中國圍透析期慢性腎臟病管理臨床實(shí)踐指南（2025年版）圍透析期腎病管理的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章指南概述診斷與評(píng)估綜合管理策略目錄第四章第五章第六章藥物治療規(guī)范非藥物治療干預(yù)隨訪與質(zhì)量控制指南概述1.慢性腎臟病背景知識(shí)慢性腎臟?。–KD）是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和殘疾的主要疾病之一，其患病率逐年上升，尤其在中老年人群中更為顯著，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大壓力。全球疾病負(fù)擔(dān)沉重CKD早期癥狀不明顯，患者往往在腎功能嚴(yán)重受損時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情迅速惡化至終末期腎?。‥SRD）。疾病進(jìn)展隱匿CKD患者常伴隨高血壓、貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常等多種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅加重病情，還顯著增加治療難度和醫(yī)療成本。并發(fā)癥復(fù)雜多樣透析前期特征患者腎小球?yàn)V過率（GFR）持續(xù)下降，但尚未開始透析治療，此時(shí)需密切監(jiān)測(cè)腎功能變化，及時(shí)干預(yù)以延緩疾病進(jìn)展。初始透析期特征患者開始接受透析治療，內(nèi)環(huán)境發(fā)生劇烈變化，易出現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥，如低血壓、失衡綜合征等，需調(diào)整治療方案以確保透析充分性。高治療費(fèi)用圍透析期患者因頻繁住院、復(fù)雜用藥及透析治療，醫(yī)療費(fèi)用顯著增加，對(duì)家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成沉重負(fù)擔(dān)。圍透析期定義與特征指南基于大量臨床試驗(yàn)和隊(duì)列研究數(shù)據(jù)，系統(tǒng)評(píng)估了圍透析期患者的管理策略，確保推薦意見的科學(xué)性和可靠性。結(jié)合國際權(quán)威指南（如KDIGO）的最新研究成果，針對(duì)中國人群特點(diǎn)進(jìn)行本土化調(diào)整，以提高臨床適用性。由腎臟病學(xué)、心血管病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組，通過德爾菲法達(dá)成共識(shí)，確保指南內(nèi)容的全面性和專業(yè)性。專家團(tuán)隊(duì)對(duì)圍透析期患者的評(píng)估指標(biāo)、治療時(shí)機(jī)選擇等關(guān)鍵問題進(jìn)行了深入討論，形成統(tǒng)一推薦意見。整合國內(nèi)多家三甲醫(yī)院的臨床病例數(shù)據(jù)，總結(jié)圍透析期患者管理的成功經(jīng)驗(yàn)和常見問題，為指南提供實(shí)踐支持。針對(duì)初始透析期患者內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定的特點(diǎn)，提出個(gè)體化透析方案和并發(fā)癥預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多學(xué)科專家共識(shí)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指南制定依據(jù)診斷與評(píng)估2.臨床表現(xiàn)識(shí)別癥狀多樣性顯著：圍透析期患者常表現(xiàn)為水腫、乏力、食欲減退等非特異性癥狀，部分患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）或尿毒癥相關(guān)神經(jīng)病變（如不寧腿綜合征），這些癥狀的早期識(shí)別對(duì)及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。合并癥復(fù)雜：心血管疾病（如心力衰竭）、貧血及礦物質(zhì)骨代謝異常等合并癥高發(fā)，需通過詳細(xì)問診和體格檢查綜合評(píng)估，避免漏診或誤診。病程進(jìn)展迅速：相較于非圍透析期患者，此階段患者腎小球?yàn)V過率（GFR）下降速度更快，臨床癥狀可能短期內(nèi)惡化，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化。