急診科心源性休克急救個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患者張某，男性，48歲，已婚，個體經(jīng)營者，于2024年X月X日14:30因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛伴意識模糊1小時”由家屬駕車送至我院急診科?；颊呒韧小案哐獕翰∈?年”，最高血壓165/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg；“冠心病史3年”，未規(guī)律服用抗血小板藥物，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，無藥物過敏史，有30年吸煙史（每日20支），少量飲酒史（每周2-3次，每次約50g白酒）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前1小時在搬運貨物時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，疼痛放射至左肩背部，伴大汗淋漓、呼吸困難，自覺“心跳快、頭暈”，家屬給予“硝酸甘油片0.5mg舌下含服”后癥狀無緩解，隨后出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，遂緊急送醫(yī)。入院時患者仍有間斷胸痛，伴惡心，未嘔吐，無發(fā)熱、咯血，近期飲食、睡眠正常，二便規(guī)律，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查生命體征：體溫36.1℃，脈搏128次/分（律齊），呼吸29次/分，血壓78/52mmHg，血氧飽和度（SpO?）89%（未吸氧狀態(tài)），體重72kg，身高175cm。意識與精神：嗜睡狀態(tài)，GCS評分13分（睜眼4分，回答問題3分，遵囑活動6分），煩躁不安，對疼痛刺激反應(yīng)敏感。皮膚黏膜：面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，甲床發(fā)紺，皮膚彈性可，無黃染、皮疹及出血點，毛細(xì)血管充盈時間延長至4秒。頭部與頸部：頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；頸軟，無抵抗，頸靜脈輕度充盈，肝頸靜脈回流征陽性。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音粗，雙肺中下野可聞及濕性啰音（左肺較明顯），未聞及干性啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間外0.5cm，心界向左下擴(kuò)大，心率128次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱（2次/分）。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)：四肢無畸形，肌力4級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無水腫。（四）輔助檢查心電圖（入院14:35）：竇性心動過速，V?-V?導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，提示急性廣泛前壁心肌梗死。心肌損傷標(biāo)志物（入院14:40）：肌鈣蛋白I（cTnI）9.2ng/mL（參考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）135U/L（參考值0-25U/L），肌紅蛋白（Mb）280ng/mL（參考值0-70ng/mL）。血常規(guī)（入院14:45）：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比85.3%（參考值50-70%），紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白142g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)210×10?/L（參考值100-300×10?/L）。生化檢查（入院14:50）：血鉀3.7mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉136mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（參考值96-108mmol/L），血糖8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐142μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮9.