脊索瘤合并骶骨破壞個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，已婚，育有1子，因“腰骶部持續(xù)性疼痛6個(gè)月，加重伴左下肢麻木、行走困難1周”于2024年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史、外傷史及藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)腫瘤相關(guān)遺傳病史。（二）現(xiàn)病史與病情發(fā)展患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部隱痛，呈持續(xù)性，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）初始為3分，未予重視，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”（0.3g/次，每日2次），疼痛可暫時(shí)緩解。2個(gè)月前疼痛逐漸加重，VAS評(píng)分升至5分，伴左臀部放射性疼痛，夜間平臥時(shí)疼痛明顯，影響睡眠，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腰骶部X線(xiàn)檢查提示“骶骨骨質(zhì)密度不均”，建議進(jìn)一步檢查；患者未遵醫(yī)囑，繼續(xù)自行服藥。1周前上述癥狀顯著加重，左下肢出現(xiàn)麻木感，從臀部放射至小腿外側(cè)，行走時(shí)左下肢無(wú)力，需借助拐杖，VAS評(píng)分升至7分，夜間無(wú)法平臥，被迫采取側(cè)臥位，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，門(mén)診以“骶骨占位性病變”收入骨科。（三）體格檢查一般檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重63kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）24.0kg/m2。意識(shí)清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房（需拐杖輔助），查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。專(zhuān)科檢查：脊柱生理曲度存在，腰骶部（L5-S3節(jié)段）壓痛、叩擊痛明顯，壓痛評(píng)分（TPP）4分；脊柱前屈、后伸、側(cè)屈活動(dòng)受限，前屈僅能達(dá)15°，后伸5°，左側(cè)屈10°，右側(cè)屈15°。左下肢腹股溝以下皮膚痛覺(jué)、觸覺(jué)減退，右下肢感覺(jué)正常；左下肢肌力：髂腰肌4級(jí)，股四頭肌4級(jí)，脛前肌3級(jí)，腓腸肌3級(jí)，右下肢肌力均為5級(jí)；左側(cè)膝反射、踝反射減弱（+），右側(cè)膝反射、踝反射正常（++）；左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（30°出現(xiàn)疼痛），右側(cè)陰性；“4”字試驗(yàn)左側(cè)陽(yáng)性，右側(cè)陰性；病理反射未引出。（四）輔助檢查影像學(xué)檢查：2024年3月11日我院腰骶部CT平掃+增強(qiáng)示：骶1-3椎體骨質(zhì)呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)不規(guī)則軟組織密度影突出，大小約4.8cm×3.6cm×5.1cm，邊界欠清，增強(qiáng)掃描病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化，病灶侵犯左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，左側(cè)骶孔擴(kuò)大，鄰近脂肪間隙模糊；腰椎未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞，椎間盤(pán)無(wú)明顯突出。2024年3月12日腰骶部MRI平掃+增強(qiáng)示：骶1-3椎體信號(hào)異常，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化，軟組織腫塊突破骶骨前方，壓迫直腸后壁，左側(cè)骶神經(jīng)受壓、移位，未見(jiàn)脊髓及馬尾神經(jīng)明顯受壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：2024年3月10日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38.5g/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.1ng/mL（參考值0-5ng/mL），糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）18.3U/mL（參考值0-37U/mL），甲胎蛋白（AFP）1.2ng/mL（參考值0-20ng/mL）；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間13.8秒，纖維蛋白原3.2g/L，均在正常范圍。病理檢查：2024年3月13日行CT引導(dǎo)下骶骨病灶穿刺活檢，病理結(jié)果示：鏡下見(jiàn)腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀排列，細(xì)胞大而圓，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，可見(jiàn)空泡狀細(xì)胞（Physaliphorouscells），免疫組化：CK（+）、S-100（+）、vimentin（+）、Ki-67指數(shù)約5%，符合脊索瘤病理特征。