2025EHA/EMN循證指南：多發(fā)性骨髓瘤的診斷、治療及隨訪精準(zhǔn)診療與全程管理新標(biāo)準(zhǔn)目錄第一章第二章第三章指南概述診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程治療策略與方法目錄第四章第五章第六章隨訪監(jiān)測(cè)方案證據(jù)基礎(chǔ)與推薦解讀實(shí)踐應(yīng)用與展望指南概述1.0102疾病負(fù)擔(dān)更新基于多發(fā)性骨髓瘤全球年新增病例突破17萬(wàn)例的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，指南旨在解決該疾病5年生存率僅61.1%且復(fù)發(fā)率高的臨床痛點(diǎn)。治療格局變革針對(duì)2021-2025年間14種新療法（包括雙特異性抗體、CAR-T等）的集中上市，需建立整合新型免疫治療與傳統(tǒng)方案的決策框架。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)需求響應(yīng)國(guó)際骨髓瘤工作組對(duì)R2-ISS分期系統(tǒng)臨床應(yīng)用及質(zhì)譜檢測(cè)等新型生物標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)化要求。特殊人群管理針對(duì)40%伴有衰弱狀態(tài)的MM患者群體，制定差異化治療策略以平衡療效與安全性。國(guó)際協(xié)作必要性通過(guò)歐洲32家頂尖機(jī)構(gòu)合作，消除地區(qū)間診療差異，建立泛歐統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。030405背景與制定目的納入POLLUX、CASTOR等48項(xiàng)III期研究數(shù)據(jù)，特別關(guān)注MAIA試驗(yàn)中達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合方案的7年隨訪結(jié)果。關(guān)鍵臨床試驗(yàn)整合EMN登記的2.3萬(wàn)例患者隊(duì)列分析，重點(diǎn)評(píng)估老年患者和腎功能不全亞組的治療反應(yīng)。真實(shí)世界證據(jù)采納歐洲藥品管理局(EMA)對(duì)BCMA靶點(diǎn)藥物的技術(shù)評(píng)價(jià)，包括idecabtagenevicleucel的長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。技術(shù)評(píng)估報(bào)告對(duì)2019-2025年間發(fā)表的217篇高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行GRADE分級(jí)，涵蓋微小殘留病(MRD)監(jiān)測(cè)等前沿領(lǐng)域。系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述核心證據(jù)來(lái)源適用于新診斷MM、復(fù)發(fā)/難治性MM及冒煙型骨髓瘤(SMM)的全病程管理。疾病階段覆蓋臨床決策支持多學(xué)科應(yīng)用患者教育參考為血液科醫(yī)師提供從診斷檢查到挽救治療的完整決策樹，含22個(gè)臨床場(chǎng)景的處置建議。指導(dǎo)病理科、影像科醫(yī)師進(jìn)行骨髓活檢標(biāo)準(zhǔn)操作和PET-CT判讀規(guī)范。包含治療副作用管理、生活質(zhì)量評(píng)估等患者關(guān)懷內(nèi)容，支持醫(yī)患共同決策。適用范圍與目標(biāo)受眾診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程2.臨床表現(xiàn)評(píng)估CRAB癥狀篩查：重點(diǎn)評(píng)估高鈣血癥（血鈣>2.75mmol/L）、腎功能不全（肌酐清除率<40ml/min）、貧血（血紅蛋白<100g/L）及骨病變（溶骨性破壞或病理性骨折），這些是癥狀性骨髓瘤的核心診斷依據(jù)，需結(jié)合患者主訴如骨痛、乏力等進(jìn)行綜合判斷。