脊髓腫瘤合并大小便失禁個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為超市收銀員，因“雙下肢麻木無力3個月，加重伴大小便失禁1周”于202X年X月X日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，家族中無脊髓腫瘤及神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木，以小腿后側為主，行走時偶有“踩棉感”，未重視；2個月前麻木感加重，蔓延至大腿后側，伴下肢無力，上下樓梯需扶持扶手；1周前上述癥狀進一步加重，出現(xiàn)大小便失禁，排尿費力、尿線變細，每日尿失禁次數(shù)約3-4次，夜間1-2次，每次漏尿量約50-100ml，無法自主控制排尿；排便每3-4天1次，糞便干結呈羊糞狀，排便時需用力，偶有便失禁，遂至我院就診。門診行腰椎MRI檢查提示“T10-T12椎體水平脊髓內占位性病變，考慮室管膜瘤可能”，為進一步治療收入我科。（三）入院體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），體重62kg，身高163cm。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識清楚，精神尚可，言語流利，定向力正常。顱神經(jīng)檢查未見異常。雙上肢肌力、肌張力正常，肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，病理征未引出。雙下肢肌力3級，左下肢稍弱（肌力2+級），右下肢肌力3級，肌張力增高，膝反射、踝反射亢進，雙側Babinski征陽性、Chaddock征陽性。感覺障礙平面：T9水平以下痛溫覺、觸覺減退，左側較右側明顯；振動覺、位置覺在T11水平以下減退。?？茩z查：膀胱區(qū)輕度膨隆，按壓時有尿意，無明顯壓痛；肛門括約肌張力減弱，肛門反射遲鈍。其他體格檢查：心肺腹檢查未見明顯異常，脊柱生理曲度正常，T10-T12椎體棘突處輕壓痛，無叩擊痛，活動度正常，雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。（四）輔助檢查影像學檢查：入院后完善全脊柱MRI增強掃描示“T10-T12椎體水平脊髓內見類圓形異常信號灶，大小約1.8cm×2.5cm，邊界清晰，T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，增強掃描病灶明顯均勻強化，脊髓局部受壓水腫，相應節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔變窄”；胸椎CT示“T10-T12椎體骨質結構完整，未見骨質破壞或骨質增生”；腰椎X線片示“腰椎生理曲度存在，各椎體未見明顯骨質異?！?。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白128g/L，血小板235×10?/L；尿常規(guī)：白細胞（+），紅細胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿培養(yǎng)無細菌生長；血生化：肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍；凝血功能正常。功能評估：膀胱殘余尿量測定（B超）：入院時為280ml（正常參考值<50ml）；尿流動力學檢查：提示神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌過度活動伴逼尿肌-括約肌協(xié)同失調）；排便功能評估：采用Wexner便秘評分量表，得分為18分（重度便秘，量表滿分為30分，15-30分為重度）；肌力分級采用肌力分級法（0-5級），雙下肢肌力如前所述；感覺功能采用感覺分級法（0-4級），T9以下感覺減退（2-3級）；焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮）；日常生活活動能力（ADL）評分35分（中度功能障礙，滿分100分，60-89分為輕度障礙，41-59分為中度障礙，≤40分為重度障礙）。