老年人發(fā)熱原因分析

發(fā)熱很少是單一病理過，程腫瘤與結(jié)締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素，致使臨

床表現(xiàn)復(fù)雜，但絕大多數(shù)根據(jù)臨床特點(diǎn)與全面檢查后仍可明確診斷了解原因不明發(fā)熱病因

分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。根據(jù)熱程熱型與臨床特點(diǎn)，可分為急性發(fā)

熱（熱程小于2周\長期發(fā)熱（熱程超過2周且多次體溫在38℃以上X和反復(fù)發(fā)熱（周

期熱\一般認(rèn)為急性發(fā)頻因中感染占首位其次為腫瘤、血管-結(jié)締組織病。這三類病因

概括了90%原因不明發(fā)熱的病因診斷感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數(shù)，以細(xì)菌引起的

全身性感染、局限性膿腫泌尿系感染、膽道感染為多見，結(jié)核病居第二位其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)

多于肺結(jié)核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，依次為淋巴瘤惡性組織細(xì)胞瘤和各種實(shí)質(zhì)性

腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往增高。

原囚不明發(fā)熱的診斷原則是對(duì)臨床資料要綜合分析判斷熱程長短對(duì)診斷具有較大的參

考價(jià)值。感染性疾病熱程相對(duì)為最短。如熱程短呈漸進(jìn)性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。

熱程長無中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)者，則有利于血管-結(jié)締組織病的診斷在原因不明

發(fā)熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現(xiàn)的癥狀和體征并據(jù)此做進(jìn)一步檢查，對(duì)明

確診斷很有意義。

一病史與體格檢查

詳細(xì)詢問病史（包括流行病學(xué)資料）認(rèn)真系統(tǒng)地體格檢查非常重要。如起病緩急，發(fā)

熱期限與體溫的高度和變化有認(rèn)為畏寒多數(shù)提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞瘤等約

2/3也有畏寒說明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰(zhàn)則常見于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（肺

炎雙球菌性M炎、敗血癥急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等X瘧疾輸血或輸液反應(yīng)等。在結(jié)核

病、傷寒立克次體病與病毒感染則少見。一般不見于風(fēng)濕熱。發(fā)熱同時(shí)常伴有頭昏頭暈、

頭痛、乏力食欲減退等非特異癥狀，無鑒別診斷意義。但是定位的局吾雌狀有重要參考價(jià)

值。如發(fā)熱伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛嘔吐。意識(shí)障礙及驚厥、腦膜刺激征等則提示

病變?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，應(yīng)考慮腦炎、腦膜炎老年患者有嚴(yán)重感染時(shí)，常有神志變化，而體

溫不一定很高值得注意

詢問流行病學(xué)史如發(fā)病地區(qū)、季節(jié)、年齡職業(yè)、生活習(xí)慣、旅游史與同樣病者密切接

觸史、手術(shù)史、輸血及血制品史夕H方史、牛羊接觸史等，在診斷，均有重要意義有時(shí)一點(diǎn)

的發(fā)現(xiàn)即可提供重要的診斷線索。

二分析熱型

臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型在病程進(jìn)展過程中，熱型也會(huì)發(fā)生變化。因此

了解熱型對(duì)于診斷、判斷病情、評(píng)價(jià)療效和預(yù)后均有一定的參考意義。

（-）按溫度高低（腋窩溫度）

分為低熱型（＜38℃）中熱型（38-39）高熱型（39~40℃\超高熱型（＞40℃\

（二）按體溫曲線形態(tài)分型

如稽留熱弛張熱、間歇熱、雙峰熱消耗熱、波狀熱、不規(guī)則熱等熱型的形成機(jī)理尚未

完全闡明。大多認(rèn)為熱型與病變性質(zhì)有關(guān)。決定病變性質(zhì)的因素為內(nèi)生致熱原產(chǎn)生的速度

量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調(diào)定點(diǎn)上移的高度和速度。

三區(qū)別感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱

（-）感染性發(fā)熱

感染性發(fā)熱多具有以下特點(diǎn)：

1起病急伴有或無寒戰(zhàn)的發(fā)熱。

2全身及定位癥狀和體征。

3血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于1.2X109/L,或低于0.5109/L。

4四嗖氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）:如中性粒細(xì)胞還原NBT超過20%,提示有細(xì)菌性感染，有

助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值＜10%）應(yīng)用激素后可呈假陰性。

5C反應(yīng)蛋白測定（CRP）:陽性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕熱，陰性多為病毒感染。

6中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分增高：正常值為0~37,增高愈高愈有利于細(xì)菌性感染

的診斷，當(dāng)除外妊娠癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應(yīng)用激素后可使之升高或呈假陽性

（二）非感染性發(fā)熱

非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn)：

1熱程長超過2個(gè)月，熱程越長，可能性越大

2長期發(fā)熱一般情況好,無明顯中毒癥狀。

3貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大

四實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

要根據(jù)具體情況有選擇地進(jìn)行結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)病原體檢查

（直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測分子生物學(xué)檢測等）X線、B型超聲、CTMRI.

