急診科腦外傷急救規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02緊急生命支持03神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估04影像學(xué)檢查策略05分型急救處理06并發(fā)癥防治01快速初步評(píng)估01快速初步評(píng)估PART意識(shí)水平分級(jí)(GCS評(píng)分)睜眼反應(yīng)評(píng)估根據(jù)患者自發(fā)睜眼、語言刺激后睜眼、疼痛刺激后睜眼或無反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，量化意識(shí)障礙程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。語言反應(yīng)評(píng)估通過患者對(duì)簡單問題的應(yīng)答能力（如定向回答、錯(cuò)亂對(duì)話、不恰當(dāng)詞匯、無法理解聲音或無反應(yīng)）判斷大腦語言功能區(qū)損傷情況。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)估觀察患者對(duì)疼痛刺激的肢體反應(yīng)（如遵囑動(dòng)作、定位疼痛、屈曲逃避、異常伸直或無反應(yīng)），反映腦干及運(yùn)動(dòng)皮層功能狀態(tài)。持續(xù)追蹤血壓波動(dòng)及心率變化，識(shí)別顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致的庫欣反應(yīng)（如高血壓伴心動(dòng)過緩），警惕腦疝風(fēng)險(xiǎn)。血壓與心率動(dòng)態(tài)監(jiān)測監(jiān)測呼吸節(jié)律異常（如潮式呼吸、長吸式呼吸）及低氧血癥，評(píng)估腦干功能是否受損，必要時(shí)及時(shí)插管輔助通氣。呼吸頻率與血氧飽和度控制高熱（如物理降溫、藥物干預(yù)）以降低腦代謝需求，避免繼發(fā)性腦損傷加重。體溫異常管理生命體征緊急監(jiān)測外傷機(jī)制與著力點(diǎn)判斷直接沖擊傷分析通過頭部傷痕（如挫裂傷、凹陷性骨折）推斷外力作用方向及強(qiáng)度，預(yù)判對(duì)沖傷或軸索損傷可能性。加速-減速傷評(píng)估明確異物存留位置及深度，避免盲目拔除導(dǎo)致二次出血，需影像學(xué)定位后手術(shù)干預(yù)。結(jié)合事故場景（如高處墜落、車禍碰撞）分析腦組織在顱腔內(nèi)慣性移動(dòng)導(dǎo)致的彌漫性損傷風(fēng)險(xiǎn)。穿透傷異物處理02緊急生命支持PART氣道保護(hù)與呼吸支持氣道評(píng)估與開放立即評(píng)估患者氣道通暢性，采用仰頭抬頦法或推頜法開放氣道，必要時(shí)使用口咽通氣管或鼻咽通氣管輔助通氣。01氧療與通氣管理確?；颊哐躏柡投取?4%，高流量鼻導(dǎo)管吸氧或無創(chuàng)通氣無效時(shí)，及時(shí)氣管插管并連接呼吸機(jī)支持。02誤吸風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)昏迷患者采取側(cè)臥位或頭低腳高位，避免胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎，必要時(shí)行胃腸減壓。03快速建立靜脈通路根據(jù)失血量選擇晶體液、膠體液或血制品，目標(biāo)維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h。容量復(fù)蘇策略血管活性藥物應(yīng)用對(duì)頑固性休克患者，聯(lián)合使用去甲腎上腺素與多巴酚丁胺，優(yōu)化組織灌注并減少心肌耗氧。優(yōu)先選擇大靜脈（如頸內(nèi)靜脈、股靜脈）置管，保證液體復(fù)蘇和藥物輸注速度，必要時(shí)行骨髓腔輸液。循環(huán)維持與休克處理頸椎固定保護(hù)原則硬質(zhì)頸托選擇與佩戴選用可調(diào)節(jié)式頸托，確保下頜與胸骨貼合緊密，避免過度壓迫頸動(dòng)脈或氣管。軸向翻身技術(shù)搬運(yùn)時(shí)采用“滾木法”，由3人協(xié)同保持頭頸-軀干-骨盆成直線，防止二次脊髓損傷。影像學(xué)評(píng)估指征對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如高處墜落、交通事故）行CT三維重建，排除隱匿性骨折或韌帶損傷。03神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估PART瞳孔反應(yīng)與對(duì)光反射瞳孔大小與對(duì)稱性評(píng)估觀察雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，異常擴(kuò)大或縮小可能提示顱內(nèi)壓增高、腦疝或動(dòng)眼神經(jīng)損傷，需結(jié)合病史綜合判斷。