二、護理問題與診斷根據(jù)患者入院評估結果，結合NANDA護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）軀體活動障礙與脊髓腫瘤壓迫脊髓導致下肢肌力下降、肌張力增高有關患者雙下肢肌力3級（左下肢2+級），無法獨立行走，上下樓梯需扶持，日常生活中翻身、坐起需他人協(xié)助，符合軀體活動障礙的診斷依據(jù)。（二）尿失禁（混合性尿失禁）與脊髓腫瘤壓迫導致神經(jīng)源性膀胱（逼尿肌過度活動伴逼尿肌-括約肌協(xié)同失調）有關患者存在排尿費力、尿線變細，每日尿失禁3-4次，夜間1-2次，膀胱殘余尿量280ml，尿流動力學檢查提示神經(jīng)源性膀胱，符合尿失禁的診斷依據(jù)。（三）便秘（重度）與脊髓腫瘤壓迫導致神經(jīng)源性腸功能障礙、腸道蠕動減慢、排便反射減弱有關患者每3-4天排便1次，糞便干結呈羊糞狀，排便需用力，偶有便失禁，Wexner便秘評分18分，符合便秘（重度）的診斷依據(jù)。（四）有皮膚完整性受損的風險與大小便失禁導致皮膚潮濕刺激、軀體活動障礙導致局部皮膚長期受壓有關患者存在尿失禁、偶有便失禁，皮膚長期受尿液、糞便刺激易出現(xiàn)潮紅、破損；且下肢肌力下降，翻身依賴他人，骶尾部、足跟等骨突部位易長期受壓，存在壓瘡風險，符合該診斷依據(jù)。（五）焦慮（中度）與疾病預后不確定、大小便失禁導致生活質量下降、自理能力喪失有關患者因疾病導致無法正常工作、生活，擔心手術效果及術后恢復情況，SAS評分65分，表現(xiàn)為情緒低落、頻繁詢問病情、入睡困難，符合焦慮（中度）的診斷依據(jù)。（六）知識缺乏與患者及家屬對脊髓腫瘤疾病知識、神經(jīng)源性膀胱/腸的護理方法、術后康復訓練知識不了解有關患者及家屬入院時詢問“腫瘤是否為惡性”“大小便失禁能否恢復”“術后需要做哪些訓練”，對清潔間歇導尿、盆底肌訓練等護理措施完全不了解，符合知識缺乏的診斷依據(jù)。三、護理計劃與目標（一）總體目標患者住院期間無皮膚破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生；大小便功能得到改善，尿失禁次數(shù)減少，膀胱殘余尿量降低，便秘癥狀緩解；下肢肌力有所提升，焦慮情緒減輕；患者及家屬掌握疾病相關知識及自我護理技能，順利配合治療與康復，為手術及術后恢復奠定基礎。（二）分階段護理目標短期目標（入院1-7天）（1）患者及家屬掌握脊髓腫瘤、神經(jīng)源性膀胱/腸的基本疾病知識，了解尿失禁、便秘的護理要點；（2）患者尿失禁次數(shù)減少至每日1-2次，膀胱殘余尿量降至200ml以下；（3）患者排便間隔縮短至2-3天，糞便性狀改善（由羊糞狀轉為軟便），排便費力程度減輕；（4）患者皮膚保持清潔干燥，無潮紅、破損；（5）患者焦慮評分降至55分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通病情；（6）患者能在協(xié)助下完成翻身、坐起，雙下肢肌力無進一步下降。中期目標（入院8-14天，術前準備階段）（1）患者及家屬能獨立完成清潔間歇導尿操作，掌握盆底肌訓練、腹部按摩的方法；（2）患者尿失禁次數(shù)減少至每日0-1次，膀胱殘余尿量降至100ml以下；（3）患者每日能規(guī)律排便（1次/天或1次/2天），糞便為軟便，無需用力排便，無便失禁；（4）患者能在助行器輔助下短距離行走（5-10米），雙下肢肌力提升至3+級（左下肢3級）；（5）患者焦慮評分降至50分以下，情緒穩(wěn)定，積極配合術前準備；（6）患者及家屬掌握術后康復訓練計劃及注意事項。