環(huán)甲膜穿刺及氣管切開(kāi)術(shù)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院孟粹達(dá)環(huán)甲膜穿刺術(shù)

【學(xué)習(xí)目的】1．掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證；2．熟悉環(huán)甲膜穿刺術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；3．掌握環(huán)甲膜穿刺術(shù)的操作步驟；4．了解環(huán)甲膜穿刺術(shù)的注意事項(xiàng)?！具m應(yīng)證】1.急性喉阻塞，尤其是聲門(mén)區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行普通氣管切開(kāi)。2.需行氣管切開(kāi)，但缺乏必要器械。3.注射表面麻醉藥。為喉、氣管內(nèi)其他操作準(zhǔn)備。4.

注射治療藥物。導(dǎo)引支氣管留置給藥管。5.

緩解喉梗阻；濕化痰液?！窘勺C】1.無(wú)絕對(duì)禁忌證，有出血傾向者注意。2.已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)?！酒餍禍?zhǔn)備】

消毒手套、治療盤(pán)（碘酒、乙醇、棉簽、局麻醉藥1%丁卡因/地卡因溶液或所需的治療藥物）、無(wú)菌的10mL注射器及18號(hào)粗穿刺針。環(huán)甲膜穿刺模型1個(gè).【術(shù)前準(zhǔn)備】1.詳細(xì)了解病史，進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間等。2．向患者或家屬詳細(xì)說(shuō)明環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的、意義、安全性和可能發(fā)生的并發(fā)癥。簡(jiǎn)要說(shuō)明操作過(guò)程，消除患者顧慮，取得配合，并簽署知情同意書(shū)。3．穿刺前，檢查插管用具是否齊全合用。4．術(shù)者及助手常規(guī)洗手，戴好帽子和口罩。1.如果病情允許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。2.環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)用碘伏消毒。戴無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。3.頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間即為環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。4.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉。危急情況下可不用麻醉。5.左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，注意勿用力過(guò)猛，到達(dá)喉腔時(shí)有落空感，回抽注射器有空氣抽出（圖）?；蛴妹藁ɡw維在穿刺針尾測(cè)試，應(yīng)可見(jiàn)纖維隨呼吸擺動(dòng)，確定無(wú)疑后，適當(dāng)固定穿刺針。6.術(shù)后①可經(jīng)穿刺針接氧氣管給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開(kāi)?！臼中g(shù)步驟】術(shù)后處理及注意事項(xiàng)整理用物，醫(yī)療垃圾分類(lèi)處置，并作詳細(xì)穿刺記錄。1.穿刺時(shí)進(jìn)針不要過(guò)深，避免損傷喉后壁粘膜。

2.必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。3.注射藥物時(shí)囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點(diǎn)片刻。針頭拔出以前應(yīng)防止喉部上下運(yùn)動(dòng)，否則容易損傷咽部的粘膜。

4.注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對(duì)氣管粘膜的刺激。

5.如穿刺點(diǎn)皮膚出血，干棉球壓迫的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

6.術(shù)后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在1～2天內(nèi)即消失問(wèn)答1.環(huán)甲膜穿刺的目的是什么？答：通過(guò)穿刺建立一個(gè)新的呼吸通道，緩解病人呼吸困難或窒息。2.環(huán)甲膜穿刺有哪些適應(yīng)證？答：（1）急性喉阻塞，尤其是聲門(mén)區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行普通氣管切開(kāi)時(shí)。（2）需行氣管切開(kāi)，但缺乏必要器械時(shí)，可先行環(huán)甲膜穿刺。3.環(huán)甲膜穿刺應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？答：（1）該手術(shù)是一種急救措施，應(yīng)爭(zhēng)分搶秒，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)實(shí)施完成。（2）作為一種應(yīng)急措施，穿刺針留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般不超過(guò)24小時(shí)。（3）如遇血凝塊或分泌物阻塞穿刺針頭，可用注射器注入空氣，或用少許生理鹽水沖洗，以保證其通暢。4.環(huán)甲膜的位置如何確定？答：甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨上緣之間即環(huán)甲膜。氣管切開(kāi)術(shù)：系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。因此臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能?！緦W(xué)習(xí)目的】1．掌握氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證；2．熟悉氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備；3．掌握氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)的操作步驟；4．了解氣管切開(kāi)術(shù)術(shù)的注意事項(xiàng)?！具m應(yīng)證】

１、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。

２、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物滯留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周?chē)窠?jīng)疾患、破傷風(fēng)、呼吸道燒傷等。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，也可考慮施行氣管切開(kāi)術(shù)。

３、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長(zhǎng)時(shí)間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

４、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。

５、呼吸道異物，因各種原因無(wú)法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開(kāi)急救，并經(jīng)氣管切口取出異物?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】

１、向患者(昏迷者例外)及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問(wèn)題，征得同意。個(gè)別特殊急癥例外。

２、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚準(zhǔn)備(急癥例外)。

３、要準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。垂?；颊邞?yīng)作好其他急救準(zhǔn)備。