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），乳酸4.8mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）58U/L（參考值7-40U/L），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）112U/L（參考值13-35U/L）。床旁超聲心動圖（入院15:20）：左心室舒張末期內(nèi)徑58mm（參考值35-55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（參考值50-70%），左室前壁、前間壁運動幅度明顯減弱，伴少量心包積液（深度約5mm），二尖瓣輕度反流。動脈血氣分析（入院14:55，面罩吸氧8L/min）：pH7.28（參考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（參考值80-100mmHg），PaCO?32mmHg（參考值35-45mmHg），BE-8.5mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），提示代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。（五）診斷與急救原則初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死、心源性休克、急性左心衰竭、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、高血壓3級（很高危）、冠心病。急救原則：立即恢復(fù)心肌再灌注（急診PCI）、糾正休克（改善組織灌注）、糾正心力衰竭與酸堿失衡、保護(hù)重要器官功能。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護(hù)理問題：（一）組織灌注不足（全身性）與急性心肌梗死導(dǎo)致心輸出量顯著減少（LVEF28%）、外周血管阻力異常有關(guān)；依據(jù)：血壓78/52mmHg，脈搏128次/分，四肢濕冷，毛細(xì)血管充盈時間4秒，乳酸4.8mmol/L，血肌酐、尿素氮升高。（二）氣體交換受損與急性左心衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺水腫有關(guān)；依據(jù)：呼吸29次/分，SpO?89%（未吸氧），雙肺中下野濕性啰音，動脈血氣分析提示低氧血癥（PaO?65mmHg）。（三）急性疼痛（胸痛）與心肌缺血、壞死導(dǎo)致心肌無氧代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)；依據(jù)：患者主訴胸骨后壓榨性疼痛，VAS評分8分，疼痛放射至左肩背部，伴大汗淋漓。（四）焦慮與恐懼與病情危急（意識模糊、休克狀態(tài)）、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)；依據(jù)：患者嗜睡狀態(tài)下仍煩躁不安，家屬表現(xiàn)為緊張、反復(fù)詢問病情，情緒焦慮。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與休克導(dǎo)致外周循環(huán)差（四肢濕冷）、長期臥床（急救期間制動）、皮膚受壓有關(guān)；依據(jù)：患者四肢濕冷，需持續(xù)臥床，局部皮膚受壓時間長，毛細(xì)血管充盈障礙。（六）知識缺乏（患者及家屬）與對急性心肌梗死、心源性休克的病因、治療及預(yù)防認(rèn)知不足有關(guān)；依據(jù)：患者既往冠心病未規(guī)律服藥，家屬對急救措施（如硝酸甘油使用時機(jī)）不了解，詢問“為何吃藥不管用”。（七）有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險與休克導(dǎo)致組織灌注不足、利尿治療（后續(xù)可能使用）有關(guān)；依據(jù)：患者目前血鉀正常（3.7mmol/L），但休克狀態(tài)下細(xì)胞代謝紊亂，后續(xù)使用利尿劑可能導(dǎo)致血鉀異常，需動態(tài)監(jiān)測。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，制定短期（急救期24小時內(nèi)）與長期（住院至PCI術(shù)后72小時）護(hù)理目標(biāo)，確保護(hù)理措施可量化、可評估：（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院24小時內(nèi)）組織灌注：24小時內(nèi)血壓維持在90/60mmHg以上，脈搏降至100次/分以下，四肢轉(zhuǎn)暖，毛細(xì)血管充盈時間≤2秒，乳酸降至2.2mmol/L以下，尿量維持在每小時≥30mL。