長期目標（術后至出院，預計入院15-21天）（1）患者術后大小便功能進一步改善，可自主控制排尿，膀胱殘余尿量<50ml，無尿失禁；（2）患者排便規(guī)律（1次/天），無便秘、便失禁；（3）患者能獨立行走（10-20米），雙下肢肌力提升至4級；（4）患者皮膚完整，無壓瘡、感染等并發(fā)癥；（5）患者及家屬熟練掌握出院后自我護理技能（如導尿、訓練、皮膚護理），了解復查時間及異常情況處理方法；（6）患者SAS評分<50分，ADL評分提升至60分以上，恢復部分自理能力。四、護理過程與干預措施（一）軀體活動障礙的護理體位護理：協(xié)助患者取舒適臥位，平臥時在雙下肢下方墊軟枕（高度10-15cm），維持膝關節(jié)微屈，減輕下肢肌張力增高引起的不適；側臥時在兩膝之間夾軟枕，防止下肢內收、受壓。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷，同時觀察肢體活動情況。肌力訓練：根據(jù)患者肌力情況制定訓練計劃，初期指導患者進行被動訓練，如協(xié)助患者活動踝關節(jié)（背伸、跖屈）、膝關節(jié)（屈伸）、髖關節(jié)（內收、外展），每個動作保持5-10秒，每次10-15分鐘，每日3次；待患者肌力稍有改善后，過渡到主動輔助訓練，如指導患者在護士協(xié)助下進行直腿抬高訓練（抬高角度30°-45°），每次10分鐘，每日3次；同時進行核心肌群訓練，如橋式運動（仰臥位，雙腿屈膝，抬臀使身體呈橋狀，保持5秒后放下），每組10次，每日3組。訓練過程中密切觀察患者面色、呼吸，若出現(xiàn)頭暈、乏力立即停止。安全防護：病房內保持地面干燥，清除障礙物，在床旁、衛(wèi)生間安裝扶手，床欄拉起（高度50cm），防止患者跌倒；協(xié)助患者行走時使用助行器（高度調節(jié)至患者站立時肘關節(jié)微屈30°），護士在患者患側（左側）扶持，確保行走安全；指導患者穿防滑鞋、寬松衣物，避免穿拖鞋或過緊褲子影響活動?？祻椭笇В貉埧祻蛶煏\，根據(jù)患者情況制定個性化康復方案，每周評估肌力變化，調整訓練強度；向患者及家屬講解肌力訓練的重要性，鼓勵患者主動參與，記錄訓練次數(shù)及效果，增強患者信心。（二）尿失禁的護理膀胱功能評估：每日監(jiān)測患者尿失禁次數(shù)、漏尿量，記錄排尿日記（包括飲水時間、飲水量、排尿時間、尿量、尿失禁情況）；每周復查膀胱殘余尿量（B超），根據(jù)結果調整護理方案；觀察尿液顏色、性狀，定期復查尿常規(guī)，預防尿路感染。清潔間歇導尿（CIC）護理：向患者及家屬講解CIC的目的、操作方法及注意事項，取得配合后開始實施。導尿頻率為每日4次，分別在7:00、11:00、15:00、19:00進行；導尿前協(xié)助患者飲水200-300ml（避免一次性大量飲水），以保證膀胱有足夠尿量；操作時嚴格無菌，選用14Fr硅膠導尿管（初期因患者尿道敏感，選用12Fr），用0.9%生理鹽水潤滑導尿管前端（長度5-7cm），協(xié)助患者取仰臥位，屈膝外展，緩慢插入導尿管，插入深度約18-20cm，見尿后再插入1-2cm，待膀胱排空后（尿量<100ml）緩慢拔出，記錄導尿量。導尿后清潔外陰，保持皮膚干燥；每周更換導尿管，避免反復使用導致感染。盆底肌訓練（凱格爾運動）：指導患者識別盆底肌位置（收縮肛門時感受到的肌肉），取仰臥位或坐位，收縮盆底肌，持續(xù)3-5秒，放松2-3秒，每組15-20次，每日3組；訓練時協(xié)助患者將手放在下腹部，避免腹肌收縮，確保訓練有效性；初期可配合生物反饋儀輔助訓練（每周2次，每次20分鐘），通過儀器顯示肌肉收縮情況，幫助患者掌握正確方法。飲水指導：制定合理飲水計劃，每日飲水量控制在1500-2000ml（根據(jù)患者體重、出汗量調整），分多次飲用，每次150-200ml，避免在睡前2小時大量飲水（睡前1小時飲水不超過100ml），減少夜間尿失禁；避免飲用咖啡、濃茶、碳酸飲料等刺激性飲品，防止加重膀胱刺激癥狀。尿失禁護理：患者床旁放置便盆，方便及時排尿；使用一次性護理墊，及時更換潮濕的護理墊及衣物，保持皮膚清潔干燥；每日用溫水擦拭外陰（從前向后），避免使用肥皂等刺激性清潔用品，擦拭后涂抹潤膚露保護皮膚；若出現(xiàn)皮膚潮紅，可涂抹氧化鋅軟膏，預防皮膚破損。