股骨頭缺血性壞死的外科治療進(jìn)展1概述

發(fā)病年輕患者（30－50歲）累及雙側(cè)：40－80﹪30－60萬(wàn)患者＞80%未經(jīng)有效治療，1－4年內(nèi)將發(fā)生塌陷、繼發(fā)OA

治療仍是一挑戰(zhàn)性問(wèn)題

病因及發(fā)病機(jī)制、尚不明確

激素、酒精遺傳性的凝血功能障礙II型膠原基因突變2ONFH的治療

非手術(shù)治療1、高壓氧治療：Ⅱ期81%（100天）2、電磁刺激治療：研究階段3、體外沖擊波治療：79%治療有效4、藥物治療降脂藥洛伐他汀抗凝藥低分子量肝素雙磷酸鹽福善美中藥

3ONFH的外科治療治療總則

根據(jù)壞死的部位、范圍和塌陷程度、髖臼累及與否并結(jié)合病因、年齡等因素綜合考慮保留關(guān)節(jié)手術(shù)：重建和改善股骨頭血運(yùn)維持其解剖承重力學(xué)關(guān)系，延緩或避免關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換術(shù)：緩解疼痛，改善功能治療目的4ONFH外科治療的選擇早期（FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ）－保留關(guān)節(jié)手術(shù)

髓芯減壓骨移植截骨術(shù)中、晚期

(FicatⅢ、Ⅳ)－關(guān)節(jié)置換術(shù)

半髖表面置換全髖表面置換

THA

大頭金屬對(duì)金屬THA5一、髓芯減壓目的：降低股骨頭髓內(nèi)壓，部分恢復(fù)血供，緩解髖痛

適應(yīng)證：

FicatI、II、Ⅲ期（病變范圍＜30﹪）

治療早期股骨頭缺血壞死最常用的辦法MontMA,RaglandPS,EtienneG.ClinOrthopRelatRes.2004;429:131-8.LiebermanJR.ClinOrthopRelatRes.2004;418:29-33.6一、髓芯減壓?jiǎn)渭兯栊緶p壓：頭頸取出6～8mm直徑骨芯經(jīng)皮鉆孔：3.2mm針多次鉆孔髓芯減壓＋輔助治療游離植骨/帶蒂植骨自體骨髓移植/自體BMSCs移植

手術(shù)方式：7一、髓芯減壓療效及影響因素：分期、塌陷程度、壞死面積8大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9髓芯減壓華西病例影像失敗標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭塌陷＞2mm或分期進(jìn)展結(jié)果：男性，35y,多針?biāo)栊緶p壓，術(shù)后2年術(shù)后2年女性，42y，髓芯減壓＋皮質(zhì)骨,術(shù)后6年術(shù)后6年10一、髓芯減壓髓芯減壓對(duì)早期ANFH療效較好療效與分期、壞死范圍明顯相關(guān)：壞死面積＜30%的療效明顯優(yōu)于＞30%的病例選擇未塌陷(FicatⅡA)、壞死范圍小、病變周?chē)杏不牟±晒β矢咝略抡?FicatⅡB)、塌陷(FicatⅢ)、繼續(xù)使用激素－預(yù)后差效果評(píng)價(jià):11二、游離植骨術(shù)

目的：

減低骨內(nèi)壓；移除壞死骨；提供結(jié)構(gòu)上的支撐以利軟骨下骨的修復(fù)與重塑優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單；手術(shù)時(shí)間短；并發(fā)癥少適應(yīng)證:FicatⅡ、Ⅲ期(塌陷＜2mm)

單純髓芯減壓失敗頭/臼軟骨完整12二、游離植骨術(shù)植入途徑：1.髓芯減壓后通過(guò)骨隧道植入優(yōu)點(diǎn)：暴露容易、操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：病灶清除不徹底植入材料：自體皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、腓骨；同種異體骨13二、游離植骨術(shù)2.股骨頭頸交界處開(kāi)窗(Lightbulb)