ECT檢查，組織活檢（淋巴結(jié)肝、皮膚黍膜X骨髓穿刺等

對(duì)大多數(shù)發(fā)熱患者診斷性治療并無診斷價(jià)值鑒于臨床上治療問題，對(duì)長期發(fā)熱原因不

明者，除腫瘤外可以進(jìn)行診斷性治療。但必須持慎重態(tài)度，選擇特異性強(qiáng)療效確切、副作

用最小的藥物，如甲硝酸治療阿米巴肝病抗瘧藥治療瘧疾。大多用于診斷性治療藥物有抗

生素、抗原蟲藥抗風(fēng)濕藥等，這些藥物均有副作用（如藥熱、皮疹肝功能損害、造血器官

損害等），如應(yīng)用不當(dāng)反而延誤病情。須注意此方法有它的局限性，就診斷而言特效治療的

結(jié)果，一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者用氯隆正規(guī)治療無效，認(rèn)為瘧疾的可能

性很小。

發(fā)熱鑒別診斷：

一急性發(fā)熱

（-）感染性發(fā)熱

1呼吸道病毒性感染本組疾病占急性呼吸道疾病的70%-80%。由鼻病毒、流感病

毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點(diǎn)為多

種表現(xiàn)。上呼吸道感染癥狀大多較輕而細(xì)支氣管炎和肺炎的癥狀較重。診斷主要依據(jù)臨床

表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和X線檢查及對(duì)抗生素的治療反應(yīng)等近年由于診斷技術(shù)的進(jìn)展，可用免

疫熒光法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）快速診斷方法可確定病原。常見有流行性感冒；普

通感冒；腺咽結(jié)膜熱；皰疹性咽峽炎；細(xì)支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道細(xì)菌性感染鑒別。

2嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespire-atory、、syndrome,SARS）該病于

2002年11月首發(fā)在我國廣東省,是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)

的具有明顯傳染性的肺炎,重癥患者易迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。

對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影

像改變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上,若分泌

物SARS冠狀病毒RNA（SARSCOVRNA）檢測陽性,或血清SARSCOV抗體陽轉(zhuǎn)或抗

體滴度4倍及以上增高，則可確定診斷。SARSCOV分離是確立病原學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)"

但其分離只允許在防護(hù)嚴(yán)密的p3實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，且體外細(xì)胞培養(yǎng)分離方法復(fù)雜且煩瑣，不

適合臨樂實(shí)驗(yàn)室作為診斷的手段具備以下三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，均可診斷為重癥SARS:①

呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率230次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病

變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；48h內(nèi)病灶面積增大＞50%且在

正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)＜40kPa

（300mm-Hg）③出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS\

3腎綜合征出血熱（HFRS）主要依據(jù)：

①流行病學(xué)資料除新疆、西藏、青海臺(tái)灣省及自治區(qū)外，其他省市均有報(bào)告。高度散

發(fā)有明顯季節(jié)性。多數(shù)地區(qū)（野鼠型）在10-12月為大流行高峰，部分地區(qū)在5-7月小

流行褐家鼠型發(fā)病之高峰在3-5月。有直接或間接與鼠類及其排泄物接觸史；②臨床特點(diǎn),

具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經(jīng)過（發(fā)熱期、低血壓休克期少尿期、多尿期、恢

復(fù)期X③白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可有類白血病反應(yīng)，病后五1~2d出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞（27%）,

血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診斷；@HFRS抗體19ML20陽性，

用于早期診斷病后1-2d出現(xiàn)，4-5d陽性率達(dá)89%~98%0雙份血清HFRS抗體IgG

恢復(fù)期比早期有4倍以上增長也可確診。

4傳染性單核細(xì)胞增多癥由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見于青少年特點(diǎn)是發(fā)熱、

咽峽炎、頸后淋巴結(jié)腫大肝脾腫大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏缘?，單核細(xì)胞增高并伴有異形淋