（三）便秘的護理飲食指導：根據(jù)患者口味及消化情況制定飲食計劃，每日攝入膳食纖維20-30g，如燕麥、芹菜、菠菜、蘋果、香蕉（選擇熟透的香蕉）、火龍果等；增加飲水量至1500-2000ml（與尿失禁飲水計劃協(xié)同，避免重復過量），晨起空腹飲用溫開水200ml，促進腸道蠕動；避免食用辛辣、油炸、堅硬食物，如辣椒、炸雞、堅果等，防止加重便秘。腹部按摩：指導患者取仰臥位，屈膝，放松腹部，護士或家屬用手掌順時針按摩腹部（從右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），力度適中（以患者感覺舒適、無壓痛為宜），每次15-20分鐘，每日2次（早餐后30分鐘、晚餐后1小時），促進腸道蠕動，幫助排便。排便訓練：協(xié)助患者建立規(guī)律排便習慣，選擇每日早餐后30分鐘（此時結腸活動活躍）指導患者排便，排便時取坐位（使用坐便椅，高度40-45cm），身體前傾，雙手支撐膝蓋，集中注意力，避免排便時玩手機或看書；排便時間控制在10-15分鐘內，避免過度用力導致肛門損傷；若排便困難，可使用開塞露（20ml）潤滑腸道，必要時遵醫(yī)囑口服乳果糖口服液（15ml，每日1次，早餐后服用），軟化糞便。腸道功能評估：每日記錄排便時間、次數(shù)、糞便性狀（使用Bristol糞便量表評估，目標為4型軟便）、排便費力程度，每周復查Wexner便秘評分，根據(jù)結果調整護理措施；觀察患者有無腹脹、腹痛、惡心等癥狀，若出現(xiàn)腹痛劇烈、停止排便排氣，及時告知醫(yī)生排除腸梗阻。（四）皮膚完整性的護理皮膚評估：每日早晚各1次檢查患者皮膚情況，重點關注骶尾部、足跟、肩胛部、肘部等骨突部位，觀察皮膚顏色（有無潮紅、蒼白、紫紺）、溫度、彈性，有無破損、滲液；使用壓瘡風險評估量表（Braden量表）每周評估1次，入院時評分為16分（中度風險，15-18分為中度風險），根據(jù)評估結果調整護理措施。壓瘡預防：使用氣墊床，充氣壓力調節(jié)至25-30mmHg，保持氣墊床表面平整、無褶皺；每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時檢查皮膚，對骨突部位進行按摩（用手掌大魚際肌輕柔按摩，每次3-5分鐘），促進局部血液循環(huán)；保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換潮濕的床單、被套；患者出汗較多時，用溫水擦拭皮膚，更換棉質衣物，避免皮膚受汗液刺激。大小便失禁皮膚護理：如前所述，及時更換護理墊及衣物，清潔皮膚時用柔軟毛巾蘸干（避免摩擦），涂抹潤膚露保護皮膚屏障；若出現(xiàn)皮膚潮紅，可使用康惠爾透明貼保護，每3-5天更換1次，觀察皮膚情況；若出現(xiàn)皮膚破損（如Ⅰ期壓瘡），遵醫(yī)囑使用水膠體敷料，每日換藥1次，直至皮膚愈合。（五）焦慮的護理心理評估：每日與患者溝通30-40分鐘，傾聽患者的擔憂與訴求，如患者擔心“手術風險大”“術后無法恢復自理”，耐心解答疑問；每周復查SAS評分，觀察焦慮情緒變化；通過家屬了解患者家庭支持情況，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。心理疏導：向患者講解脊髓腫瘤的治療進展，告知其目前診斷為“室管膜瘤（多為良性）”，手術切除后預后較好，展示類似患者術后康復的案例（如圖片、視頻，經(jīng)患者同意），增強患者治療信心；指導患者采用放松技巧，如深呼吸訓練（用鼻吸氣4秒，屏息2秒，用口呼氣6秒，每次10分鐘，每日3次）、漸進式肌肉放松（從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每次15分鐘，每日2次），緩解焦慮情緒；若患者入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片（1mg，每晚睡前口服），改善睡眠質量。