多囊卵巢綜合征婦產(chǎn)科學polycysticovarysyndrome，PCOS醫(yī)學生文獻學習科室：XXX一、疾病概述患病率我國生育期女性中為5.6%～7.8%。定義最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，以稀發(fā)排卵/無排卵、雄激素過高（臨床/生化）、卵巢多囊樣改變?yōu)楹诵奶卣?，常伴胰島素抵抗、肥胖；又稱Stein-Leventhal綜合征。二、發(fā)病相關(guān)因素（遺傳+環(huán)境共同作用）1.遺傳因素存在明顯家族聚集性，具體機制未明；漢族女性已通過GWAS確認11個易感基因（如LHCGR、DENND1A、THADA等），歐美人群也報道了相關(guān)易感基因。2.環(huán)境因素宮內(nèi)暴露：孕期高雄激素/高AMH暴露，增加子代女性成年后PCOS發(fā)病風險；出生后因素：肥胖、高胰島素血癥等代謝異常，可升高PCOS發(fā)病風險。三、病理生理與內(nèi)分泌特征PCOS核心內(nèi)分泌特征：雄激素過多、雌酮過多、LH/FSH比值增大、胰島素過多，其發(fā)生機制圍繞3大環(huán)節(jié)：三、病理生理與內(nèi)分泌特征下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能異常垂體對GnRH敏感性↑→分泌過量LH→刺激卵巢間質(zhì)/卵泡膜細胞產(chǎn)生過量雄激素；卵巢高雄激素抑制卵泡成熟→無優(yōu)勢卵泡，但小卵泡分泌早卵泡期E2；雄烯二酮在外周轉(zhuǎn)化為E1→高雌酮血癥；雌酮+E2對下丘腦-垂體的正反饋→LH持續(xù)高水平（無周期性、無LH峰）→無排卵；負反饋→FSH水平低→LH/FSH比值增大；低FSH持續(xù)刺激→小卵泡發(fā)育停滯→卵巢多囊樣改變，形成“雄激素過多→無排卵”的惡性循環(huán)。三、病理生理與內(nèi)分泌特征胰島素抵抗（IR）與高胰島素血癥約50%患者存在不同程度IR及代償性高胰島素血癥；過量胰島素的作用：?增強垂體LH釋放，促進卵巢/腎上腺分泌雄激素；?抑制肝臟SHBG合成→游離睪酮水平升高。三、病理生理與內(nèi)分泌特征3.腎上腺內(nèi)分泌功能異常部分患者DHEA、DHEAS升高，與腎上腺皮質(zhì)P450c17α酶活性↑、對ACTH敏感性↑有關(guān)；DHEAS升高提示雄激素過多來源于腎上腺。四、病理改變?1.卵巢變化（特征性改變）大體：雙側(cè)卵巢均勻性增大（正常2~5倍），灰白色，包膜增厚、堅韌；白膜增厚2~4倍，白膜下見**≥12枚直徑2~9mm卵泡**；鏡下：白膜增厚硬化、皮質(zhì)纖維化，見大量囊性擴張的未成熟卵泡、閉鎖卵泡，無成熟卵泡及排卵跡象。?2.子宮內(nèi)膜變化因稀發(fā)/無排卵，內(nèi)膜長期受單一雌激素刺激→不同程度增生性改變，甚至不典型增生，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風險升高。五、臨床表現(xiàn)（5大核心癥狀，月經(jīng)失調(diào)為首要）?1.月經(jīng)失調(diào)【最主要癥狀】典型表現(xiàn)：月經(jīng)稀發(fā)（周期35日～6個月）、繼發(fā)性閉經(jīng)，閉經(jīng)前多伴經(jīng)量過少/稀發(fā)；其他表現(xiàn)：不規(guī)則子宮出血、月經(jīng)頻發(fā)、無規(guī)律性出血。?2.不孕【生育期核心問題】直接病因：排卵障礙，是生育期患者就診的主要原因之一。?3.高雄激素相關(guān)表現(xiàn)【特征性癥狀】?多毛：以性毛為主，陰毛濃密呈男性型（延及肛周、腹股溝、腹中線），可伴上唇/下頜細須、乳暈周圍長毛；?痤瘡+油脂性皮膚：雄激素刺激皮脂腺分泌亢進所致，痤瘡頑固、反復發(fā)作。五、臨床表現(xiàn)（5大核心癥狀，月經(jīng)失調(diào)為首要）?4.肥胖發(fā)生率高，以腹型肥胖為主（BMI≥28kg/m2；腰圍≥85cm/腰臀比≥0.85）；關(guān)聯(lián)機制：與胰島素抵抗、高雄激素、瘦素抵抗密切相關(guān)。?5.黑棘皮癥【胰島素抵抗典型體征】皮膚皺褶部位（陰唇、頸背、腋下、乳房下、腹股溝）出現(xiàn)對稱性灰褐色色素沉著，伴皮膚增厚、質(zhì)地柔軟。六、輔助檢查（分層篩查，綜合診斷）?1.基礎(chǔ)體溫測定特征表現(xiàn)：單相型基礎(chǔ)體溫曲線，提示無排卵。六、輔助檢查（分層篩查，綜合診斷）?2.超聲檢查（核心影像學檢查）?卵巢典型表現(xiàn)：卵巢增大，包膜回聲增強，間質(zhì)回聲增高；單側(cè)/雙側(cè)卵巢見**≥12枚直徑2~9mm無回聲卵泡**，沿卵巢邊緣呈「項鏈征」排列；?多囊卵巢形態(tài)（PCOM）定義：卵泡數(shù)≥12個或卵巢體積≥10ml；??關(guān)鍵提醒：PCOM可見于20%~30%正常生育期女性（尤其青春期），不可單憑PCOM診斷PCOS；監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡發(fā)育/排卵跡象。六、輔助檢查（分層篩查，綜合診斷）?3.實驗室檢查（核心確診依據(jù)，分層檢測）