（五）綜合評(píng)估疾病嚴(yán)重程度：患者確診為骶骨脊索瘤（T2N0M0，Ⅰ期），腫瘤侵犯骶1-3椎體及左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，壓迫左側(cè)骶神經(jīng)，已出現(xiàn)明顯疼痛、下肢麻木及活動(dòng)障礙，影響日常生活，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病情處于局部進(jìn)展期。營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI24.0kg/m2，白蛋白38.5g/L，血紅蛋白125g/L，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評(píng)分0分，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，得分為59分，提示輕度焦慮，主要因?qū)δ[瘤預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)效果產(chǎn)生焦慮情緒；抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分45分，無(wú)抑郁傾向。自理能力：采用Barthel指數(shù)評(píng)分，得分為60分，屬于中度依賴(lài)，主要依賴(lài)他人協(xié)助完成行走、沐浴、如廁等活動(dòng)，進(jìn)食、穿衣可部分自理。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）慢性疼痛（腰骶部及左下肢）與脊索瘤侵犯骶骨骨質(zhì)、壓迫左側(cè)骶神經(jīng)有關(guān)。依據(jù)：患者腰骶部持續(xù)性疼痛6個(gè)月，加重1周，VAS評(píng)分7分，夜間疼痛影響睡眠，左下肢放射性疼痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。（二）軀體活動(dòng)障礙與腰骶部疼痛限制活動(dòng)、左下肢肌力減退（脛前肌、腓腸肌3級(jí)）有關(guān)。依據(jù)：患者脊柱活動(dòng)受限（前屈僅15°），行走需借助拐杖，左下肢麻木無(wú)力，Barthel指數(shù)60分，中度依賴(lài)。（三）焦慮與對(duì)脊索瘤疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者SAS評(píng)分59分，自述“害怕腫瘤是惡性，擔(dān)心手術(shù)后不能走路”，精神萎靡，睡眠質(zhì)量下降（每日睡眠時(shí)間不足5小時(shí)）。（四）知識(shí)缺乏與患者及家屬未接觸過(guò)脊索瘤相關(guān)知識(shí)，對(duì)疾病治療、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)要點(diǎn)不了解有關(guān)。依據(jù)：患者入院前未遵醫(yī)囑進(jìn)一步檢查，自行服藥延誤病情，入院后反復(fù)詢(xún)問(wèn)“這個(gè)腫瘤是不是癌癥”“手術(shù)會(huì)不會(huì)癱瘓”“術(shù)后多久能正常走路”等問(wèn)題。（五）潛在并發(fā)癥：壓瘡與患者腰骶部疼痛導(dǎo)致活動(dòng)減少、長(zhǎng)期臥床或被迫體位（側(cè)臥位）、骶尾部皮膚受壓有關(guān)。依據(jù)：患者需定時(shí)翻身緩解疼痛，骶尾部為骨質(zhì)破壞部位，皮膚受壓風(fēng)險(xiǎn)高，且Barthel指數(shù)中度依賴(lài)，自行變換體位能力差。（六）潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓（DVT）與患者活動(dòng)量減少、左下肢肌力減退導(dǎo)致靜脈回流緩慢有關(guān)。依據(jù)：患者行走受限，臥床時(shí)間增加，下肢肌肉泵作用減弱，靜脈血流速度減慢，DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。（七）潛在并發(fā)癥：神經(jīng)損傷加重與腫瘤進(jìn)一步壓迫骶神經(jīng)、手術(shù)操作刺激或牽拉神經(jīng)有關(guān)。依據(jù)：患者已出現(xiàn)左下肢麻木、肌力減退，若腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)或手術(shù)操作不當(dāng)，可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷加重，出現(xiàn)肌力進(jìn)一步下降甚至癱瘓。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）疼痛管理：患者腰骶部及左下肢疼痛緩解，VAS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)以上?；顒?dòng)護(hù)理：患者掌握軸線(xiàn)翻身方法，能在協(xié)助下完成床上坐起，左下肢麻木感無(wú)加重。心理護(hù)理：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。知識(shí)宣教：患者及家屬了解脊索瘤基本疾病知識(shí)、入院后檢查項(xiàng)目及配合要點(diǎn)，知曉疼痛管理方法。并發(fā)癥預(yù)防：患者骶尾部皮膚完整，無(wú)紅腫、壓紅；左下肢無(wú)腫脹、疼痛，D-二聚體水平在正常范圍（<0.5mg/L）。（二）中期目標(biāo)（入院4-14天，術(shù)前準(zhǔn)備階段）疼痛管理：疼痛持續(xù)控制，VAS評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，無(wú)需依賴(lài)強(qiáng)效止痛藥，不影響日?；顒?dòng)及睡眠?；顒?dòng)護(hù)理：患者能獨(dú)立完成床上翻身、坐起，在協(xié)助下借助助行器行走10米以上，左下肢肌力提升至4級(jí)。