腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV）48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染VAP是危重患者機(jī)械通氣過(guò)程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致的病死率之高已引起專家的高度重視。ICU的VAP約占醫(yī)院內(nèi)感染比例的三分之一

MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性增加能量供給，恢復(fù)正常呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力，提高脫機(jī)的成功率滿足機(jī)體代謝和康復(fù)的需要機(jī)械通氣影響機(jī)體的代謝率，使機(jī)體能量消耗額外增加并在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)處于較高狀態(tài)。血清胃泌素促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)維護(hù)腸壁結(jié)構(gòu)與細(xì)胞功能的完整，減少腸道細(xì)菌易位維護(hù)腸道細(xì)菌的生態(tài)平衡改善胃腸黏膜血液循環(huán)MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性(續(xù))維護(hù)腸道功能，減少腸源性感染MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)返流腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)增加胃內(nèi)容物的返流，胃內(nèi)的細(xì)菌隨返流物進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)致VAP的發(fā)生人工氣道內(nèi)痰液性質(zhì)觀察法：痰液呈乳白色口腔分泌物觀察法：口腔分泌物和營(yíng)養(yǎng)液相近口腔定植菌檢測(cè)法：同時(shí)檢測(cè)胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，說(shuō)明有返流。返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法口腔PH值測(cè)定法：正?？谇籔H值6.5～7.0，危重病人的口腔PH值均在5．0～6．0之間。腸道喂飼會(huì)令胃PH值升高，如果出現(xiàn)返流，口腔PH值也隨之升高。食管返流的判斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（續(xù)）有什么方法來(lái)防止

返流和誤吸？［1］GarberAJ,MoghissiES,BransomeED,etal.持續(xù)經(jīng)泵滴注進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是適合ICU危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的最佳方法。注意：嘔吐、腹瀉（胰島素泵應(yīng)用）中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度(D級(jí))排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)？Survivingsepsiscam-paign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008［J］.機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010年7月第29卷第7期低白蛋白血癥(<3.返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸返流、誤吸處理推薦意見人工氣道內(nèi)痰液性質(zhì)觀察法：痰液呈乳白色中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）并發(fā)癥的觀察和處理誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識(shí)障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等,主要為彌漫性急性肺損害(ALI)，這已被Ashbaugh描述為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，則病死率在40％～50％誤吸的原因胃腸的排空延遲導(dǎo)致胃內(nèi)潴留賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全導(dǎo)致返流人工氣道吸痰時(shí)，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸誤吸的預(yù)防及處理---胃內(nèi)潴留通常每6小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲(chǔ)留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲(chǔ)留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度也可使用胃動(dòng)力藥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）推薦意見:

經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量(E級(jí))

誤吸的預(yù)防及處理---床頭抬高30～45°[1,2,3]

臨床研究表明,可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生Kollef等提出,機(jī)械通氣第1個(gè)24h內(nèi),仰臥位是因呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)(VAP)致病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素１.吳玉琴.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(8):763～7642.王慧.機(jī)械通氣病人致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸的相關(guān)因素探討.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(8)3.史倩.機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用及護(hù)理.臨床護(hù)理雜志.2005,4(4)推薦意見:

重癥患者在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30～45度(D級(jí))誤吸的預(yù)防及處理---翻身翻身拍背注意事項(xiàng)應(yīng)在管飼前進(jìn)行翻身時(shí)暫停管飼，以免因搬動(dòng)翻身后聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱判斷氣管插管無(wú)移位后繼續(xù)管飼滴入吸痰注意事項(xiàng)管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應(yīng)隨時(shí)按需吸痰管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管插人不宜過(guò)深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管誤吸的預(yù)防及處理---吸痰誤吸的預(yù)防及護(hù)理---返流返流時(shí)應(yīng)盡快吸盡呼吸道及口鼻腔內(nèi)返流物暫停管飼記錄返物的色、質(zhì)、量必要時(shí)行氣管切開做好口腔護(hù)理意識(shí)障礙患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物抬高床頭30-45°盡量幽門后置管采用泵輸注，低流速營(yíng)養(yǎng)制劑恒溫每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩EN優(yōu)先選擇螺旋形鼻腸管人工氣道患者行聲門下吸引1次/4h檢查有無(wú)誤吸危險(xiǎn)因素，聽診胃腸蠕動(dòng)1次/4h腹腔高壓的患者定時(shí)測(cè)定腹腔壓力返流、誤吸處理推薦意見臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版采用輸液泵持續(xù)喂養(yǎng)，因滴數(shù)適中，泵入量精確，使胃內(nèi)液體隨腸蠕動(dòng)勻速流入小腸，從而減少胃內(nèi)容物返流。

中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008年7月，第7卷，第7期持續(xù)經(jīng)泵滴注進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是適合ICU危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的最佳方法。

國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010年7月第29卷第7期間斷喂養(yǎng)時(shí)，如果鼻飼速度過(guò)快，可引起胃殘留、腸功能低下和胃排空延遲等，鼻飼量過(guò)多、速度過(guò)快均可導(dǎo)致返流誤吸發(fā)生。

醫(yī)學(xué)信息，2010年9月第23卷第9期其他推薦意見用螺旋形鼻腸管勻速滴入EN液至空腸，可避免胃潴留的發(fā)生，降低嘔吐和胃內(nèi)容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的發(fā)生率。

腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2010年7月，第17卷，第4期其他推薦意見胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過(guò)多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥腹瀉是EN最常見的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)65％不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腹瀉的主要原因吳鐵軍等.綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵因素腹瀉低蛋白過(guò)敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作量由少到多,速度由快到慢采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入

血糖控制不良的糖尿病患者

優(yōu)化血糖濃度!采用喂養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)!采用糖尿病配方!