氣體交換：24小時內(nèi)呼吸頻率降至20-24次/分，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），雙肺濕性啰音減少≥50%，動脈血氣分析pH恢復(fù)至7.35-7.45。疼痛控制：入院1小時內(nèi)胸痛VAS評分降至4分以下，24小時內(nèi)無再發(fā)劇烈胸痛。心理狀態(tài)：家屬焦慮情緒緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員完成急救，患者煩躁不安癥狀減輕。皮膚保護(hù)：24小時內(nèi)皮膚無發(fā)紅、破損，四肢濕冷癥狀改善。知識普及：向家屬簡要講解疾病急救流程，告知PCI手術(shù)的必要性與風(fēng)險，家屬能簽署手術(shù)同意書。電解質(zhì)：24小時內(nèi)血鉀維持在3.5-5.0mmol/L，無電解質(zhì)紊亂相關(guān)癥狀（如心律失常）。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（PCI術(shù)后72小時內(nèi)）組織灌注：血壓穩(wěn)定在110-130/70-80mmHg，LVEF提升至35%以上，血肌酐、尿素氮恢復(fù)正常，無肝腎功能進(jìn)一步損害。氣體交換：無需吸氧狀態(tài)下SpO?≥95%，呼吸頻率16-20次/分，雙肺無濕性啰音，心功能恢復(fù)至NYHAⅡ級。疼痛管理：無再發(fā)胸痛，VAS評分維持在0分。心理與認(rèn)知：患者意識清晰，情緒穩(wěn)定，能配合康復(fù)訓(xùn)練；家屬掌握疾病日常護(hù)理要點（如飲食、用藥）。皮膚與安全：無皮膚破損，能在床上自主翻身，無跌倒、墜床風(fēng)險。出院準(zhǔn)備：患者及家屬掌握出院后用藥方案、復(fù)查時間，能識別病情加重征兆（如胸痛、呼吸困難）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）組織灌注不足的護(hù)理干預(yù)體位管理：入院后立即協(xié)助患者取去枕平臥位，下肢抬高15-30°，避免頭高位（防止回心血量減少），每30分鐘觀察體位是否合適，確保肢體無受壓；告知家屬“此體位可幫助血液回流心臟，改善血壓”，避免家屬自行調(diào)整體位。血管活性藥物護(hù)理：14:40遵醫(yī)囑建立雙靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈置管+左前臂外周靜脈），其中頸內(nèi)靜脈通路用于泵入血管活性藥物，外周靜脈用于補(bǔ)液與給藥。14:45啟動多巴胺泵入，初始劑量5μg/（kg?min），使用注射泵精確控制速度（設(shè)定泵速6mL/h），每15分鐘監(jiān)測血壓、心率1次：14:45血壓78/52mmHg，15:00升至83/55mmHg，調(diào)整劑量至7μg/（kg?min）（泵速8.4mL/h）；15:15血壓88/58mmHg，維持劑量；15:30血壓92/62mmHg，改為每30分鐘監(jiān)測1次，記錄藥物使用時間、劑量、血壓變化，確保無藥物外滲（每小時觀察頸內(nèi)靜脈穿刺點，無紅腫、滲液）。容量管理：14:50遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mL快速靜脈輸注（30分鐘內(nèi)輸完），同時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）：14:50CVP3cmH?O（參考值5-12cmH?O），15:20輸注完畢后CVP升至7cmH?O；15:30遵醫(yī)囑再輸注生理鹽水250mL（60分鐘內(nèi)輸完），16:30CVP升至9cmH?O，停止快速補(bǔ)液，改為緩慢補(bǔ)液（100mL/h），避免容量負(fù)荷過重（每小時記錄出入量，14:30-15:30入量500mL，出量30mL；15:30-16:30入量250mL，出量50mL）。器官功能監(jiān)測：①腎功能：每小時監(jiān)測尿量（留置導(dǎo)尿），14:30-15:30尿量30mL（每小時30mL），15:30-16:30尿量50mL（每小時50mL），16:30后維持每小時≥40mL；每4小時復(fù)查血肌酐、尿素氮，18:30復(fù)查血肌酐135μmol/L、尿素氮8.8mmol/L（較入院下降）。②肝功能：每6小時復(fù)查ALT、AST，20:30復(fù)查ALT52U/L、AST95U/L（較入院下降）。