４、兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。

５、必要時(shí)攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況?！臼中g(shù)步驟】1.體位仰臥位，扁與頸下墊枕，并保持頸后仰位，頭部正中，病情不許可時(shí)可采用半坐位。2.切口頸中線切口，上起甲狀軟骨下緣，下至胸骨上切跡以上一橫指。3.切開(kāi)皮下組織將皮下組織頸淺筋膜和頸闊肌切開(kāi)，直至頸前肌。用小拉鉤將切口向兩側(cè)對(duì)稱(chēng)拉開(kāi)，一一結(jié)扎、切斷皮下組織內(nèi)的較大淺靜脈。在呼吸困難的患者，這些小靜脈怒張變粗，必須結(jié)扎，以免術(shù)中出血，影響手術(shù)。顯露頸前肌后，縱行切開(kāi)白線?！臼中g(shù)步驟】4.拉開(kāi)甲狀腺峽部用手指探摸氣管并向下分離，向上可見(jiàn)淡紅色、質(zhì)軟的甲狀腺峽部，用彎止血鉗在峽部和氣管間進(jìn)行分離后，用小鉤將峽部向上拉開(kāi)。峽部較大者，可用兩把彎止血鉗鉗夾后切斷，即可看到氣管環(huán)。氣管前筋膜、胸骨上窩及氣管旁組織不需過(guò)多分離，以免發(fā)生縱隔氣腫或氣胸。如氣管前有小血管妨礙氣管切開(kāi)時(shí)，可用止血鉗夾小紗布球輕輕將小血管推向一側(cè)，使其離開(kāi)氣管前方；如有出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎止血?！臼中g(shù)步驟】5.切開(kāi)氣管環(huán)用尖刀在氣管前正中線切開(kāi)氣管的第3～4（或4～5）軟骨環(huán)，切開(kāi)時(shí)刀刃應(yīng)朝上，自下向上挑開(kāi)，刀尖不可刺入太深，以2～3mm為宜。當(dāng)咳嗽時(shí)，食管前壁連同氣管后壁可擠向氣管腔內(nèi)，因此，應(yīng)趁咳嗽聲剛停止的吸氣過(guò)程中迅速切開(kāi)。【手術(shù)步驟】6.插入氣管套管切開(kāi)氣管前壁軟骨環(huán)后，即用彎止血鉗或氣管插管擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)氣管切口，隨即插入帶芯氣管套管。如病人有強(qiáng)烈咳嗽，應(yīng)立即拔出管芯，并用吸引器吸盡氣管內(nèi)分泌物及血性液體，再放入內(nèi)套管。證實(shí)套管已插入氣管內(nèi)后，方可將兩側(cè)拉鉤取出；如無(wú)氣體進(jìn)出，應(yīng)拔出氣管套管。重新放置。7.處理切口切口多不需縫合。如切口過(guò)長(zhǎng)，可在上、下兩端各縫合1～2針，但不能太緊，以免發(fā)生皮下或縱隔氣腫。切口周?chē)糜图啂Ц采w，在切口與套管間墊一剪了小口的小紗布【手術(shù)步驟】【術(shù)中注意點(diǎn)】

１、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。

２、術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開(kāi)創(chuàng)口時(shí)，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。

３、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時(shí)切開(kāi)。

４、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間(勿傷及第一環(huán))。切開(kāi)氣管時(shí)刀尖應(yīng)由下向上挑開(kāi)，刀尖刺入氣管不應(yīng)過(guò)深，以2～3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng)。

５、止血要完善，皮膚縫合不宜過(guò)緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。

６、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時(shí)間的長(zhǎng)短，分別決定是否作軟骨環(huán)造孔(小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難)?！拘g(shù)后護(hù)理】

患者暫時(shí)失去語(yǔ)言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時(shí)了解其要求及病情變化。各項(xiàng)操作，均應(yīng)按無(wú)菌技術(shù)要求進(jìn)行。室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對(duì)濕度約60%。床旁置無(wú)菌換藥盤(pán)(內(nèi)放氣管擴(kuò)張器、同型氣管套管、無(wú)菌敷料、洗套管用具)、吸引器及氧氣等，以備必要時(shí)用。體位不宜變動(dòng)過(guò)多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變體位時(shí)，應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。避免套管活動(dòng)造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難?；純夯蛴锌赡茏孕邪纬坠苷?，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)注意有無(wú)肺部及全身其他原因?！拘g(shù)后護(hù)理】５、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血，皮下有無(wú)氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，予以處理。６、氣管切開(kāi)輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管滑脫或氣囊破裂。根據(jù)病情每隔4～6h放氣一次。７、要隨時(shí)吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過(guò)稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。８、每隔2～4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1～2次。外套管一般在手術(shù)后7～10d內(nèi)毋需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管。長(zhǎng)期帶管者，每2一4周更換一次。

9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素液或作霧化吸入?！拘g(shù)后護(hù)理】10、創(chuàng)口敷料及周?chē)つw應(yīng)保持干燥清潔。按無(wú)菌操作要求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后5～7d拆除。

11、術(shù)后進(jìn)流食或半流食，以后根據(jù)