心理護(hù)理：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分以下，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)治療有合理預(yù)期。知識(shí)宣教：患者及家屬掌握術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容（皮膚準(zhǔn)備、禁食禁水、腸道準(zhǔn)備）、手術(shù)流程及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)（體位、飲食、活動(dòng)）。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)壓瘡、下肢DVT發(fā)生，神經(jīng)功能無(wú)加重，術(shù)前D-二聚體、凝血功能正常。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（術(shù)后1-3個(gè)月，出院康復(fù)階段）疼痛管理：術(shù)后疼痛逐漸消失，VAS評(píng)分維持在0-1分，無(wú)需服用止痛藥?；顒?dòng)護(hù)理：患者能獨(dú)立借助助行器行走50米以上，左下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，Barthel指數(shù)提升至85分以上，達(dá)到輕度依賴(lài)或自理。心理護(hù)理：患者無(wú)明顯焦慮情緒，SAS評(píng)分<50分，能以積極心態(tài)面對(duì)康復(fù)過(guò)程，主動(dòng)參與康復(fù)鍛煉。知識(shí)宣教：患者及家屬掌握居家康復(fù)鍛煉方法、傷口護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)診時(shí)間，知曉并發(fā)癥（如傷口感染、神經(jīng)癥狀加重）的識(shí)別與處理。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)術(shù)后感染、壓瘡、DVT、神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)提示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，骶骨愈合良好。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理：遵醫(yī)囑實(shí)施階梯鎮(zhèn)痛，入院當(dāng)天給予氨酚羥考酮片（5mg/片）1片口服，每6小時(shí)1次，同時(shí)口服乳果糖口服液（15mL/次，每日2次）預(yù)防便秘。入院第2天評(píng)估患者VAS評(píng)分仍為6分，疼痛緩解不明顯，遵醫(yī)囑調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片（10mg/片）1片口服，每12小時(shí)1次，必要時(shí)加用鹽酸嗎啡片（5mg/片）口服作為解救痛。用藥后密切觀(guān)察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)：每日定時(shí)（8:00、16:00、24:00）評(píng)估VAS評(píng)分，記錄用藥時(shí)間、劑量；觀(guān)察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、便秘等不良反應(yīng)，患者入院第3天出現(xiàn)輕度惡心，遵醫(yī)囑加用甲氧氯普胺片（5mg/片）1片口服，每日3次，2天后惡心癥狀緩解；便秘癥狀通過(guò)乳果糖及飲食調(diào)整（增加膳食纖維攝入）控制良好，每日排便1次。入院第5天患者VAS評(píng)分降至3分，入院第10天穩(wěn)定在2分，遵醫(yī)囑將鹽酸羥考酮緩釋片劑量減至5mg/片，每12小時(shí)1次，無(wú)不良反應(yīng)。物理鎮(zhèn)痛干預(yù)：①熱敷護(hù)理：每日上午10:00、下午16:00給予腰骶部熱敷，使用恒溫?zé)岱蟠?，溫度調(diào)節(jié)至40-45℃，外包毛巾避免燙傷，每次20分鐘，熱敷后協(xié)助患者軸線(xiàn)翻身，觀(guān)察局部皮膚情況，無(wú)皮膚發(fā)紅、燙傷發(fā)生；②經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）：每日下午14:00使用TENS儀器，將電極片貼于腰骶部疼痛明顯處（避開(kāi)皮膚破損及骨骼突出部位），強(qiáng)度調(diào)節(jié)至患者自覺(jué)舒適且有酸脹感（8-12mA），每次30分鐘，每日1次，治療后患者反饋疼痛緩解明顯，VAS評(píng)分可降低1-2分；③體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取疼痛減輕的體位，如側(cè)臥位時(shí)在腰骶部墊軟枕（厚度5cm），仰臥位時(shí)在骶尾部墊氣墊圈（直徑15cm），避免骶骨直接受壓，每次體位變換后評(píng)估疼痛變化，確保體位舒適。心理鎮(zhèn)痛干預(yù)：每日與患者溝通30分鐘，傾聽(tīng)其疼痛感受，給予情感支持；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次為1組，每日3組）、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾開(kāi)始，依次收縮-放松腿部、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每組肌肉收縮5秒，放松10秒，每日2組），幫助緩解疼痛相關(guān)焦慮，提升疼痛耐受度。