③乳酸：每4小時復(fù)查，18:30乳酸3.2mmol/L，22:30降至2.1mmol/L（恢復(fù)正常）。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO?、呼吸，設(shè)置血壓報警值（下限85/55mmHg，上限140/90mmHg），心率報警值（下限50次/分，上限120次/分）；16:45患者心率突然升至135次/分，律不齊，立即報告醫(yī)生，心電圖提示室上性心動過速，遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg（10分鐘內(nèi)推完），17:00心率降至110次/分，律齊，后續(xù)每30分鐘觀察心律變化，無再發(fā)心律失常。（二）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)氧療護(hù)理：14:35給予面罩吸氧（8L/min），15:00監(jiān)測SpO?升至93%，15:30調(diào)整氧流量至6L/min，SpO?維持在95%；每小時觀察吸氧裝置是否通暢，面罩貼合度（避免漏氣），記錄氧流量、SpO?變化；16:30患者呼吸頻率降至25次/分，雙肺濕性啰音減少（僅左肺下野可聞及），20:30改為鼻導(dǎo)管吸氧（4L/min），SpO?96%。呼吸監(jiān)測與護(hù)理：每30分鐘觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診肺部啰音（記錄啰音部位、性質(zhì)、范圍）；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸（緩慢深呼吸，避免過度通氣），患者嗜睡時輕拍肩部喚醒，鼓勵自主呼吸；17:00遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg（10分鐘內(nèi)推完），促進(jìn)肺水腫消退，18:00聽診雙肺濕性啰音明顯減少（僅右肺下野少量），呼吸頻率22次/分。血氣分析監(jiān)測：每4小時復(fù)查動脈血氣分析，18:30結(jié)果：pH7.36，PaO?88mmHg（鼻導(dǎo)管吸氧4L/min），PaCO?36mmHg，BE-2.1mmol/L（酸堿失衡糾正）；根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案，避免氧中毒（氧濃度控制在≤60%）。機(jī)械通氣準(zhǔn)備：備好氣管插管套件、呼吸機(jī)（設(shè)定模式為SIMV，潮氣量6-8mL/kg，呼吸頻率12-14次/分），若SpO?持續(xù)低于90%、呼吸頻率＞30次/分，立即配合醫(yī)生行氣管插管；患者急救期間未出現(xiàn)需機(jī)械通氣情況。（三）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛評估：每30分鐘用VAS評分評估胸痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、放射范圍；14:30VAS8分，14:45（嗎啡用藥后15分鐘）降至6分，15:00降至4分，15:30降至2分，16:00后維持在0-1分。鎮(zhèn)痛藥物護(hù)理：14:30遵醫(yī)囑靜推嗎啡3mg（稀釋至5mL，5分鐘內(nèi)推完），告知患者“藥物可能引起頭暈、惡心，有不適及時告知”；用藥后觀察不良反應(yīng)（呼吸抑制、低血壓）：14:45呼吸28次/分（無抑制），血壓85/56mmHg（較前穩(wěn)定）；15:00患者仍訴輕微胸痛（VAS4分），遵醫(yī)囑追加嗎啡2mg靜推，15:30疼痛緩解（VAS2分），未再追加藥物。疼痛緩解輔助措施：保持病室安靜（光線柔和，避免噪音），減少外界刺激；家屬陪伴在旁，輕握患者手部給予心理支持，分散疼痛注意力；16:00患者意識較清晰，告知“胸痛緩解是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)”，增強(qiáng)治療信心。（四）焦慮與恐懼的護(hù)理干預(yù)家屬溝通：入院后15分鐘內(nèi)與家屬進(jìn)行首次溝通（簡明說明病情：“患者是急性心梗合并休克，需緊急手術(shù)開通血管”），用通俗語言解釋急救措施（如“輸液是為了升血壓，吸氧是為了改善呼吸”），避免使用專業(yè)術(shù)語；每1小時告知家屬病情進(jìn)展（如“血壓已升至90/60mmHg，胸痛減輕”），解答疑問（如“手術(shù)風(fēng)險主要是出血、血管再狹窄，但成功率80%以上”），緩解焦慮；15:30家屬簽署PCI手術(shù)同意書，無抵觸情緒。