核心診斷指標(biāo)：血肌酐和eGFR是慢性腎臟病診斷分期的核心依據(jù)，eGFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月可確診。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值：尿素氮需結(jié)合肌酐比值（>20:1）判斷腎前性因素，單次檢測(cè)易受蛋白攝入干擾。危險(xiǎn)閾值預(yù)警：血鉀>5.5mmol/L需緊急處理，鈣磷乘積>4.4mmol2/L2提示血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。分期管理邏輯：eGFR從G1到G5分期決定治療策略，尿毒癥期（G5）需準(zhǔn)備透析或移植。綜合評(píng)估原則：需結(jié)合尿液分析（蛋白尿/管型）和影像學(xué)（腎臟萎縮）全面評(píng)估腎損傷程度。檢測(cè)指標(biāo)正常范圍異常值提示臨床意義血肌酐男53-106μmol/L女44-97μmol/L男>133μmol/L女>106μmol/L反映腎小球?yàn)V過功能，持續(xù)升高提示腎功能異常尿素氮2.9-7.5mmol/L>20mmol/L蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，易受飲食影響，結(jié)合肌酐計(jì)算比值判斷腎前性因素腎小球?yàn)V過率(eGFR)≥60ml/min/1.73m2<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月腎功能分期金標(biāo)準(zhǔn)，<15ml/min/1.73m2為尿毒癥期血鉀3.5-5.5mmol/L>5.5mmol/L尿毒癥患者排鉀能力下降，高鉀血癥可引發(fā)心律失常鈣磷乘積<4.4mmol2/L2>4.4mmol2/L2腎功能衰竭導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，需監(jiān)測(cè)防止血管鈣化實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)CKD分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)KDIGO指南，根據(jù)eGFR（ml/min/1.73m2）和蛋白尿分級(jí)（A1-A3）進(jìn)行分期：G4期（eGFR15-29）和G5期（eGFR<15）患者需優(yōu)先評(píng)估透析時(shí)機(jī)。蛋白尿A3級(jí)（UPCR>300mg/g）提示預(yù)后不良，需強(qiáng)化干預(yù)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用KFRT模型：整合年齡、性別、eGFR、蛋白尿等參數(shù)預(yù)測(cè)終末期腎?。‥SKD）風(fēng)險(xiǎn)，適用于透析前患者。高風(fēng)險(xiǎn)患者（5年內(nèi)ESKD概率>50%）建議提前規(guī)劃腎臟替代治療（RRT）。COMBI評(píng)分：評(píng)估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，涵蓋貧血、鈣磷代謝紊亂等圍透析期特有因素。評(píng)分≥7分者需啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合管理，優(yōu)化心血管保護(hù)策略。分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具綜合管理策略3.01通過嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)值＜130/80mmHg）、血糖（HbA1c＜7%）及蛋白尿（尿蛋白排泄率＜0.5g/24h），減緩腎小球?yàn)V過率（GFR）下降速度。延緩腎功能惡化02針對(duì)高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，減少心血管事件發(fā)生率（如心衰、心肌梗死）。降低心血管風(fēng)險(xiǎn)03定期評(píng)估血清白蛋白（≥3.8g/dL）、前白蛋白及肌肉量，制定個(gè)性化蛋白質(zhì)攝入方案（0.6-0.8g/kg/d），避免營養(yǎng)不良或過度限制。優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)04篩查抑郁、焦慮等心理問題，提供心理咨詢和社會(huì)資源支持，提升患者生活質(zhì)量。心理與社會(huì)功能維護(hù)治療目標(biāo)設(shè)定藥物治療框架優(yōu)先選用ACEI/ARB類藥物（如纈沙坦、貝那普利），兼顧降壓與減少蛋白尿作用，需監(jiān)測(cè)血鉀及GFR變化。