急診科癲癇持續(xù)狀態(tài)處理規(guī)范演講人：日期:06培訓(xùn)模擬演練目錄01定義識別階段02現(xiàn)場應(yīng)急處置03藥物使用規(guī)范04并發(fā)癥防治05護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)01定義識別階段診斷標(biāo)準(zhǔn)與國際指南癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為持續(xù)5分鐘以上的臨床或電生理癲癇活動，或兩次及以上發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)。需結(jié)合腦電圖（EEG）及臨床表現(xiàn)綜合判斷，強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)以降低腦損傷風(fēng)險。國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）標(biāo)準(zhǔn)推薦對疑似SE患者立即啟動時間敏感型管理流程，包括快速評估生命體征、血氧及血糖水平，并在5分鐘內(nèi)完成首劑抗癲癇藥物（如苯二氮?類）靜脈注射。美國癲癇學(xué)會（AES）指南提出“1-5-30分鐘”分層干預(yù)策略，即1分鐘內(nèi)識別并保護(hù)氣道，5分鐘內(nèi)給予一線藥物，30分鐘內(nèi)控制發(fā)作以避免繼發(fā)性腦損傷。歐洲復(fù)蘇委員會（ERC）共識以全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作為典型表現(xiàn)，伴意識喪失、呼吸障礙及肢體抽搐，易引發(fā)高熱、橫紋肌溶解等并發(fā)癥。需優(yōu)先處理氣道和循環(huán)問題，并監(jiān)測肌酸激酶（CK）及腎功能。分類（驚厥/非驚厥型）驚厥型SE表現(xiàn)為意識模糊、凝視或細(xì)微面肌抽動，常需EEG確診。常見于腦炎、代謝紊亂或既往癲癇患者，易漏診但同樣需緊急抗癲癇治療。非驚厥型SE局限于特定腦區(qū)的運(yùn)動或感覺異常，可能進(jìn)展為全身性發(fā)作，需根據(jù)病因（如腫瘤、卒中）針對性處理。局灶性SE關(guān)鍵時間窗判定02

03

超30分鐘（難治性SE）01

0-5分鐘（緊急期）需啟動二線麻醉藥物（如咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注），并行腦電圖監(jiān)測以評估電發(fā)作控制情況，同時排查顱內(nèi)病變（如MRI/CT）。5-30分鐘（治療窗）若發(fā)作未終止，需按階梯給予苯二氮?類（如勞拉西泮）、丙戊酸鈉或苯妥英鈉，并準(zhǔn)備插管和ICU轉(zhuǎn)入。重點為保護(hù)氣道、給氧及建立靜脈通路，同時檢測血糖、電解質(zhì)（如鈉、鈣）及毒物篩查，排除可逆性病因。02現(xiàn)場應(yīng)急處置氣道評估與干預(yù)立即檢查患者氣道是否通暢，清除口腔分泌物或異物，必要時使用口咽通氣道或氣管插管確保氣道開放。呼吸功能監(jiān)測觀察胸廓起伏頻率和深度，評估是否存在呼吸暫?；虻屯?，同時連接脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測氧合狀態(tài)。循環(huán)系統(tǒng)評估快速測量心率、血壓及毛細(xì)血管充盈時間，識別休克或心律失常等危及生命的循環(huán)障礙。神經(jīng)系統(tǒng)快速篩查檢查瞳孔對光反射、肢體活動及意識水平，記錄發(fā)作持續(xù)時間及發(fā)作形式，為后續(xù)治療提供依據(jù)。初步ABCD評估流程氣道管理與氧飽和度監(jiān)測高級氣道建立若患者存在誤吸風(fēng)險或氧飽和度持續(xù)低于90%，需行氣管插管或喉罩置入，同時避免過度通氣導(dǎo)致顱內(nèi)壓變化。01020304氧療策略調(diào)整根據(jù)血氧飽和度動態(tài)調(diào)整氧流量，目標(biāo)維持SpO?≥94%，必要時采用高流量鼻導(dǎo)管或無創(chuàng)通氣支持。分泌物清除技術(shù)定期吸引口咽部分泌物，使用側(cè)臥位防止舌后墜，聯(lián)合床旁支氣管鏡處理深部痰液堵塞。二氧化碳監(jiān)測通過呼氣末二氧化碳分壓（EtCO?）監(jiān)測通氣效率，預(yù)防因過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的呼吸抑制。