優(yōu)點(diǎn)：病灶清除徹底，不損壞關(guān)節(jié)軟骨，直視壞死情況缺點(diǎn)：廣泛暴露14二、游離植骨術(shù)對(duì)未塌陷(FicatⅡ期)病例療效較好對(duì)存在塌陷的(FicatⅢ期)病例一些報(bào)道也有較好的療效，但是患者數(shù)少需大宗隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)隨著生長(zhǎng)因子和植骨替代物研究的進(jìn)展：指征可能會(huì)變寬，并可避免自體取骨的并發(fā)癥效果評(píng)價(jià):15三、帶蒂植骨術(shù)目的：減壓；去除壞死骨；植入帶血供骨塊防止塌陷促進(jìn)再血管化優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供有活性起支撐作用的皮質(zhì)骨和誘導(dǎo)作用的松質(zhì)骨，促進(jìn)血管再生和新骨形成缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)要求較高供區(qū)、受區(qū)并發(fā)癥改變股骨頸處的骨結(jié)構(gòu)16三、帶蒂植骨術(shù)

帶血管蒂骨瓣：帶蒂髂骨瓣－帶旋髂深血管、旋股外側(cè)動(dòng)脈升支帶蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣－旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支吻合血管骨瓣－腓骨移植、髂骨移植

17四、吻合血管的腓骨移植清除死骨，植入松質(zhì)骨經(jīng)大轉(zhuǎn)子/頭頸前方同時(shí)進(jìn)行帶血管腓骨取材手術(shù)技術(shù)18四、吻合血管的腓骨移植療效及影響因素：早期未塌陷，效果佳19四、吻合血管的腓骨移植效果評(píng)價(jià):＜50歲，未塌陷患者(FicatII期)療效佳，更適于壞死區(qū)域較大病例(＞30%)塌陷患者(FicatIII期)療效仍不可預(yù)測(cè)，需同時(shí)考慮患者的年齡、疾病的進(jìn)展程度和具體診斷＜20歲、FicatⅣ、活動(dòng)尚可－仍考慮FVFG＞40歲、Ⅳ期/股骨頭廣泛受累(＞50%)伴活動(dòng)受限－THA＞50歲－THAAldridgeJM3rd,UrbaniakJR.OrthopClinNorthAm.2007;38(1):13-22

20五、保留關(guān)節(jié)手術(shù)－截骨術(shù)將壞死區(qū)從負(fù)重區(qū)移開(kāi)，消除導(dǎo)致塌陷和阻止修復(fù)的機(jī)械因素改善頭塌陷造成的半脫位；減低靜脈壓和髓內(nèi)壓目的＜45歲且髖部疼痛FicatⅡB、Ⅲ（關(guān)節(jié)間隙正常，髖臼側(cè)無(wú)病變）小到中度的壞死區(qū)(壞死角度總和≤200°)未長(zhǎng)期服用高劑量的激素適應(yīng)證211.Sugioka旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)三部分截骨；注意保證截骨后頭的血供最佳療效是由日本的Sugioka報(bào)道歐美療效較差，并已放棄此法療效評(píng)價(jià)222.轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù)

手術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單、安全確定壞死區(qū)的部位和范圍，明確將壞死區(qū)從髖關(guān)節(jié)最大負(fù)重區(qū)移開(kāi)髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯屈曲攣縮，外展及旋轉(zhuǎn)基本正常根據(jù)壞死的部位可進(jìn)行前曲和后伸的調(diào)整232、轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù)

外翻截骨壞死區(qū)位于前外側(cè)前內(nèi)側(cè)無(wú)病變部分來(lái)負(fù)重緩解內(nèi)收畸形內(nèi)翻截骨壞死區(qū)位于內(nèi)側(cè)外側(cè)無(wú)病變部分來(lái)負(fù)重股骨內(nèi)移1－1.5cm24六、表面置換術(shù)半髖表面置換術(shù)雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)

－較高的松動(dòng)率和術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)用已減少全髖表面置換術(shù)目的：推遲病人做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間－適用于年輕患者251.半髖表面置換術(shù)保留髖臼有活力的軟骨便于后期行THA：保留了部分股骨頭/頸骨量-無(wú)PE磨損，避免骨溶解優(yōu)點(diǎn):適應(yīng)證：年輕；FicatIII期；髖臼側(cè)正常/輕度受累壞死角度總和＞200°/壞死范圍＞30％/塌陷>2mm261.半髖表面置換術(shù)療效評(píng)價(jià)271.半髖表面置換術(shù)療效評(píng)價(jià)MontMA,JonesLG,HungerfordDS.JBoneJointSurgAm.2006;88:1117-32.MontMA,RajadhyakshaAD,HungerfordDS.JArthroplasty.2001;16:134-9.282.全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