降壓藥物選擇根據(jù)血紅蛋白水平（目標(biāo)100-120g/L）聯(lián)合使用ESA（如促紅素）和鐵劑（靜脈補(bǔ)鐵優(yōu)于口服），避免輸血依賴。貧血管理針對(duì)高磷血癥使用磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆），配合活性維生素D（如骨化三醇）控制iPTH在150-300pg/mL范圍。礦物質(zhì)骨代謝調(diào)節(jié)詳細(xì)講解血液透析/腹膜透析的原理、操作流程及居家護(hù)理要點(diǎn)（如導(dǎo)管維護(hù)、透析液配置），降低技術(shù)恐懼感。透析前準(zhǔn)備培訓(xùn)指導(dǎo)低磷（＜800mg/d）、低鉀（＜2g/d）飲食方案，制定每日液體攝入量（尿量+500mL），避免容量負(fù)荷過重。飲食與液體管理教會(huì)患者識(shí)別高鉀血癥（肌無力、心律失常）、容量超負(fù)荷（呼吸困難、水腫）的早期癥狀，及時(shí)就醫(yī)。并發(fā)癥預(yù)警教育建立定期復(fù)查機(jī)制（每月評(píng)估電解質(zhì)、每季度檢測(cè)iPTH），利用數(shù)字化平臺(tái)（如APP提醒）提高依從性。長期隨訪計(jì)劃患者教育與支持藥物治療規(guī)范4.降壓藥物應(yīng)用ACEI/ARB的核心地位：作為慢性腎臟病（CKD）合并高血壓的一線用藥，ACEI/ARB通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，顯著減少蛋白尿、延緩腎功能惡化，并降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。尤其適用于伴糖尿病或蛋白尿的圍透析期患者，需注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐變化。鈣通道阻滯劑（CCB）的靈活應(yīng)用：長效CCB（如氨氯地平）因其穩(wěn)定的降壓效果和較少代謝干擾，成為老年CKD或合并動(dòng)脈硬化患者的優(yōu)選。需警惕下肢水腫副作用，必要時(shí)聯(lián)用利尿劑。聯(lián)合用藥策略：對(duì)于難治性高血壓，可聯(lián)合α/β受體阻滯劑或利尿劑，但需個(gè)體化調(diào)整劑量，避免低血壓或電解質(zhì)紊亂。EPO補(bǔ)充治療根據(jù)血紅蛋白水平（目標(biāo)100-120g/L）皮下注射重組人促紅素，初始劑量為50-100IU/kg，每周2-3次，后續(xù)根據(jù)反應(yīng)調(diào)整。需監(jiān)測(cè)鐵儲(chǔ)備（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%，血清鐵蛋白≥100ng/mL）以避免EPO抵抗。鐵劑補(bǔ)充靜脈鐵劑（如蔗糖鐵）優(yōu)先用于透析患者，可快速糾正鐵缺乏；口服鐵劑適用于非透析患者，但需注意胃腸道副作用。新型藥物探索低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）可作為EPO的替代選擇，尤其適用于炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的EPO低反應(yīng)性患者。貧血管理方案限磷飲食與磷結(jié)合劑：每日磷攝入量控制在800-1000mg，結(jié)合含鈣/非含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆）使用，維持血磷在1.13-1.78mmol/L。透析優(yōu)化：通過延長透析時(shí)間或增加頻率提升磷清除率，尤其對(duì)于高磷血癥頑固患者。活性維生素D（骨化三醇）：適用于低鈣血癥或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）患者，需小劑量起始（0.25μg/d），避免高鈣血癥。擬鈣劑（西那卡塞）：用于中重度SHPT（iPTH>300pg/mL），可降低甲狀旁腺激素水平，但需警惕低鈣血癥和胃腸道反應(yīng)。藥物難治性SHPT（iPTH持續(xù)>800pg/mL）伴嚴(yán)重血管鈣化或高鈣高磷血癥時(shí)，需手術(shù)干預(yù)。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)血鈣、磷及iPTH水平，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D以避免低鈣抽搐。血磷控制活性維生素D與擬鈣劑甲狀旁腺切除術(shù)指征骨礦物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)非藥物治療干預(yù)5.