（1）性激素相關(guān)檢測血清雄激素：睪酮輕度升高/正常（≤2倍上限），雄烯二酮升高，DHEA/DHEAS正常/輕度升高；血清FSH、LH：FSH正常/偏低，LH升高（無排卵前峰值）；LH/FSH≥2（非肥胖型多見，肥胖型可正常）；抗米勒管激素（AMH）：為同齡女性2~4倍，不建議單用診斷；催乳素（PRL）：20%~35%患者輕度增高。

（2）代謝評估【必做項目】核心：空腹血糖+口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、空腹胰島素+葡萄糖負荷后胰島素（評估胰島素抵抗）；補充：血脂、肝功能檢測（排查代謝并發(fā)癥）。

（3）其他輔助檢測酌情查：甲狀腺功能、17α-羥孕酮（17-OHP）、性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），排除其他內(nèi)分泌疾病。六、輔助檢查（分層篩查，綜合診斷）?4.診斷性刮宮適用：閉經(jīng)/月經(jīng)嚴重不規(guī)律者，明確子宮內(nèi)膜增生程度；現(xiàn)狀：臨床應用較少，僅作為補充手段。七、診斷（分標準，嚴格排除+年齡限定）?國際鹿特丹標準滿足3項中2項+排除其他高雄/排卵異常疾病：①稀發(fā)/無排卵；②高雄激素臨床/生化表現(xiàn)；③卵巢多囊樣改變。?我國2011行業(yè)標準（首選）?必備條件：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血；?附加條件（滿足1項即可）：①高雄激素表現(xiàn)/高雄激素血癥；②超聲提示PCOM；需排除其他病因。?青春期診斷必須同時具備排卵障礙+高雄激素表現(xiàn)，避免過度診斷。八、鑒別診斷卵泡膜細胞增殖癥：癥狀/內(nèi)分泌更重，睪酮升高、DHEAS正常，LH/FSH可正常；卵巢活檢無PCOM樣小卵泡，見黃素化卵泡膜細胞群；腎上腺皮質(zhì)增生/腫瘤：DHEAS＞2倍上限需排查；增生者17α-OHP升高，ACTH興奮試驗亢進；腫瘤者兩項試驗均無反應；分泌雄激素的卵巢腫瘤：單側(cè)實性腫瘤，超聲/CT/MRI可確診，如支持-間質(zhì)細胞瘤；其他：PRL顯著升高時，排除垂體催乳素腺瘤。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?1.調(diào)整生活方式【一線治療手段，所有患者首選】?核心：針對肥胖型患者，科學飲食+合理運動，減輕體重、改善中心性肥胖；?作用：增加胰島素敏感性，降低胰島素、睪酮水平，恢復排卵及生育功能。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?2.藥物治療（核心治療，分靶點施治）（1）調(diào)節(jié)月經(jīng)周期【核心目的：保護子宮內(nèi)膜，其次規(guī)律月經(jīng)】復方短效口服避孕藥作用：孕激素抑制LH分泌、減少卵巢產(chǎn)雄，雌激素升高SHBG降低游離睪酮；兼顧調(diào)周期、控多毛、治痤瘡；適用：暫無生育需求、合并高雄激素癥狀的生育期女性；慎用/禁忌：青春期需權(quán)衡利弊，圍絕經(jīng)期、肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、凝血異常者慎用。孕激素后半周期療法作用：調(diào)月經(jīng)、保內(nèi)膜，可能改善LH水平恢復排卵，對高雄癥狀作用弱；適用：青春期、圍絕經(jīng)期女性首選，有妊娠計劃的患者亦可使用。