巴細(xì)胞(>10%)嗜異性凝集試驗(yàn)1:64陽性，抗EBVIgM陽性，可明確診斷

5流行性乙型腦炎有嚴(yán)格季節(jié)性，絕大多數(shù)病例集中在7、89月。以10歲以下兒童

為主，近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預(yù)防接種有關(guān)。特點(diǎn)為起病

急、高熱意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結(jié)合流行季節(jié)，一般診斷較易不典

型者依靠腦脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進(jìn)行

診斷

6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染

癥狀，類似流行性感冒易于誤診。但特點(diǎn)是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。

嘔吐、厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。

7斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現(xiàn)

是起病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3-5d出現(xiàn)皮疹等。變形桿菌OX凝集試驗(yàn)汝斐試

驗(yàn))歹Dl@或恢復(fù)期較早期滴度上升4倍以上可確診。

8急性局灶性細(xì)菌性感染此類疾病共同特點(diǎn)是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀。)

急性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立

診斷，病原學(xué)診斷有待細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相

鑒別及時(shí)進(jìn)行B型超聲或CT檢查。必要時(shí)腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感

染伴有膽絞痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。。）細(xì)菌性肝膿腫,k）腳

下膿腫：通常并發(fā)于腹腔手術(shù)后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽

囊或脾切除術(shù)后。當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱白細(xì)胞增高，又未找到其他感染灶時(shí)，應(yīng)想到此病以

右側(cè)多見，患側(cè)上腹部有顯著的搏動(dòng)性疼痛，在深呼吸或轉(zhuǎn)位時(shí)加重下胸部有壓痛J擊痛

與局部皮膚水腫。聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)隔肌上升且活動(dòng)受限,反應(yīng)

性胸膜炎等及時(shí)進(jìn)行B超、CT或核磁共振（〕ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內(nèi)膿腫

可位于隔下結(jié)腸旁、闌尾周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。

9敗血癥在患有原發(fā)性感染灶，出現(xiàn)全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時(shí)

有助于診斷應(yīng)警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當(dāng)遇到原因不明的急性高熱，伴

有惡寒或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細(xì)胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現(xiàn)，無特殊癥

狀體征，應(yīng)考慮到本病及時(shí)做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶（肺、皮膚等）具致病菌以

金黃色葡萄球菌為多見，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增

加也遇到罕見的致病菌。

（1）金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡疳切開未成熟膿腫），后出

現(xiàn)毒血癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現(xiàn)感染灶或以某一臟器

受損癥狀為主，診斷較難。及時(shí)做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認(rèn)為以凝固SW日性為

判斷葡萄球菌致病性的依據(jù)，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多為污染。近年報(bào)

告該菌可引起免疫缺陷者院內(nèi)感染（如傷口感染，插管感染及敗血癥1考慮本病的條件是:

必須血培養(yǎng)2次以上陽性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床癥狀在用

適當(dāng)抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)

（2）大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術(shù)后、

尿道手術(shù)后（包括導(dǎo)尿）特點(diǎn)為雙峰熱、高熱伴相對(duì)緩脈，早期出現(xiàn)休克（約I/4-1/2

患者）且持續(xù)時(shí)間較長大多數(shù)白細(xì)胞增高，少數(shù)可正?；驕p少（但中性粒細(xì)胞高X遷徙性

病灶少見

（3）厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產(chǎn)氣莢膜桿菌等。厭氧菌

常與需氧菌混合感染。特點(diǎn)是黃疽發(fā)生率較高（10%-40%）可能與其內(nèi)毒素直接損害肝

臟，和（或）產(chǎn)氣英膜桿菌a毒素的溶血作用有關(guān)；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以

產(chǎn)氣莢膜桿菌顯著）;分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、

腦、心內(nèi)膜骨關(guān)節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。

（4）真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數(shù)）曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原

有嚴(yán)重疾病后期長期用皮質(zhì)激素或廣譜抗生素的過程中。床表現(xiàn)較細(xì)菌性敗血癥輕。無發(fā)

熱或低熱常為原發(fā)病癥狀掩蓋進(jìn)展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培

養(yǎng)可獲相同真菌生長

（5）少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關(guān)鍵

是對(duì)摩拉菌的鑒定。不動(dòng)桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生

院內(nèi)感染。其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護(hù)人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為

革蘭陰性桿菌為唯一產(chǎn)生紫色素的桿菌?？赏ㄟ^皮膚破損、胃腸道呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。局部

可出現(xiàn)淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細(xì)菌學(xué)檢查確

二長期高熱

（-）感染性疾病

1結(jié)核病以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、浸潤型肺結(jié)核等原

因不明的長期發(fā)熱，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度增高，甚至減少者應(yīng)考慮到結(jié)核病。原發(fā)病