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀監(jiān)測(cè)：約20%患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，需評(píng)估感覺(jué)異常、肌無(wú)力等癥狀，尤其對(duì)于接受蛋白酶體抑制劑治療的患者，需定期進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由于免疫缺陷狀態(tài)，患者易反復(fù)發(fā)生細(xì)菌性肺炎或帶狀皰疹病毒感染，需詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)熱史、體重下降等B癥狀，并檢測(cè)免疫球蛋白水平。M蛋白檢測(cè)核心地位：血清蛋白電泳聯(lián)合免疫固定電泳可檢出97%患者的單克隆蛋白，是分型診斷的基石。輕鏈比值預(yù)警價(jià)值：sFLC檢測(cè)中κ/λ比值異常比傳統(tǒng)方法更早提示克隆性增殖，靈敏度達(dá)0.01mg/L。骨髓評(píng)估多維化：漿細(xì)胞比例≥10%結(jié)合CD138免疫組化可避免漏診，F(xiàn)ISH檢測(cè)del(17p)等遺傳異常指導(dǎo)預(yù)后分層。影像技術(shù)革新：低劑量CT取代X線成為溶骨病變首選，PET-CT代謝參數(shù)可量化治療響應(yīng)，MRI脊柱評(píng)估敏感性達(dá)95%。腎功能關(guān)聯(lián)指標(biāo)：β2微球蛋白>5.5mg/L與肌酐清除率<40ml/min共同提示高腫瘤負(fù)荷及腎損傷風(fēng)險(xiǎn)，需緊急干預(yù)。檢查項(xiàng)目關(guān)鍵指標(biāo)/發(fā)現(xiàn)臨床意義血清蛋白電泳M蛋白檢測(cè)（IgG/IgA/IgM）敏感性>90%，明確單克隆免疫球蛋白類型，分型鑒別κ/λ輕鏈限制性表達(dá)血清游離輕鏈(sFLC)κ/λ比值異常（>100或<0.01）提示克隆性漿細(xì)胞增殖，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)及微小殘留病(MRD)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)血紅蛋白<100g/L，血小板<150×10^9/L評(píng)估貧血程度及血小板減少情況，反映骨髓造血功能抑制骨髓穿刺活檢漿細(xì)胞比例≥10%，CD38+/CD138+確診金標(biāo)準(zhǔn)，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)克隆性漿細(xì)胞，評(píng)估骨髓浸潤(rùn)程度影像學(xué)檢查溶骨性病變（CT/MRI/PET-CT）發(fā)現(xiàn)骨損害，評(píng)估腫瘤代謝活性及髓外病變，對(duì)分期和療效評(píng)價(jià)至關(guān)重要關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查全身低劑量CT或PET-CT：檢測(cè)溶骨性病變（≥5mm局灶性病灶）作為CRAB中B癥狀的客觀證據(jù)，PET-CT的SUVmax>4.2提示高代謝活動(dòng)，對(duì)區(qū)分活動(dòng)性骨髓瘤與冒煙型有重要意義。二代測(cè)序（NGS）技術(shù)：檢測(cè)TP53、KRAS、NRAS等驅(qū)動(dòng)基因突變，結(jié)合循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為精準(zhǔn)分型及靶向治療提供分子依據(jù)，推薦用于復(fù)發(fā)/難治患者。彌散加權(quán)全身MRI（DW-MRI）：對(duì)脊柱、骨盆等骨髓浸潤(rùn)敏感度達(dá)95%，可發(fā)現(xiàn)CT陰性的早期骨髓浸潤(rùn)，尤其適用于非分泌型骨髓瘤的病灶評(píng)估。影像學(xué)與分子診斷治療策略與方法3.功能保留策略：對(duì)于伴有嚴(yán)重衰弱狀態(tài)的患者（約40%比例），推薦采用調(diào)整劑量或分階段給藥模式，如每周一次硼替佐米聯(lián)合低劑量地塞米松（10mg），在MAIA研究中顯示可降低3-4級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生率50%以上。VRd方案（硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）：作為標(biāo)?