雌孕激素序貫治療適用：內(nèi)源性雌激素不足、子宮內(nèi)膜薄者；合并圍絕經(jīng)期癥狀的患者。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?2.藥物治療（核心治療，分靶點施治）（2）降低血雄激素水平【針對多毛、痤瘡、高雄激素血癥】復方短效口服避孕藥【首選】：優(yōu)選含環(huán)丙孕酮/屈螺酮的制劑；痤瘡3~6個月見效，多毛6~12個月見效；螺內(nèi)酯作用：抑制雄合成、促進降解，競爭毛囊雄激素受體；適用：避孕藥療效欠佳/有禁忌/不耐受者；劑量40~100mg/d，見效≥6個月；監(jiān)測血鉀（保鉀利尿劑）；糖皮質(zhì)激素類藥物：適用于腎上腺來源的高雄激素患者，用潑尼松/地塞米松，長期使用警惕多器官不良反應。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?2.藥物治療（核心治療，分靶點施治）（3）改善胰島素抵抗【肥胖/胰島素抵抗患者必備】二甲雙胍：抑制肝臟糖合成，增加外周胰島素敏感性；降低胰島素、糾正高雄，改善排卵，提升促排效果；劑量：500mg/次，每日2~3次口服。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?2.藥物治療（核心治療，分靶點施治）

（4）誘導排卵【僅適用于有生育需求者，基礎(chǔ)治療后實施】??

全程警惕卵巢過度刺激綜合征（OHSS），嚴密監(jiān)測。1）氯米芬（CC）【傳統(tǒng)一線】：月經(jīng)第2~5日起始，50mg/d×5日，無排卵則增至150mg/d；2）來曲唑（LE）【一線首選，含CC抵抗者】：月經(jīng)第2~5日起始，2.5mg/d×5日，無排卵增至5.0~7.5mg/d；3）促性腺激素【二線】：可單用或與CC/LE聯(lián)用，OHSS發(fā)生率升高。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?2.藥物治療（核心治療，分靶點施治）

（4）誘導排卵【僅適用于有生育需求者，基礎(chǔ)治療后實施】??

全程警惕卵巢過度刺激綜合征（OHSS），嚴密監(jiān)測。1）氯米芬（CC）【傳統(tǒng)一線】：月經(jīng)第2~5日起始，50mg/d×5日，無排卵則增至150mg/d；2）來曲唑（LE）【一線首選，含CC抵抗者】：月經(jīng)第2~5日起始，2.5mg/d×5日，無排卵增至5.0~7.5mg/d；3）促性腺激素【二線】：可單用或與CC/LE聯(lián)用，OHSS發(fā)生率升高。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?3.腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）?定位：不作為常規(guī)治療，僅在其他腹腔鏡手術(shù)時同期操作；?適用：LH、游離睪酮顯著升高者；?機制：破壞卵巢產(chǎn)雄間質(zhì)，降低LH、睪酮水平，增加妊娠率；?風險：警惕盆腔粘連、卵巢功能不全。九、治療（分層施治，慢病管理為核心）?4.體外受精-胚胎移植（IVF-ET）?適用：促排治療無效，或合并輸卵管梗阻、男方少弱精等其他不孕因素者。?5.中西醫(yī)結(jié)合治療?中醫(yī)