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理干預(yù)體位管理：①軸線(xiàn)翻身指導(dǎo)：向患者及家屬示范軸線(xiàn)翻身方法，翻身時(shí)2人協(xié)作，1人固定肩部及胸部，1人固定腰部及下肢，保持脊柱在一條直線(xiàn)上，避免扭曲，每2小時(shí)翻身1次，翻身后在受壓部位墊軟枕，記錄翻身時(shí)間及體位；②臥床體位護(hù)理：臥床時(shí)保持脊柱中立位，在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕（厚度8cm），促進(jìn)下肢靜脈回流，緩解肌肉緊張，左下肢稍外展（15°），避免神經(jīng)受壓，每日檢查下肢感覺(jué)、肌力，記錄變化。漸進(jìn)式活動(dòng)訓(xùn)練：①床上活動(dòng)訓(xùn)練（入院1-3天）：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐起訓(xùn)練，先側(cè)臥（健側(cè)在下），用健側(cè)手臂支撐身體，緩慢坐起，每次坐起維持5分鐘，逐漸延長(zhǎng)至15分鐘，每日3次；進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳時(shí)盡量使腳尖朝向自己，保持5秒，伸腳時(shí)盡量使腳尖朝向外側(cè)，保持5秒，每次10-15分鐘，每日4次），促進(jìn)下肢血液循環(huán)；②床邊活動(dòng)訓(xùn)練（入院4-7天）：在患者疼痛控制穩(wěn)定后（VAS<3分），協(xié)助其床邊站立，先在床邊坐5分鐘，再由醫(yī)護(hù)人員攙扶站立，初始站立時(shí)間5分鐘，逐漸延長(zhǎng)至15分鐘，每日2次，站立時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)頭暈、乏力，若出現(xiàn)不適立即協(xié)助坐下；③行走訓(xùn)練（入院8-14天）：指導(dǎo)患者使用助行器（四腳助行器）行走，先在病房?jī)?nèi)行走，初始距離5米，逐漸增加至10米，每日2次，行走時(shí)保持身體直立，步伐緩慢均勻，醫(yī)護(hù)人員在旁保護(hù)，防止跌倒，訓(xùn)練后評(píng)估左下肢肌力，入院第14天左下肢脛前肌、腓腸肌肌力提升至4級(jí)?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)：①直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，左下肢伸直，緩慢抬高至30°，保持5秒，緩慢放下，每次10組，每日3次，避免抬高過(guò)高導(dǎo)致疼痛加重；②腰背肌鍛煉：在疼痛緩解后（入院7天開(kāi)始），指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)支撐訓(xùn)練（仰臥位，用頭部、雙肘、雙足支撐身體，使腰部離開(kāi)床面，保持5秒，每次5組，每日2次），動(dòng)作輕柔緩慢，避免過(guò)度用力導(dǎo)致腰骶部疼痛加重，訓(xùn)練過(guò)程中密切觀(guān)察患者反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛立即停止。（三）焦慮心理護(hù)理干預(yù)認(rèn)知干預(yù)：采用“一對(duì)一”溝通方式，向患者講解脊索瘤疾病知識(shí)，包括病理性質(zhì)（低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移率低）、治療方案（骶骨腫瘤切除術(shù)+術(shù)后放療，5年生存率約60%-70%）、手術(shù)安全性（我院已開(kāi)展同類(lèi)手術(shù)20余例，術(shù)后恢復(fù)良好案例），糾正患者“腫瘤即絕癥”“手術(shù)必癱瘓”的錯(cuò)誤認(rèn)知，發(fā)放圖文并茂的疾病宣教手冊(cè)，便于患者及家屬查閱。情感支持：鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)其焦慮情緒表示理解，如“我能理解你擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的心情，很多患者術(shù)前都有類(lèi)似感受，但通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低”；邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者與該患者交流，分享治療及康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其治療信心；指導(dǎo)家屬給予情感支持，多陪伴患者，鼓勵(lì)患者參與家庭決策，如術(shù)后康復(fù)計(jì)劃制定，提升患者歸屬感。睡眠改善：因疼痛及焦慮導(dǎo)致患者睡眠障礙，除疼痛控制外，指導(dǎo)患者建立良好睡眠習(xí)慣，如每日固定睡眠時(shí)間（22:00-6:00），睡前避免使用電子產(chǎn)品，可聽(tīng)輕柔音樂(lè)（如古典音樂(lè)）、泡溫水腳（水溫38-40℃，15分鐘）；若睡眠仍差，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片（3.75mg/片）1片口服，每晚1次，用藥后觀(guān)察睡眠質(zhì)量，患者入院第3天開(kāi)始每晚睡眠時(shí)間達(dá)6.5小時(shí)，入院第7天停用助眠藥物后仍能維持良好睡眠。心理評(píng)估與調(diào)整：每周2次采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，根據(jù)評(píng)分調(diào)整護(hù)理措施，入院第7天SAS評(píng)分降至52分，入院第14天降至43分，焦慮情緒明顯緩解，患者能主動(dòng)詢(xún)問(wèn)術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，對(duì)手術(shù)治療充滿(mǎn)信心。