；颊撸≧3-ISSⅠ-Ⅱ期）的標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案，采用每周硼替佐米1.3mg/m2皮下注射聯(lián)合來(lái)那度胺25mg/d（第1-21天）和地塞米松20mg/周，總緩解率達(dá)90%，完全緩解率40%。對(duì)于老年或虛弱患者可采用減量VRd-lite方案以平衡療效與耐受性。Dara-KRd方案（達(dá)雷妥尤單抗+卡非佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）：針對(duì)高?；颊撸≧3-ISSⅢ期或伴del(17p)/t(4;14)），通過(guò)卡非佐米增強(qiáng)髓外病灶穿透力，聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗提升抗體依賴性細(xì)胞毒性，完全緩解率可達(dá)65%（基于GRIFFIN試驗(yàn)數(shù)據(jù)）。一線治療方案對(duì)比雙特異性抗體療法：針對(duì)CD3/CD38或BCMA靶點(diǎn)的雙抗（如teclistamab）作為二線選擇，在CARTITUDE-4試驗(yàn)中顯示中位無(wú)進(jìn)展生存期達(dá)15.7個(gè)月，尤其適用于既往接受過(guò)蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑治療失敗者。CAR-T細(xì)胞治療：BCMA靶向CAR-T產(chǎn)品（idecabtagenevicleucel）用于≥3線治療，真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示總緩解率78%，需密切監(jiān)測(cè)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性（ICANS）等不良反應(yīng)。新型核輸出抑制劑：Selinexor聯(lián)合地塞米松（Xd方案）通過(guò)阻斷XPO1蛋白發(fā)揮抗腫瘤作用，STORM研究證實(shí)其對(duì)五線治療失敗患者仍能實(shí)現(xiàn)28%的客觀緩解率。序貫治療策略：根據(jù)克隆演變動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，如首次復(fù)發(fā)優(yōu)先使用含CD38單抗的聯(lián)合方案（Dara-Pd），二次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)向靶向BCMA的ADC藥物（belantamabmafodotin），并通過(guò)質(zhì)譜監(jiān)測(cè)M蛋白變化指導(dǎo)切換時(shí)機(jī)。復(fù)發(fā)難治性管理支持治療與合并癥處理每月靜脈注射唑來(lái)膦酸（4mg）或地諾單抗（120mg）預(yù)防骨骼相關(guān)事件，合并椎體骨折時(shí)需聯(lián)合放療（20Gy/5次）并評(píng)估椎體成形術(shù)指征。骨病管理對(duì)于接受CD38單抗或BCMA靶向治療患者，建議長(zhǎng)效抗生素（復(fù)方新諾明）預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎，靜脈免疫球蛋白（IVIG）維持IgG>5g/L以降低細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)。感染防控高鈣血癥患者需水化（3L/d）+袢利尿劑，輕鏈管型腎病時(shí)采用血漿置換聯(lián)合硼替佐米快速清除游離輕鏈，必要時(shí)啟動(dòng)血液透析過(guò)渡至自體造血干細(xì)胞移植。腎功能支持隨訪監(jiān)測(cè)方案4.初診后密集監(jiān)測(cè)前2年每3個(gè)月進(jìn)行1次全面評(píng)估（包括血清蛋白電泳、免疫固定電泳、游離輕鏈檢測(cè)及骨髓活檢），隨后3-5年可延長(zhǎng)至每6個(gè)月1次，5年后轉(zhuǎn)為年度隨訪。影像學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估建議每6-12個(gè)月通過(guò)低劑量全身CT或全身MRI評(píng)估骨病進(jìn)展，對(duì)于高?；颊呋蚪邮芨杉?xì)胞移植者需縮短至每3-6個(gè)月。