保留股骨頭、頸的骨量大直徑的股骨頭、低磨損界面混合固定

后期翻修(THA)容易避免股骨近端應(yīng)力遮擋運(yùn)動(dòng)范圍比THA大穩(wěn)定性增強(qiáng)，脫位風(fēng)險(xiǎn)小康復(fù)快

特點(diǎn)：

優(yōu)點(diǎn)：292.全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)FicatIII、Ⅳ期壞死面積小于50%年輕患者或活動(dòng)量較大的中老年人

股骨近端骨量基本正常者適應(yīng)證：金屬離子超敏、腎功能損害嚴(yán)重壞死范圍:累及股骨頭頸交界處/≥50%禁忌證：對(duì)股骨頭缺血性壞死的應(yīng)用，是一個(gè)挑戰(zhàn)性的治療措施

30全髖表面置換術(shù):要求熟練的操作技術(shù)股骨頭假體安裝技術(shù)：導(dǎo)針插入股骨頸的中心(非頭的中心)最大限度地保護(hù)股骨頭血供術(shù)前模板測(cè)量：

確定假體型號(hào)及安裝位置股骨頸中心定位：31男性,35y男性,40y32全髖表面置換術(shù)（療效評(píng)價(jià)）短期療效滿意：病例對(duì)照研究與OA無(wú)明顯差異術(shù)后功能評(píng)分優(yōu)于半髖表面置換,但由于應(yīng)用的股骨假體小使得固定面積減少，松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增高中、長(zhǎng)期有待進(jìn)一步隨訪*p=0.008BeaulePE,etal.JArthroplasty,2004.19:54–58.Mont,etal.JBJS(Am),2006,88,90-97

33并發(fā)癥

殘余股骨頭壞死：術(shù)中血供破壞

假體松動(dòng)：髖臼側(cè)骨溶解；股骨側(cè)骨水泥與骨初始微交鎖不完善股骨頸骨折女性；股骨近端骨量減少者股骨頭假體內(nèi)翻位安放假體邊緣-股骨頸交界形成切跡病例選擇不當(dāng)金屬離子水平上升極少過(guò)敏反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)有致癌傾向34七、全髖關(guān)節(jié)置換年輕,活動(dòng)量較大，骨質(zhì)量差，BMSCs成骨分化能力弱

THA治療晚期ONFH具有挑戰(zhàn)性

優(yōu)點(diǎn)：短期解除病人疼痛和恢復(fù)生理功能缺點(diǎn)：丟失較多的骨量，并使今后的手術(shù)難度增大

手術(shù)指征：FicatⅢ、Ⅳ期年齡較大;股骨頭大范圍壞死/塌陷/癥狀顯著

MontMA,etal.JBJSAm,2006,88:1117-1132351.全髖關(guān)節(jié)置換早期THA

：較高的失敗率不完善的假體設(shè)計(jì)、骨水泥技術(shù)差現(xiàn)代的骨水泥技術(shù)和假體設(shè)計(jì)的完善:提高了假體生存率但髖臼松動(dòng)和骨溶解仍是影響長(zhǎng)期療效的主要因素

LiebermanJR,etal.JBJSAm,2002,84:834-853.療效評(píng)價(jià)＊影像松動(dòng)為生存終點(diǎn)36女性、54y、Harris評(píng)分96分7區(qū)骨溶解術(shù)后術(shù)后

7.4年女性,44y、Harris評(píng)分98分PEwearrate=0.24mm/y髖臼骨溶解術(shù)后術(shù)后

7.4年37女性，術(shù)時(shí)50歲，術(shù)后8年，骨長(zhǎng)入固定，假體穩(wěn)定。Harris評(píng)分－97分P.O.1YrsP.O.8YrsP.O.8Yrs382.大頭金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證:

股骨頭破壞超過(guò)50%的Ⅲ、Ⅳ期病例股骨頭高度低于大轉(zhuǎn)子尖股骨頸畸形明顯年輕、活躍病人39男性,35y男性,38y40全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭缺血壞死療效評(píng)價(jià)：

1、骨水泥型失敗率較高

2、