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)分階段知識(shí)宣教：①入院初期（1-3天）：重點(diǎn)講解入院檢查項(xiàng)目（CT、MRI、穿刺活檢）的目的、配合方法（如MRI檢查需去除金屬物品，穿刺活檢后按壓穿刺點(diǎn)15分鐘）及注意事項(xiàng)，告知患者檢查結(jié)果解讀方式，減輕其對(duì)檢查的擔(dān)憂(yōu)；②術(shù)前準(zhǔn)備階段（4-14天）：詳細(xì)講解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，包括皮膚準(zhǔn)備（術(shù)前1天備皮，范圍為下腹部、會(huì)陰部、臀部、雙側(cè)大腿上1/3）、腸道準(zhǔn)備（術(shù)前3天開(kāi)始流質(zhì)飲食，術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，分4次服用，每次1000mL，直至排出清水樣便）、禁食禁水時(shí)間（術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水），示范腸道準(zhǔn)備過(guò)程中如何觀(guān)察排便情況，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備的重要性（減少術(shù)后感染、促進(jìn)傷口愈合）；③術(shù)后康復(fù)階段（術(shù)前宣教）：講解術(shù)后體位要求（術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，6小時(shí)后可軸線(xiàn)翻身，術(shù)后1周內(nèi)避免坐起，防止骶骨傷口受壓）、飲食指導(dǎo)（術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡至半流質(zhì)、普通飲食，增加高蛋白、高鈣食物攝入，如雞蛋、牛奶、魚(yú)肉）、傷口護(hù)理（保持傷口敷料干燥，若出現(xiàn)滲血、滲液及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員），發(fā)放術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，標(biāo)注重點(diǎn)內(nèi)容。多樣化宣教方式：①口頭講解：采用通俗易懂的語(yǔ)言，避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，如將“骶骨腫瘤切除術(shù)”解釋為“通過(guò)手術(shù)切除骶骨上的腫瘤，減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫”；②視頻演示：播放軸線(xiàn)翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練的視頻，讓患者直觀(guān)了解操作方法，每日播放1次，每次15分鐘；③家屬參與宣教：邀請(qǐng)家屬參加宣教活動(dòng)，講解家屬在術(shù)前準(zhǔn)備（協(xié)助患者完成腸道準(zhǔn)備、監(jiān)督患者休息）及術(shù)后護(hù)理（協(xié)助翻身、觀(guān)察病情）中的作用，確保家屬能有效配合護(hù)理工作，每周組織1次家屬座談會(huì)，解答家屬疑問(wèn)。知識(shí)掌握評(píng)估：采用提問(wèn)方式評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況，如“術(shù)前禁食禁水時(shí)間是多久？”“術(shù)后多久可以翻身？”，對(duì)掌握不佳的內(nèi)容重復(fù)講解，直至患者及家屬能準(zhǔn)確回答，入院第14天評(píng)估顯示，患者及家屬對(duì)疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)的掌握率達(dá)90%以上。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)壓瘡預(yù)防：①皮膚評(píng)估：每日早晚2次檢查患者骶尾部、肩胛部、足跟等骨突部位皮膚情況，觀(guān)察皮膚顏色、溫度、完整性，記錄評(píng)估結(jié)果，若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅（壓紅），立即增加翻身次數(shù)（每1小時(shí)1次），局部涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)皮膚；②減壓護(hù)理：患者臥床期間使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式，壓力調(diào)節(jié)至30mmHg），在骶尾部、足跟部墊軟枕（厚度5-8cm），避免皮膚持續(xù)受壓；③皮膚清潔：每日協(xié)助患者溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦皮膚，尤其是腰骶部皮膚；④營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者增加蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入（如瘦肉、蔬菜、水果），維持皮膚彈性，入院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。