社會支持：聯(lián)系患者單位，告知患者病情及治療計劃，協(xié)調患者休假事宜，減輕患者工作顧慮；鼓勵患者與同病房患者交流，分享治療經(jīng)驗，緩解孤獨感；必要時邀請心理醫(yī)生會診，進行專業(yè)心理干預。（六）知識缺乏的護理疾病知識宣教：采用“一對一”講解、圖文手冊、視頻宣教等方式，向患者及家屬講解脊髓腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（手術、術后康復）、預后情況，重點強調“早期手術切除腫瘤可減輕脊髓壓迫，改善神經(jīng)功能”，糾正患者“腫瘤都是惡性”的錯誤認知；發(fā)放健康手冊（內容包括疾病知識、護理要點、康復訓練方法），便于患者及家屬隨時查閱。護理技能培訓：針對清潔間歇導尿、盆底肌訓練、腹部按摩、皮膚護理等技能，采用“示范-回示教”方法培訓：護士先示范操作步驟，講解注意事項，再讓患者及家屬操作，護士在旁指導，直至其能獨立完成；拍攝操作視頻（如CIC操作、盆底肌訓練），發(fā)送至患者家屬手機，方便回家后復習；每周考核1次技能掌握情況，如CIC操作是否規(guī)范、盆底肌訓練方法是否正確，及時糾正錯誤操作。術后康復指導：術前向患者及家屬講解術后注意事項，如術后臥床時間、傷口護理方法、早期康復訓練計劃（如術后第1天進行踝泵運動，第3天進行直腿抬高訓練）；告知術后可能出現(xiàn)的不適（如傷口疼痛、下肢麻木加重）及應對方法，如“術后短期麻木加重為脊髓水腫所致，隨著水腫消退會逐漸改善”，避免患者過度緊張；制定出院康復計劃，明確出院后訓練內容、頻率（如每日肌力訓練3次，每次20分鐘）、復查時間（術后1個月復查MRI，每周復查膀胱殘余尿量），告知出現(xiàn)“下肢肌力突然下降、尿失禁加重、發(fā)熱”等異常情況時需及時就診。隨訪指導：建立患者隨訪檔案，記錄患者聯(lián)系方式、病情變化、護理措施執(zhí)行情況；出院前告知患者及家屬隨訪方式（電話隨訪每周1次，微信視頻隨訪每2周1次），便于醫(yī)護人員及時了解患者恢復情況，調整護理方案。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院21天（術前14天，術后7天），出院時各項指標較入院時明顯改善：軀體活動：雙下肢肌力提升至4級，能獨立行走15米，ADL評分提升至65分，可完成翻身、坐起、行走等日?；顒?，無需他人協(xié)助。大小便功能：尿失禁消失，能自主排尿，膀胱殘余尿量降至45ml；排便規(guī)律（1次/天），糞便為軟便（Bristol4型），無便秘、便失禁，Wexner便秘評分降至3分。皮膚情況：住院期間皮膚保持完整，無潮紅、破損、壓瘡，Braden量表評分提升至22分（無風險）。心理狀態(tài)：SAS評分降至42分，情緒穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護人員溝通康復計劃，對術后恢復充滿信心。知識掌握：患者及家屬能獨立完成清潔間歇導尿、盆底肌訓練等操作，準確說出疾病知識、術后復查時間及異常情況處理方法，知識掌握率達90%以上。（二）護理反思優(yōu)勢：本次護理過程中，通過“評估-診斷-計劃-干預-評價”的系統(tǒng)化護理流程，針對患者的軀體活動障礙、大小便失禁、焦慮等問題制定了個性化護理方案，且各項護理措施之間協(xié)同配合（如飲水計劃同時兼顧尿失禁與便秘護理），確保了護理效果；采用“示范-回示教”“圖文+視頻”的宣教方式，提高了患者及家屬的知識掌握率和技能操作熟練度；定期評估護理效果，動態(tài)調整護理方案，符合個體化護理原則。不足：（1）初期實施清潔間歇導尿時，因未充分考慮患者尿道敏感性，選用14Fr導尿管導致患者出現(xiàn)尿道刺激感（如尿頻、尿急），患者一度抗拒操作，后調整為12Fr導尿管并增加潤滑劑用量，不適感才緩解，說明在護理操作前需更細致地評估患者個體差異。（2）肌力訓練初期，患者因訓練后下肢酸痛出現(xiàn)抵觸情緒，訓練依從性僅60%，后通過調整訓練強度（減少單次訓練時間，增加訓練頻率）、給予熱敷緩解酸痛，患者依從性才提升至