特殊治療群體監(jiān)測(cè)接受CAR-T或雙特異性抗體治療的患者需在治療后第1個(gè)月每周檢測(cè)細(xì)胞因子釋放綜合征相關(guān)指標(biāo)（IL-6、CRP），隨后2年內(nèi)每月監(jiān)測(cè)微小殘留?。∕RD）。常規(guī)監(jiān)測(cè)頻率采用質(zhì)譜技術(shù)定量檢測(cè)血清M蛋白（靈敏度達(dá)0.001g/dL），結(jié)合尿本周蛋白定量，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)方法漏診的生化復(fù)發(fā)。單克隆蛋白定量κ/λ比值變化＞20%時(shí)提示疾病進(jìn)展，需聯(lián)合骨髓流式細(xì)胞術(shù)（靈敏度10^-5）確認(rèn)腫瘤克隆增殖。游離輕鏈比值動(dòng)態(tài)分析每12個(gè)月通過(guò)FISH檢測(cè)高危標(biāo)志（如1q21擴(kuò)增、del17p、t(4;14)），發(fā)現(xiàn)新發(fā)細(xì)胞遺傳學(xué)異常需立即啟動(dòng)治療調(diào)整。細(xì)胞遺傳學(xué)演變監(jiān)測(cè)定期檢測(cè)腎功能（eGFR、β2微球蛋白）、骨代謝指標(biāo)（CTX、PINP）及免疫球蛋白水平，預(yù)防腎衰竭和感染性并發(fā)癥。器官功能綜合評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)追蹤復(fù)發(fā)預(yù)警機(jī)制分子殘留病預(yù)警系統(tǒng)：二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)克隆性免疫球蛋白重排（靈敏度10^-6），MRD轉(zhuǎn)陽(yáng)早于臨床復(fù)發(fā)6-12個(gè)月，需啟動(dòng)干預(yù)性治療。人工智能風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：整合R2-ISS分期、基因突變譜和MRD狀態(tài)，通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)算法（如XGBoost）預(yù)測(cè)6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)概率＞80%的高?；颊摺；颊邎?bào)告結(jié)局（PRO）監(jiān)測(cè)：采用電子化量表實(shí)時(shí)追蹤骨痛強(qiáng)度（VAS評(píng)分）、疲勞指數(shù)（FACIT-F量表）及生活質(zhì)量（EORTCQLQ-MY20），癥狀惡化早于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。證據(jù)基礎(chǔ)與推薦解讀5.FIRST研究：該關(guān)鍵性III期試驗(yàn)證實(shí)來(lái)那度胺聯(lián)合地塞米松(Rd)連續(xù)治療較傳統(tǒng)MPT方案顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)達(dá)25.5個(gè)月，總生存期(OS)提升10個(gè)月，奠定了Rd方案作為不適合移植患者標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。MAIA研究：評(píng)估達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合Rd方案(D-Rd)在新診斷不適合移植患者中的療效，顯示中位PFS達(dá)56.2個(gè)月，5年OS率66%，推動(dòng)CD38單抗進(jìn)入一線治療選擇。CANDOR研究：卡非佐米聯(lián)合達(dá)雷妥尤單抗及地塞米松(KdD)在復(fù)發(fā)/難治性患者中展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，中位PFS達(dá)28.6個(gè)月，促使蛋白酶體抑制劑與單抗組合成為高危復(fù)發(fā)患者優(yōu)選方案。010203核心臨床試驗(yàn)回顧1A級(jí)推薦達(dá)雷妥尤單抗聯(lián)合VRd方案(D-VRd)作為適合移植新診斷患者的一線治療，基于GRIFFIN研究顯示微小殘留病(MRD)陰性率提升至64%，4年P(guān)FS率77%。