下肢DVT預(yù)防：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)估，患者得分為3分（活動(dòng)減少、下肢肌力減退），屬于中度風(fēng)險(xiǎn)，需采取預(yù)防措施；②物理預(yù)防：每日上午9:00、下午15:00給予左下肢氣壓治療，使用空氣波壓力治療儀，壓力調(diào)節(jié)至40-50mmHg，每次30分鐘，促進(jìn)下肢靜脈回流；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練，每日累計(jì)訓(xùn)練時(shí)間不少于1小時(shí)；③藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑于入院第2天開(kāi)始給予低分子肝素鈣注射液（4100IU/支）1支皮下注射，每日1次，注射部位選擇腹部（臍周2cm外），輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射，用藥期間觀(guān)察患者有無(wú)出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑），每周監(jiān)測(cè)凝血功能及D-二聚體，入院第14天D-二聚體為0.3mg/L，凝血功能正常，無(wú)出血及DVT發(fā)生；④癥狀觀(guān)察：每日觀(guān)察左下肢腫脹情況，測(cè)量下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm處），記錄變化，若出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫升高，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，排查DVT。神經(jīng)損傷加重預(yù)防：①病情觀(guān)察：每日評(píng)估左下肢感覺(jué)（痛覺(jué)、觸覺(jué)）、肌力，使用肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄，對(duì)比每日變化，若出現(xiàn)麻木范圍擴(kuò)大、肌力下降，立即報(bào)告醫(yī)生；②避免神經(jīng)受壓：指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一體位，尤其是左側(cè)臥位時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（每次不超過(guò)1小時(shí)），防止左側(cè)骶神經(jīng)進(jìn)一步受壓；③術(shù)前溝通：與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)中神經(jīng)保護(hù)措施，術(shù)后重點(diǎn)觀(guān)察神經(jīng)功能恢復(fù)情況，為術(shù)后護(hù)理做好準(zhǔn)備，入院期間患者左下肢感覺(jué)、肌力無(wú)加重，神經(jīng)功能穩(wěn)定。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者入院14天期間，通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分從7分降至2分，夜間睡眠恢復(fù)正常；軀體活動(dòng)能力提升，左下肢肌力從3級(jí)升至4級(jí)，能借助助行器行走10米；焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分從59分降至43分；患者及家屬掌握脊索瘤相關(guān)知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，知識(shí)掌握率達(dá)90%以上；無(wú)壓瘡、下肢DVT、神經(jīng)損傷加重等并發(fā)癥發(fā)生，順利完成術(shù)前準(zhǔn)備，于2024年3月24日在全麻下行“骶1-3椎體腫瘤切除術(shù)+骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，術(shù)后1周轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)康復(fù)護(hù)理。（二）護(hù)理過(guò)程中的不足知識(shí)宣教針對(duì)性不足：初期宣教時(shí)未充分考慮患者文化程度（初中文化），部分內(nèi)容（如病理檢查結(jié)果解讀）講解過(guò)于專(zhuān)業(yè)，導(dǎo)致患者理解困難，后期雖調(diào)整語(yǔ)言，但浪費(fèi)了宣教時(shí)間；對(duì)家屬的宣教側(cè)重配合事項(xiàng)，缺乏對(duì)疾病預(yù)后的詳細(xì)講解，導(dǎo)致家屬仍存在“術(shù)后是否會(huì)復(fù)發(fā)”的擔(dān)憂(yōu)?？祻?fù)鍛煉個(gè)體化不足：康復(fù)鍛煉計(jì)劃采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未根據(jù)患者疼痛變化及時(shí)調(diào)整，如入院第5天患者訓(xùn)練直腿抬高時(shí)VAS評(píng)分升至4分，仍繼續(xù)按原計(jì)劃訓(xùn)練，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適，后期雖調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，但反映出康復(fù)評(píng)估的滯后性。延續(xù)性護(hù)理規(guī)劃不足：術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)放在術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)術(shù)后出院后的延續(xù)性護(hù)理（如居家康復(fù)鍛煉、復(fù)診時(shí)間安排）僅簡(jiǎn)單提及，未制定詳細(xì)的延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，可能影響患者術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)效果。（三）護(hù)理改進(jìn)措施優(yōu)化知識(shí)宣教方案：