安全防護(hù)與防傷害措施環(huán)境安全控制牙關(guān)保護(hù)措施發(fā)作期體位管理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)移除患者周圍尖銳物品及硬物，鋪設(shè)軟墊防止墜床，約束帶使用需避免肢體缺血或神經(jīng)損傷。將患者置于復(fù)蘇體位，頭部偏向一側(cè)防止誤吸，避免強(qiáng)行按壓肢體導(dǎo)致骨折或肌肉撕裂。禁止放置硬質(zhì)物品于口腔內(nèi)，推薦使用專用牙墊或軟布包裹壓舌板，減少舌咬傷風(fēng)險。全程監(jiān)測心電圖變化，警惕癲癇持續(xù)狀態(tài)誘發(fā)的心肌缺血或惡性心律失常，備除顫儀應(yīng)急。03藥物使用規(guī)范地西泮（安定）作為一線藥物，地西泮通過快速作用于GABA受體復(fù)合物，增強(qiáng)氯離子內(nèi)流，迅速抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常放電。靜脈給藥后1-3分鐘起效，適用于急性發(fā)作控制，但半衰期較短（20-50分鐘），需后續(xù)追加長效抗癲癇藥物。首選苯二氮?類藥物選擇勞拉西泮相比地西泮，勞拉西泮脂溶性較低，分布容積更小，作用持續(xù)時間更長（12-24小時）。其代謝不受肝功能顯著影響，更適合老年或肝功能不全患者，靜脈注射后3-5分鐘顯效。咪達(dá)唑侖適用于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，尤其兒童患者。其水溶性高，可肌內(nèi)注射或鼻腔給藥，起效時間2-5分鐘。因半衰期短（1.5-2.5小時），需持續(xù)靜脈泵注維持療效。丙戊酸鈉苯妥英鈉需緩慢靜脈輸注（≤50mg/min）以避免心臟傳導(dǎo)抑制，負(fù)荷劑量18-20mg/kg。磷苯妥英為其前體藥物，水溶性更高，可快速輸注且局部刺激更小，尤其適用于外周靜脈通路受限患者。苯妥英鈉/磷苯妥英左乙拉西坦新型抗癲癇藥物，通過結(jié)合突觸囊泡蛋白SV2A調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放。靜脈負(fù)荷劑量1000-3000mg，耐受性好，無顯著藥物相互作用，適用于合并多藥治療或肝腎功能異常者。作為廣譜抗癲癇藥，丙戊酸鈉通過阻斷電壓依賴性鈉通道和增強(qiáng)GABA能神經(jīng)傳遞發(fā)揮效用。靜脈負(fù)荷劑量為20-40mg/kg，維持劑量1-2mg/kg/h，需監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)50-100μg/mL）及肝功能。二線抗癲癇藥物方案靜脈給藥途徑與劑量控制肥胖患者需按理想體重計算劑量，腎功能不全者需減少左乙拉西坦劑量（CrCl<50mL/min時減半），肝功能損害患者避免使用丙戊酸鈉或需嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。體重與肝腎功能調(diào)整初始控制發(fā)作需快速推注苯二氮?類藥物（如地西泮0.15-0.2mg/kg），隨后轉(zhuǎn)為持續(xù)輸注（如咪達(dá)唑侖0.05-0.4mg/kg/h）以維持治療窗濃度，避免血藥濃度波動導(dǎo)致復(fù)發(fā)。靜脈推注與持續(xù)輸注結(jié)合苯二氮?類藥物大劑量使用可能導(dǎo)致呼吸抑制，需備好氣管插管設(shè)備；苯妥英鈉輸注期間需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，警惕QT間期延長及低血壓風(fēng)險。心電與呼吸監(jiān)護(hù)04并發(fā)癥防治呼吸循環(huán)系統(tǒng)支持氣道管理與氧合監(jiān)測確保患者氣道通暢，必要時行氣管插管或機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析，避免低氧血癥導(dǎo)致腦損傷。血流動力學(xué)穩(wěn)定抗心律失常處理建立靜脈通路，糾正低血壓或休克狀態(tài)，根據(jù)患者情況使用血管活性藥物維持血壓，同時監(jiān)測心率、中心靜脈壓等指標(biāo)。癲癇持續(xù)狀態(tài)可能誘發(fā)心律失常，需通過心電圖實時監(jiān)測，必要時給予抗心律失常藥物或電復(fù)律治療。對高危患者實施亞低溫治療（32-34℃），降低腦代謝率，同時使用甘露醇或高滲鹽水控制顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝形成。