患者心理護(hù)理：患者意識清晰時（16:00后），用溫和語氣告知“目前病情穩(wěn)定，手術(shù)會幫助恢復(fù)心臟供血”，避免提及“休克”“危險”等詞匯；通過握手、點頭等非語言溝通給予支持，患者煩躁時輕拍肩部安撫，避免強(qiáng)行約束。（五）皮膚完整性保護(hù)的護(hù)理干預(yù)皮膚監(jiān)測：每2小時觀察皮膚狀況（重點是枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等受壓部位），記錄皮膚顏色、溫度、有無發(fā)紅、破損；14:30-16:30患者四肢濕冷，用溫毛巾擦拭四肢（水溫38-40℃），促進(jìn)血液循環(huán)，18:30四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚溫度恢復(fù)正常。體位護(hù)理：每2小時協(xié)助翻身1次（左側(cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位），翻身時動作輕柔（避免拖、拉、拽），使用軟枕支撐肩胛部、臀部（減輕局部壓力）；記錄翻身時間、體位，16:30翻身時發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚淡紅，立即用氣墊圈保護(hù)，18:30復(fù)查皮膚顏色恢復(fù)正常。皮膚清潔：保持皮膚干燥，患者出汗時及時更換床單、衣物（使用柔軟棉質(zhì)品），避免潮濕刺激；20:00給予溫水擦?。ū荛_穿刺點），擦浴后涂抹潤膚露（保持皮膚滋潤），無皮膚破損發(fā)生。（六）知識普及與健康指導(dǎo)急救期指導(dǎo)（針對家屬）：16:00患者病情穩(wěn)定后，用圖文手冊講解急性心梗誘因（如勞累、吸煙），告知“患者此次發(fā)病與搬運重物、吸煙有關(guān)，后續(xù)需避免”；演示硝酸甘油正確使用方法（“胸痛時舌下含服，15分鐘內(nèi)不超過3片，無效及時就醫(yī)”），家屬現(xiàn)場復(fù)述操作要點，確保掌握。PCI術(shù)后指導(dǎo)（針對患者）：術(shù)后6小時（21:00）患者意識清晰，講解手術(shù)效果（“血管已開通，心臟供血改善”），告知術(shù)后用藥（如阿司匹林、氯吡格雷需服用1年，不可自行停藥）；指導(dǎo)飲食（低鹽低脂，避免辛辣刺激，如每日鹽攝入≤5g，多吃蔬菜、水果），患者點頭表示理解。出院前指導(dǎo)計劃：制定出院指導(dǎo)清單（包括用藥時間表、復(fù)查項目（術(shù)后1周復(fù)查心電圖、心肌酶）、緊急處理措施（胸痛再發(fā)時立即平臥、吸氧、撥打120）），計劃在患者病情穩(wěn)定后（術(shù)后72小時）詳細(xì)講解，確?；颊呒凹覍偻耆莆?。（七）電解質(zhì)監(jiān)測與護(hù)理監(jiān)測：每4小時復(fù)查血鉀、血鈉，18:30血鉀3.8mmol/L，22:30血鉀3.6mmol/L，均在正常范圍；觀察電解質(zhì)紊亂癥狀（如低鉀導(dǎo)致的心律失常、肌無力），患者無相關(guān)表現(xiàn)。飲食與用藥干預(yù)：告知家屬“術(shù)后可給予香蕉、橙子等含鉀食物”，避免進(jìn)食高鈉食物（如咸菜、腌制品）；若后續(xù)血鉀低于3.5mmol/L，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片（1gtid），并監(jiān)測血鉀變化，患者未出現(xiàn)低鉀情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者在急診科急救24小時內(nèi)，各項指標(biāo)均達(dá)到短期護(hù)理目標(biāo)：血壓穩(wěn)定在92-105/62-70mmHg，脈搏90-100次/分，四肢轉(zhuǎn)暖（毛細(xì)血管充盈時間1.5秒），乳酸降至2.1mmol/L；呼吸頻率20-22次/分，SpO?95-96%（鼻導(dǎo)管吸氧4L/min），雙肺無濕性啰音；胸痛VAS評分維持在0分；皮膚無破損，家屬焦慮情緒緩解；術(shù)后72小時復(fù)查LVEF升至36%，血肌酐、尿素氮恢復(fù)正常，心功能改善至NYHAⅡ級，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足容量管理初期監(jiān)測不及時：入院后首次CVP監(jiān)測在14:50（入院后15分鐘），未在建立靜脈通路后立即監(jiān)測，可能影響早期補(bǔ)液速度調(diào)整（若CVP更低，需更快補(bǔ)液）；后續(xù)雖每30分鐘監(jiān)測CVP，但初期延誤可能增加組織灌注不足風(fēng)險?；颊邷贤〞r機(jī)不當(dāng)：15:00患者仍處于嗜睡狀態(tài)，嘗試講解疼痛緩解方法，患者無回應(yīng)，導(dǎo)致溝通無效；未先評估患者意識狀態(tài)，浪費護(hù)理時間，也可能加重患