蛋白質(zhì)攝入控制建議圍透析期患者采用低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，但需結(jié)合血清白蛋白水平調(diào)整，避免營養(yǎng)不良。優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、魚類。限磷限鉀管理嚴(yán)格限制高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果、加工食品）和高鉀食物（如香蕉、土豆、橙汁），定期監(jiān)測(cè)血磷、血鉀水平，必要時(shí)使用磷結(jié)合劑。水分與鈉鹽限制每日液體攝入量控制在尿量+500ml以內(nèi)，鈉鹽攝入＜5g/d，避免水腫和高血壓加重；建議使用限鹽勺并避免腌制食品。熱量與維生素補(bǔ)充保證每日30-35kcal/kg熱量攝入，補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，預(yù)防代謝性骨病和營養(yǎng)不良。01020304營養(yǎng)與飲食指導(dǎo)生活方式調(diào)整建議推薦每周3-5次低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極拳），每次30分鐘，以改善心肺功能，但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致脫水或高鉀血癥。適度運(yùn)動(dòng)干預(yù)明確要求患者戒煙，酒精攝入限制為男性＜20g/d、女性＜10g/d，以減少心血管并發(fā)癥和延緩腎功能惡化。戒煙限酒提供心理咨詢或認(rèn)知行為療法，改善焦慮抑郁；建議規(guī)律作息，必要時(shí)治療睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停）。心理支持與睡眠管理血管通路評(píng)估與建立提前3-6個(gè)月評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）手術(shù)條件，優(yōu)先選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)上肢，定期超聲監(jiān)測(cè)通路成熟度。詳細(xì)講解血液透析（HD）與腹膜透析（PD）的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者居住條件、自理能力及并發(fā)癥選擇個(gè)體化方案。指導(dǎo)患者掌握導(dǎo)管護(hù)理、手衛(wèi)生及感染早期癥狀識(shí)別（如發(fā)熱、紅腫），降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。為患者制定高鉀血癥、急性心衰等突發(fā)事件的應(yīng)急處理流程，包括家庭監(jiān)測(cè)設(shè)備使用和緊急就醫(yī)指征。透析模式宣教感染防控培訓(xùn)緊急預(yù)案制定透析前準(zhǔn)備措施隨訪與質(zhì)量控制6.要點(diǎn)三個(gè)體化隨訪頻率根據(jù)CKD分期動(dòng)態(tài)調(diào)整隨訪間隔，1-2期患者每4-6個(gè)月隨訪1次，3期縮短至3個(gè)月，4期需2個(gè)月1次，5期或圍透析期患者需每月1次，確保病情變化的及時(shí)捕捉。要點(diǎn)一要點(diǎn)二核心隨訪內(nèi)容涵蓋腎功能指標(biāo)（如eGFR、尿蛋白定量）、電解質(zhì)平衡（血鉀、血磷）、貧血管理（血紅蛋白、鐵代謝）及心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（血壓、BNP），同時(shí)需評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作隨訪聯(lián)合營養(yǎng)師、心理醫(yī)師參與隨訪，針對(duì)透析前患者增加血管通路或腹膜透析置管評(píng)估，透析后患者需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)透析充分性（Kt/V）和液體平衡。要點(diǎn)三隨訪周期與內(nèi)容腎功能進(jìn)展指標(biāo)追蹤eGFR年下降速率（目標(biāo)<4mL/min/1.73m2/年）、尿蛋白變化（24小時(shí)尿蛋白定量或ACR），結(jié)合腎臟超聲觀察結(jié)構(gòu)變化。癥狀控制指標(biāo)評(píng)估水腫、瘙癢、乏力等癥狀改善程度，采用KDQOL-36量表量化生活質(zhì)量提升。生存率與再住院率統(tǒng)計(jì)1年/3年生存率、心血管事件發(fā)生率及非計(jì)劃再住院次數(shù)，反映整體管理效果。療效評(píng)估指標(biāo)VS定期監(jiān)測(cè)NT-proBNP、心電圖及心臟超聲，對(duì)左心室肥厚或心