低溫療法與顱內(nèi)壓控制嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平，避免高血糖或低血糖加重腦損傷，及時糾正低鈉、低鈣等電解質(zhì)紊亂。血糖與電解質(zhì)平衡通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）或腦電圖（EEG）動態(tài)評估神經(jīng)功能，早期發(fā)現(xiàn)腦水腫或缺血性改變。神經(jīng)功能評估腦保護(hù)與代謝管理病因篩查干預(yù)原則中毒與代謝性病因排查檢測血藥濃度、毒物篩查及肝腎功能，針對酒精戒斷、低血糖、尿毒癥等可逆病因迅速干預(yù)。結(jié)構(gòu)性病變識別緊急頭顱CT或MRI排除腦出血、腫瘤、感染等結(jié)構(gòu)性病變，必要時聯(lián)合神經(jīng)外科會診。感染與免疫因素處理對疑似腦炎或自身免疫性腦炎患者，及時行腰椎穿刺及免疫抗體檢測，啟動抗感染或免疫調(diào)節(jié)治療。05護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)持續(xù)生命體征監(jiān)測多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀實時監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率，重點關(guān)注腦缺氧或循環(huán)衰竭風(fēng)險，及時調(diào)整氧療或血管活性藥物支持。01神經(jīng)系統(tǒng)動態(tài)評估每5-10分鐘記錄瞳孔對光反射、肌張力及意識狀態(tài)變化，識別癲癇發(fā)作是否終止或進(jìn)展為難治性狀態(tài)，為調(diào)整抗癲癇藥物方案提供依據(jù)。02體溫與代謝管理監(jiān)測核心體溫并預(yù)防高熱，同步檢測電解質(zhì)（如血鉀、血鈉）及血糖水平，糾正代謝紊亂以降低發(fā)作閾值。03發(fā)作記錄與病程描述發(fā)作特征詳細(xì)記錄包括抽搐形式（局灶性或全身性）、持續(xù)時間、發(fā)作頻率及伴隨癥狀（如眼球偏斜、口吐白沫），需區(qū)分強(qiáng)直-陣攣期與發(fā)作后抑制期表現(xiàn)。藥物干預(yù)時間軸精確記錄苯二氮?類、丙戊酸鈉等藥物的給藥時間、劑量及效果，評估是否需升級至二線治療（如咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注）。并發(fā)癥早期識別描述是否出現(xiàn)誤吸、橫紋肌溶解或腦水腫跡象，結(jié)合實驗室檢查（如肌酸激酶、血氣分析）完善病程文檔。病情危重性說明解釋一線藥物（如地西泮）的快速止痙作用及可能副作用（如呼吸抑制），并說明后續(xù)ICU轉(zhuǎn)入或機(jī)械通氣的可能性。治療選擇與預(yù)期效果長期管理建議指導(dǎo)家屬配合完善腦電圖、影像學(xué)檢查以明確病因，提供后續(xù)神經(jīng)科隨訪及家庭急救（如直腸地西泮使用）的培訓(xùn)要點。明確告知癲癇持續(xù)狀態(tài)的潛在腦損傷風(fēng)險及搶救措施必要性，避免使用模糊術(shù)語，強(qiáng)調(diào)時間窗對預(yù)后的影響。家屬溝通與知情要點06培訓(xùn)模擬演練醫(yī)生負(fù)責(zé)評估病情并制定治療方案，護(hù)士執(zhí)行藥物注射及生命體征監(jiān)測，藥劑師確保急救藥物及時調(diào)配，后勤人員保障設(shè)備與床位準(zhǔn)備。團(tuán)隊分工協(xié)作流程明確角色職責(zé)建立標(biāo)準(zhǔn)化呼叫系統(tǒng)，確保團(tuán)隊成員在接到警報后迅速到位，分工協(xié)作縮短搶救時間窗口。快速響應(yīng)機(jī)制采用電子病歷實時共享系統(tǒng)，確保醫(yī)生、護(hù)士、檢驗科等人員同步獲取患者血檢結(jié)果、影像學(xué)報告等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。信息同步流程急救設(shè)備操作考核考核醫(yī)護(hù)人員對呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、管路連接及報警處理的熟練度，確保癲癇患者氣道管理有效性。呼吸機(jī)使用規(guī)范測試電極片貼放位置選擇、心律失常識別及設(shè)備故障排除能力，保障生命體征監(jiān)測連續(xù)性。心電監(jiān)護(hù)儀操作要求準(zhǔn)確計算輸注速率、配