變大多在肺部，及時(shí)做X線檢查以助診斷

急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型結(jié)核）多見青少年兒童，尤其未接種過卡介苗者

發(fā)生機(jī)會(huì)更多。近年也見到老年患者及患過原發(fā)感染后的成人特點(diǎn)是起病急，高熱呈稽留

熱或弛張熱，持續(xù)數(shù)周數(shù)月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)

絹等。嬰幼兒及老年人癥狀常不典型。患者多表現(xiàn)衰弱有些病例有皮疹（結(jié)核疹），胸部檢

查常無陽性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內(nèi)）難診斷的原因是肺部X線檢查常

無異常，結(jié)核菌素試驗(yàn)也與陰性（約50%）,尤其老年及體質(zhì)差者多為陰性痰結(jié)核桿菌（聚

合酶鏈反應(yīng)，PCR）及血結(jié)核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜上栗粒結(jié)節(jié)或結(jié)

節(jié)性脈絡(luò)膜炎有利于早期診斷。

2傷寒副傷寒以夏秋季多見，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應(yīng)注意傷寒的可能近年傷寒

不斷發(fā)生變化，由輕癥化、非典型化轉(zhuǎn)變?yōu)椴∏橹責(zé)岢涕L、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別

診斷中須注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是聆診的依據(jù)。肥達(dá)反應(yīng)可供參考

3細(xì)菌性心內(nèi)膜炎凡敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突

然出現(xiàn)心臟器質(zhì)性雜音或原有雜音改變，或不斷出現(xiàn)瘀斑或栓塞現(xiàn)象，應(yīng)考慮到本病可能

大多數(shù)原有先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）或風(fēng)濕性心臟瓣膜病史，少數(shù)

偏前有拔牙扁桃體摘除、嚴(yán)重齒齦感染、泌尿道手術(shù)史出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚

及黏膜瘀點(diǎn)、心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長，超聲心動(dòng)

圖可發(fā)現(xiàn)贅生物所在的部位。

4肝腺腫①細(xì)菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉，以左葉較多見感染

來自門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見。特點(diǎn)是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者

診斷較易。遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時(shí)診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達(dá)

96%。②阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，

肝區(qū)疼痛肝腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿

液中找到阿米巴滋養(yǎng)體；免疫血清學(xué)檢查陽性，抗阿米巴治療有效可確診。

（-）感染性疾病

1原發(fā)性肝癌國內(nèi)原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點(diǎn)是起病隱襲,早期缺

乏特異癥狀一旦出現(xiàn)典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進(jìn)展，可早期診斷小肝癌

（＞5cm）主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進(jìn)行性肝腫大（質(zhì)硬表面不平）

黃疸、消化道出血等。一般診斷較易當(dāng)以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或弛

張熱，或不規(guī)則低熱少數(shù)可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。

及時(shí)檢測甲胎蛋白（AFP）,其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和

生殖腺胚胎癌如AFP陽性持續(xù)3周，或AFP＞200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP＞升

高而周ALT下降動(dòng)態(tài)曲線分離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）堿性磷酸

酶（AKP）增高也有輔助診斷價(jià)值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝

動(dòng)脈造影（或數(shù)字減影肝動(dòng)脈造影）可發(fā)現(xiàn)1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。

2惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20-40歲，以男性多見臨床

物無癥狀或有進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚癥癢等。凡遇到未明原因的淋巴

結(jié)腫大按炎癥或結(jié)核治療1個(gè)月無效者；不明原因的發(fā)熱,均應(yīng)考慮本病的可能確診主要

依靠病理。可以做淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等檢查并與傳染性單核細(xì)胞增

多癥、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)炎轉(zhuǎn)移癌、風(fēng)濕病及結(jié)締組織病等鑒別。

3惡性組織細(xì)胞病本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。

結(jié)核病、膽道感染等但經(jīng)過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。與其他急性感染性

疾病鑒別要點(diǎn)是：①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學(xué)與血清學(xué)檢查均為陰性；

②進(jìn)行^性貧血、全血細(xì)胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結(jié)腫大的程度顯著；④隨病程進(jìn)展

進(jìn)行性惡病質(zhì)；⑤抗生素治療無效。對(duì)有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結(jié)腫大，

而流行病學(xué)資料、癥狀體征不支持急性感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如

骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型的惡性組織細(xì)胞和大量血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象并排除

