用何種矯治器由乙方根據(jù)甲方口腔狀況及需求確定。相關(guān)材料包括但不限于粘結(jié)劑、牽引裝置、保持器等，均應為符合國家相關(guān)質(zhì)量標準的合格產(chǎn)品。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)了解正畸治療的具體方案、流程、預期效果及可能存在的風險。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供正畸服務。對乙方提供的正畸服務及費用有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。2.義務向乙方如實告知自身口腔健康狀況、過往病史、過敏史等與正畸治療相關(guān)的重要信息，如有隱瞞或不實陳述，應承擔由此造成的一切后果。按照乙方的要求按時進行口腔檢查、復診及治療，積極配合乙方完成正畸治療過程。按照本協(xié)議約定及時足額支付正畸服務費用。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及乙方要求配合正畸治療，包括按時復診、遵守口腔衛(wèi)生指導等。有權(quán)按照本協(xié)議約定收取正畸服務費用。2.義務具備合法有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)正畸專業(yè)資質(zhì)，確保為甲方提供的正畸服務符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范。為甲方提供專業(yè)、規(guī)范、安全的正畸治療服務，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，保障甲方的醫(yī)療安全。為甲方制定詳細、個性化的正畸治療方案，并向甲方充分說明治療方案、預期效果、治療周期、可能存在的風險及注意事項等。妥善保管甲方的病歷資料、治療記錄等相關(guān)信息，保障甲方信息安全。三、費用及支付方式（一）正畸服務費用總額經(jīng)雙方協(xié)商確定，甲方本次正畸服務費用總額為人民幣元（大寫元整）。此費用為包干價，包含正畸治療過程中乙方提供的所有服務、矯治器及相關(guān)材料費用，但不包括因甲方自身原因?qū)е碌念~外治療費用或因甲方違反本協(xié)議約定而產(chǎn)生的違約金等費用。（二）支付方式甲方應按照以下方式支付正畸服務費用：1.預付款在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)，甲方向乙方支付正畸服務費用總額的%作為預付款人民幣元（大寫元整）。2.階段性付款在正畸治療過程中，根據(jù)治療階段及乙方通知，甲方應在每個階段開始前日內(nèi)，按照乙方要求支付該階段對應的費用。具體階段及費用支付安排如下：治療方案確定并開始矯治器佩戴階段：支付費用人民幣元（大寫元整）。首次復診調(diào)整階段：支付費用人民幣元（大寫元整）?！ǜ鶕?jù)實際治療階段詳細列出各階段付款金額及時間節(jié)點）3.尾款支付在正畸治療結(jié)束且乙方確認甲方正畸效果達到預期目標后日內(nèi)，甲方向乙方支付剩余費用人民幣元（大寫元整）。（三）費用調(diào)整在正畸治療過程中，若因甲方口腔狀況發(fā)生重大變化（如出現(xiàn)新的牙齒問題、牙周疾病等）導致原治療方案需要調(diào)整，從而增加治療難度及費用的，乙方應及時通知甲方，并提供詳細的費用調(diào)整說明。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，甲方應按照調(diào)整后的費用支付方案支付相應費用。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付正畸服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過日的，乙方有權(quán)暫停正畸治療服務，直至甲方支付全部逾期費用及違約金。因甲方逾期支付導致治療周期延長或產(chǎn)生其他額外費用的，由甲方自行承擔。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未配合乙方完成正畸治療過程（如無故缺席復診、不遵守口腔衛(wèi)生指導等），導致正畸治療效果受到影響或治療周期延長的，甲方應承擔由此產(chǎn)生的一切費用及損失，并按照本協(xié)議約定的正畸服務費用總額的%向乙方支付違約金。3.若甲方隱瞞或不實陳述自身口腔健康狀況、過往病史、過敏史等重要信息，導致乙方在正畸治療過程中遭受損失或出現(xiàn)醫(yī)療事故的，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于乙方的經(jīng)濟損失、醫(yī)療糾紛處理費用等，并按照本協(xié)議約定的正畸服務費用總額的%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為甲方提供正畸服務，導致甲方正畸治療效果未達到預期目標或出現(xiàn)醫(yī)療事故的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于退還甲方已支付的全部費用、賠償甲方因此遭受的經(jīng)濟損失（如牙齒修復費用、誤工費等）、承擔醫(yī)療糾紛處理費用等，并按照本協(xié)議約定的正畸服務費用總額的%向甲方支付違約金。2.若乙方未妥善保管甲方的病歷資料及治療記錄等信息，導致甲方信息泄露或丟失給甲方造成損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自提高正畸服務費用或增加不必要的服務項目的，甲方有權(quán)拒絕支付超出部分費用，并要求乙方按照本協(xié)議約定履行義務。乙方應退還甲方多支付的費用，并按照多收費用金額的%向甲方支付違約金。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份