1B級(jí)推薦CAR-T療法ide-cel用于四線以上治療，基于KarMMa研究顯示客觀緩解率(ORR)73%，但需平衡細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)風(fēng)險(xiǎn)。3C級(jí)推薦自體造血干細(xì)胞移植后維持治療中采用雙藥聯(lián)合(如來(lái)那度胺+伊沙佐米)，目前證據(jù)僅限于Ⅱ期研究數(shù)據(jù)，需個(gè)體化評(píng)估獲益風(fēng)險(xiǎn)。2B級(jí)推薦塞利尼索聯(lián)合泊馬度胺及地塞米松(XPd)用于三重難治患者，基于BOSTON研究證實(shí)中位PFS11.1個(gè)月，但需注意血液學(xué)毒性管理。推薦等級(jí)與強(qiáng)度爭(zhēng)議點(diǎn)與共識(shí)指南首次將1q21擴(kuò)增納入高危細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但針對(duì)其單獨(dú)影響是否足以定義高危仍存在爭(zhēng)議，部分專家建議需結(jié)合其他異常如del(17p)。高?；颊叨x盡管達(dá)成MRD陰性可作為預(yù)后指標(biāo)共識(shí)，但對(duì)于是否應(yīng)據(jù)此改變治療策略尚未統(tǒng)一，需更多前瞻性研究驗(yàn)證動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值。MRD指導(dǎo)治療針對(duì)frailty評(píng)分≥2的患者，專家組一致認(rèn)可需減量方案但具體藥物選擇(如優(yōu)先CD38單抗還是PI)仍存在實(shí)踐差異，建議結(jié)合共病情況個(gè)體化決策。老年衰弱患者管理實(shí)踐應(yīng)用與展望6.要點(diǎn)三R2-ISS分期系統(tǒng)應(yīng)用：指南推薦采用修訂版國(guó)際分期系統(tǒng)(R2-ISS)作為標(biāo)準(zhǔn)分層工具，整合血清β2微球蛋白、白蛋白、LDH及高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常(如del(17p))等參數(shù)，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層和治療強(qiáng)度調(diào)整。要點(diǎn)一要點(diǎn)二四聯(lián)療法標(biāo)準(zhǔn)化流程：明確Daratumumab-VRd方案作為適合移植患者的一線治療標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)規(guī)范誘導(dǎo)(4-6周期)、干細(xì)胞采集、大劑量美法侖預(yù)處理、自體移植及維持治療(至少2年)的全流程管理節(jié)點(diǎn)。MRD驅(qū)動(dòng)治療決策：建立基于二代流式細(xì)胞術(shù)(NGF)或二代測(cè)序(NGS)的微小殘留病灶(MRD)評(píng)估體系，將連續(xù)兩次MRD陰性(靈敏度10^-6)作為治療降級(jí)或終止的重要決策依據(jù)，避免過(guò)度治療。要點(diǎn)三臨床路徑整合01聚焦BCMA/CD3雙抗與現(xiàn)有療法序貫/聯(lián)合方案，探索最佳給藥周期、CRS預(yù)防措施及長(zhǎng)期免疫重建影響，目前已有7項(xiàng)III期試驗(yàn)正在評(píng)估其作為一線鞏固治療的潛力。雙特異性抗體優(yōu)化策略02針對(duì)BCMACAR-T治療后復(fù)發(fā)患者，重點(diǎn)研究抗原逃逸(如BCMA基因沉默)、T細(xì)胞耗竭及免疫抑制微環(huán)境等機(jī)制，開發(fā)雙靶點(diǎn)CAR或聯(lián)合表觀遺傳調(diào)節(jié)劑等突破性方案。CAR-T細(xì)胞治療耐藥機(jī)制03基于全基因組測(cè)序數(shù)據(jù)，探索1q21擴(kuò)增合并TP53雙等位基因缺失等新型分子標(biāo)志物的預(yù)后價(jià)值，擬建立"超高危"亞組標(biāo)準(zhǔn)并開發(fā)專屬治療路徑。超高?；颊叨x更新04開發(fā)整合老年評(píng)估(GA)工具與治療毒性預(yù)測(cè)模型，優(yōu)化基于體能狀態(tài)的劑量調(diào)整算法，重點(diǎn)關(guān)注苯達(dá)莫司汀聯(lián)合方案在虛弱患者中的安全性數(shù)據(jù)