其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓涂片檢查是診斷本病的重要依據(jù)由于骨髓損害

可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時(shí)不能除外必要時(shí)多次多部位檢查。淺表淋巴結(jié)

因病變不明顯，故陰性也不能除外

本病須與反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結(jié)核、病毒性肝炎風(fēng)濕病、SLE。

傳染性單核細(xì)胞增多癥等具骨髓中可出現(xiàn)較多組織細(xì)胞，甚至血細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。應(yīng)注意：

①有原發(fā)病；②所見組織細(xì)胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細(xì)胞；③隨原發(fā)病治愈，組織細(xì)

胞反應(yīng)也隨之消失。

4急性白血病可有發(fā)熱，經(jīng)血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現(xiàn)為原因不

明的貧血與白細(xì)胞減少,易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷。故

臨床遇有發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細(xì)胞減少者，及時(shí)進(jìn)行骨髓涂片檢直。

5血管一結(jié)締組織病書

(1)SLE:長期發(fā)熱伴有兩個(gè)以上器官損害血象白細(xì)胞減少者應(yīng)考慮到本病。多見于

青年女性。臨床特點(diǎn)是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛，多形性皮疹(典型者為對(duì)稱性面頰鼻

梁部蝶形紅斑，60%-80%)多見伴日光過敏、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎等血沉增快,丙種球蛋

白升高，尿蛋白陽性血狼瘡細(xì)胞陽性，抗核抗體（ANA）陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗

ds-DNA）抗體陽性抗Sm（Smith抗原）抗體陽性。應(yīng)注意SLE在病程中可始終無典型

皮疹，僅以高熱表現(xiàn)的特點(diǎn)

（2）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：表現(xiàn)為長期發(fā)熱伴肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)（下肢多沿血管走

向分布，或成條索狀1腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據(jù)皮下結(jié)節(jié)與肌肉（三角

肌或胖腸肌）活檢

（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Still?。捎形?/p>

寒、發(fā)熱、一過性皮疹關(guān)節(jié)痛不明顯，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白

細(xì)胞增高血沉增快但類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細(xì)胞均陰性。

（4）混合性結(jié)締組織?。∕CTD）:多見于女性特點(diǎn)是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌

炎的臨床表現(xiàn)腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽性抗

核抗體陽性有助診斷。

三長期低熱

腋窩溫度達(dá)37.S-38。。持續(xù)4周以上為長期低熱，常見病因?yàn)椋?/p>

1結(jié)核病為低熱的常見病因，以肺結(jié)核多見，早期無癥狀體征及時(shí)進(jìn)行胸部X線檢查。

其次為肺外結(jié)核,如肝腎、腸、腸系膜淋巴結(jié)、盆腔、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等除局部癥狀外，常有

結(jié)核病的中毒癥狀，血沉增快結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有確切療效，有助于診斷

老年肺結(jié)核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性易診為慢性支代管炎或

哮喘.故遇老年人長期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無效，低熱乏力及納差者，

應(yīng)及時(shí)查痰結(jié)核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結(jié)核易合并肺外結(jié)核如結(jié)

核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結(jié)結(jié)核等

2慢性腎孟腎炎為女性患者常見低熱原因。可無明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，

以低熱為唯一表現(xiàn)。及時(shí)檢測尿Addi細(xì)胞計(jì)數(shù)清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)，如尿

白細(xì)胞＞5/HR細(xì)菌培養(yǎng)陽性，菌落計(jì)數(shù)＞105可以確定診斷。

3慢性病灶感染如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)

則低熱多見常伴有局部癥狀體征，當(dāng)病灶清除后癥狀消失。

4艾滋?。ˋIDS）是由人免疫缺陷病毒（HIV）侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個(gè)

器官的全身性疾病?？赏ㄟ^血液和體液傳播性傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其基本特征是HIV造

成人體細(xì)胞免疫受損使機(jī)體處于嚴(yán)重的、進(jìn)行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感

染?口惡性腫瘤表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過1個(gè)月，對(duì)一般抗生素治療無效消瘦,

原因不明全身淋巴結(jié)腫大,反復(fù)細(xì)菌真菌、原蟲等感染，結(jié)合流行病學(xué)資料及時(shí)進(jìn)行抗

HIVP24抖抗原檢測。

5巨細(xì)胞病毒感染可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎依據(jù)抗CMV

IgM檢測診斷。

6甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)早期低熱伴悸、脈搏快、多汗食欲亢進(jìn)、消瘦、手顫甲狀腺

腫大，局部雜音等。檢測T3T4