(低碳水化合物，高膳食纖維)

甲狀腺疾病患者基礎(chǔ)疾病治療!采用含膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!

代謝紊亂導(dǎo)致腹瀉低鈉血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加1/2～1茶鑰的食鹽實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制!

低白蛋白血癥(<3.5g/dl)

營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生!腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉

藥物治療所致？排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)？抗生素(細(xì)菌過(guò)度增殖)？藥物導(dǎo)致腹瀉使用益生菌，增加膳食纖維建議使用含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)請(qǐng)不要使用以下藥物:

山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物充分稀釋分散藥物!腹瀉處理推薦意見量由少到多,速度由快到慢嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑推薦對(duì)于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無(wú)乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續(xù)加溫器,保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時(shí),及早查找原因,及早治療,加強(qiáng)皮膚護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版盡量避免食物中含短鏈碳水化合物促進(jìn)胃腸黏膜生長(zhǎng)及運(yùn)動(dòng)2005,4(4)胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素分泌增加誤吸的預(yù)防及處理---翻身量由少到多,速度由快到慢臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版量由少到多,速度由快到慢呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是患者接受有創(chuàng)機(jī)械通氣（MV）48h后所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染每4小時(shí)測(cè)定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，延緩EN腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)，2010年7月，第17卷，第4期腎上腺素、去甲腎上腺素返流液若未及時(shí)吸出可致誤吸MV患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性(續(xù))誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等,主要為彌漫性急性肺損害(ALI)，這已被Ashbaugh描述為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦形成ARDS，則病死率在40％～50％胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐胃潴留、返流、誤吸腹瀉便秘腹脹代謝性并發(fā)癥：血糖代謝紊亂、水過(guò)多機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥.

危重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖的臨床現(xiàn)象，無(wú)論既往是否存在糖代謝異常。許媛.重癥病人的血糖控制[J].外科理論與實(shí)踐,2008,13(3):189-190.血糖代謝紊亂

分解激素：糖皮質(zhì)激素胰高血糖素腎上腺素、去甲腎上腺素影響胰島素的信號(hào)傳導(dǎo)游離脂肪酸濃度增加

應(yīng)激時(shí)的代謝激素改變

胰島素體內(nèi)不敏感高血糖免疫介質(zhì)—細(xì)胞因子的變化TNF(腫瘤壞死因子)IL-1IL-6….胰高血糖素、皮質(zhì)醇等激素分泌增加

肌肉和肝臟等組織受體后的胰島素抵抗糖代謝異常.

選用低糖膳食降糖藥物的應(yīng)用喂養(yǎng)泵的應(yīng)用及時(shí)測(cè)血糖

高血糖預(yù)防

ICU患者：超過(guò)40%的患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖現(xiàn)象FishLHetal.EndocrPract.2007;13:705-10康全力—糖尿病、應(yīng)激性高血糖患者專用維護(hù)腸壁結(jié)構(gòu)與細(xì)胞功能的完整，減少腸道細(xì)菌易位管飼后吸痰，應(yīng)進(jìn)行氣囊充氣后再吸痰推薦對(duì)于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無(wú)乳糖配方誤吸是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)？其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等Survivingsepsiscam-paign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008［J］.增加能量供給，恢復(fù)正常呼吸中樞臨床研究表明,可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生2007;13:705-10排泄藥物(部分是出自于患者本身要求)？不穩(wěn)定：1次/1~2h的驅(qū)動(dòng)力，提高脫機(jī)的成功率睡眠狀態(tài)約為45％，意識(shí)障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(enteraltubefeeding，ETB)約為50％，氣管插管約為50％～75％腎上腺素、去甲腎上腺素輸注泵與重力輸注相比更好地控制輸注的劑量,速度,和時(shí)間減少惡心、嘔吐、腹瀉預(yù)防返流、誤吸預(yù)防管道堵塞穩(wěn)定患者血糖水平ASPEN09指南測(cè)定血糖6.1～8.3mmol/L

7·8～10·0mmol/L不穩(wěn)定：1次/1~2h比較穩(wěn)定：1次/4h穩(wěn)定：1~2次/日，尿糖4~6次/日輕癥：尿糖4次/日，2~3次/周在營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)進(jìn)行相對(duì)嚴(yán)格的血糖控制（B

級(jí)）［1］GarberAJ,MoghissiES,BransomeED,etal.AmericanCollegeofEndocrinologypositionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontro［lJ］.EndocrPract,2004,10(1):77-82.［