對(duì)光反射靈敏度測試動(dòng)態(tài)監(jiān)測必要性使用筆燈照射瞳孔，正常應(yīng)出現(xiàn)迅速收縮（直接對(duì)光反射）及對(duì)側(cè)同步收縮（間接對(duì)光反射），反射遲鈍或消失可能反映中腦或視神經(jīng)損傷。瞳孔變化是病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，需每15-30分鐘重復(fù)檢查并記錄，尤其警惕單側(cè)瞳孔散大伴意識(shí)惡化，提示顳葉鉤回疝可能。123肢體運(yùn)動(dòng)功能檢查疼痛刺激反應(yīng)測試對(duì)無意識(shí)患者施加壓眶或指甲床按壓，觀察肢體回縮反應(yīng)，不對(duì)稱反應(yīng)可能提示偏癱或脊髓損傷。03肌張力與病理反射檢查評(píng)估肌張力增高（痙攣）或降低（弛緩），并檢查巴賓斯基征等病理反射，陽性結(jié)果可能提示錐體束受損。0201主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估指令患者完成握拳、抬腿等動(dòng)作，觀察肌力分級(jí)（0-5級(jí)），單側(cè)肢體無力或癱瘓可能提示對(duì)側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷或脊髓病變。顱高壓早期征象識(shí)別頭痛與嘔吐特征分析劇烈頭痛伴噴射性嘔吐是顱高壓典型表現(xiàn)，需警惕后顱窩占位或腦積水，嘔吐后頭痛短暫緩解可能為假性緩解。生命體征異常三聯(lián)征血壓升高伴心率減慢（庫欣反應(yīng)）及呼吸不規(guī)則是晚期顱高壓征象，提示腦干受壓，需立即降顱壓干預(yù)。意識(shí)水平動(dòng)態(tài)變化采用GCS評(píng)分量化意識(shí)狀態(tài)，進(jìn)行性下降（尤其運(yùn)動(dòng)評(píng)分降低）提示腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需緊急影像學(xué)檢查排除血腫。04影像學(xué)檢查策略PART明確創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血對(duì)于疑似硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦實(shí)質(zhì)出血的患者，需立即行CT掃描以明確病變范圍和嚴(yán)重程度，為后續(xù)手術(shù)或保守治療提供依據(jù)。評(píng)估顱骨骨折風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)患者存在顱面部外傷、意識(shí)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征時(shí)，CT掃描可快速識(shí)別線性骨折、凹陷性骨折或開放性骨折，避免漏診導(dǎo)致繼發(fā)感染或腦脊液漏。動(dòng)態(tài)監(jiān)測病情變化對(duì)于中重度腦外傷患者，需在入院后6小時(shí)內(nèi)完成首次CT掃描，并根據(jù)臨床狀態(tài)（如意識(shí)惡化、瞳孔變化）決定是否需重復(fù)掃描，以排除遲發(fā)性血腫或腦水腫進(jìn)展。CT掃描適應(yīng)證及時(shí)機(jī)腦疝征象表現(xiàn)為腦灰白質(zhì)交界處、胼胝體或腦干多發(fā)點(diǎn)狀出血灶，此類患者雖無明確占位效應(yīng)，但常伴有持續(xù)昏迷，需加強(qiáng)生命支持及神經(jīng)保護(hù)治療。彌漫性軸索損傷大面積腦挫裂傷CT可見混雜密度影伴周圍水腫帶，若累及重要功能區(qū)（如腦干、丘腦）或體積超過30ml，需考慮手術(shù)清除以減輕顱內(nèi)壓。CT顯示中線結(jié)構(gòu)偏移超過5mm、基底池消失或腦室受壓，提示顳葉鉤回疝或小腦扁桃體疝，需緊急神經(jīng)外科干預(yù)以降低病死率。危急值影像特征辨識(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全規(guī)范氣道與循環(huán)穩(wěn)定轉(zhuǎn)運(yùn)前必須確保氣管插管固定牢固，監(jiān)測血氧飽和度及血壓，備便攜式呼吸機(jī)及升壓藥物，避免顛簸導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)或循環(huán)崩潰。顱內(nèi)壓管控措施對(duì)已放置顱內(nèi)壓監(jiān)測儀的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)中需維持頭位抬高30°，避免頸部屈曲或扭曲，同時(shí)靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水以控制顱高壓危象。多學(xué)科協(xié)作銜接提前通知影像科、手術(shù)室及神經(jīng)重癥團(tuán)隊(duì)，規(guī)劃最短轉(zhuǎn)運(yùn)路線，攜帶完整病歷及影像資料，確保無縫對(duì)接以縮短救治時(shí)間窗。05分型急救處理PART初步評(píng)估與生命體征監(jiān)測立即檢查患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)能力，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，排除潛在嚴(yán)重?fù)p傷。觀察期管理與出院標(biāo)準(zhǔn)建議留觀至少24小時(shí)，指導(dǎo)家屬識(shí)別嗜睡、言語混亂等異常表現(xiàn)，明確出院后需避免劇烈運(yùn)動(dòng)和腦力負(fù)荷的康復(fù)要求。影像學(xué)檢查與禁忌癥篩查根據(jù)臨床癥狀決定是否進(jìn)行頭顱CT掃描，重點(diǎn)關(guān)注有無頭痛加重、嘔吐或意識(shí)惡化等警示征象，避免漏診隱匿性損傷。輕度腦震蕩處置流程顱內(nèi)血腫緊急干預(yù)指征進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體偏癱或GCS評(píng)分下降≥2分時(shí)，提示腦疝風(fēng)險(xiǎn)，需緊急手術(shù)清除血腫并降低顱內(nèi)壓。影像學(xué)占位效應(yīng)凝血功能障礙糾正CT顯示血腫體積＞30ml（幕上）或＞10ml（幕下），伴隨中線移位＞5mm或腦室受壓，應(yīng)立即聯(lián)合神經(jīng)外科會(huì)診。針對(duì)抗凝藥物相關(guān)血腫患者，需快速逆轉(zhuǎn)凝血異常（如維生素K、PCC輸注），同時(shí)評(píng)估手術(shù)耐受性。開放性顱腦損傷處理嚴(yán)格無菌操作下清除創(chuàng)口污染物及碎骨片，避免深部探查導(dǎo)致二次損傷，優(yōu)先控制活動(dòng)性出血并保護(hù)膨出腦組織。創(chuàng)面清創(chuàng)與異物處理早期靜脈應(yīng)用廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑），覆蓋革蘭氏陽性菌和厭氧菌，降低化膿性腦膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？股馗采w與感染預(yù)防待感染風(fēng)險(xiǎn)解除后，根據(jù)缺損部位及大小制定個(gè)性化修復(fù)方案，鈦網(wǎng)修補(bǔ)需兼顧力學(xué)支撐與美觀需求。顱骨修復(fù)時(shí)機(jī)選擇06并發(fā)癥防治PART急性腦疝應(yīng)急預(yù)案02

03

手術(shù)干預(yù)準(zhǔn)備01

快速識(shí)別與評(píng)估協(xié)調(diào)神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)指征，如血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)，確保手術(shù)室及器械處于備用狀態(tài)。緊急降顱壓措施立即靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，同時(shí)抬高床頭30°，保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或機(jī)械通氣。通過瞳孔變化、意識(shí)狀態(tài)及生命體征監(jiān)測，迅速判斷腦疝形成風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合影像學(xué)檢查明確病變部位和程度。首選靜脈注射苯二氮?類藥物（如地西泮或勞拉西泮）終止發(fā)作，若無效則過渡至丙戊酸鈉或苯巴比妥。癲癇持續(xù)狀態(tài)控制一線抗癲癇藥物對(duì)難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)，需聯(lián)合使用麻醉藥物（如咪達(dá)唑侖或丙泊酚）并轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行腦電監(jiān)測與生命支持。二線治療方案同步進(jìn)行電解質(zhì)、血糖、毒物篩查及頭顱影像學(xué)檢查，糾正低血糖、代謝紊亂或結(jié)構(gòu)性腦損傷等